三、阳气为先 一身之主

颜氏认为,万物生长靠太阳,人体的生命活动靠阳气。阳气者,包括肾气、元气、宗气、卫气,乃维持人体生命活动的主要物质基础。它对于人体的生长、发育和生殖,各腑脏、经络、组织、器官的生理功能,以及饮食物的消化吸收,糟粕的排泄,血液的生成和运行,津液的生成、输布和排泄,均起着推动作用。阳气又为机体阳热之源,人体的正常体温全靠其温煦。而卫气则为水谷之悍气,其气剽疾滑利,可入里出表,升上达下。入里即可内温脏腑,出表可外煦肌肤,升上则以养神,达下则以柔筋。故阳气布散于肌表,能抗御外邪。据此,颜老视阳气为一身之主宰,强调得之则生,失之则亡,有一分阳气,便有一分生机。如将胸中大气称为上焦阳气,若胃中之阳不布,水饮阴邪凝聚,损其胸阳,使水饮久结胸中不散,伤其上焦之气,则致心下坚大如盘,遮蔽大气。皆时当用附子之属以振胸中阳气,“大气一转,其气乃散”,表明阳气充沛布达周身,可致客于体内之邪气即可离去,这就是“离照当空,阴霾自化”之意。附子禀雄壮之质,有退阴回阳之力,起死回生之功,专振阳气,祛逐阴寒,是回阳救逆第一要药。如治卒仆重证,颜老着重于阳气之亏虚,强调阳虚不甚挟痰火诸邪,为阳中之闭证,宜开关通窍。若真阳离绝,乃阴中之脱证,惟宜急救回阳,速以人参附子回复其真元之气。因阳气暴脱,非人参大力不能救危于俄顷;阴脱于里,阳亡于外,独参犹恐不及,必合气雄性烈之附子,方克有济。如其阳未尽越,冷未甚,当用炮制之附子;若其阳气暴绝,冷汗淋漓,则又非生用不可。

对肺心病、冠心病、病态窦房结综合征及心力衰竭、呼吸衰竭等危急病证,颜老亦常以附子为主的方剂治疗。如取麻黄附子细辛汤治疗慢性肺源性心脏病,此方原治少阴感寒证,以麻黄发汗解寒,附子温里补阳,细辛散寒温经,三药合用,补散兼施,虽微发汗,但无损阳气。慢性肺源性心脏病多属本虚标实之证,由于咳喘日久,肺病及肾,正气不固,屡遭寒袭,形成肺蕴寒饮、肾虚不纳的病理状态,治疗亟当宣肺散寒、补肾温阳,麻黄附子细辛汤颇为合拍。方中麻黄虽治咳喘,但作用在肺,其效甚暂,必与附子相配,肺肾同治,内外衔调,才可使风寒散而阳有归,精得藏而阴不扰。细辛归肺、肾两经,功能温肺定喘,用量为4.5~9g 方能起效,其虽辛散有余,但合以附子,则又泻肺纳肾,攻补兼顾。若与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤同用,更有相得益彰之功。

例1:陆×,男,70岁。慢性肺源性心脏病有年。近来发作,咳喘气促,不能平卧,咯痰白沫,盈盆盈碗,睑浮唇紫,胸闷心悸,手足不温,经小青龙汤合三子养亲汤出入,症状时有进退,舌淡而紫,苔薄白,脉沉细无力,为太阳少阴合病,亟当肺肾同治,剿抚兼施,麻黄附子细辛汤合小青龙汤出入。药用:炙麻黄6g 熟附子9g 细辛4.5g 半夏9g 白芍9g 苏子9g 桂枝6g 五味子6g 葶苈子9g(包煎),干姜4.5g 炙甘草3g。3剂后白痰顿减,咳喘随平,续进半月,诸症悉除。

颜老常用附子汤治疗冠心病,该方原为治疗少阴寒化之剂,用于阳虚寒湿内停,身体骨节疼痛。方内附子温阳散寒,人参、白术甘温益气,茯苓渗湿,芍药和营,诸药相配,共奏温经散寒,助阳化湿之功。冠心病心绞痛或心肌梗塞引起的胸痛,大多胸痛彻背,并伴有神萎乏力,汗时自出,舌淡质紫,脉沉弱等症。其实质多属阳虚阴凝,阳虚为本,阴凝为标,立法用药,当拟温阳为主,解凝为辅,故每以附子汤加减投之。胸闷心悸甚者,一般加丹参、葛根,胸痛剧烈者,加参三七、血竭;唇青舌紫者,加莪术、水蛭等。

例2:吴×,女,65岁。冠心病史10余年。近日发作频繁,胸闷心痛,痛势彻背,心悸气促,神疲畏寒,动则汗出,大便溏而不畅,舌紫苔薄,脉沉细。迭进活血祛痰之剂,病情反复不已。阳虚阴凝,血瘀心脉,当拟附子汤加味。药用:熟附子12g 党参9g 白术9g 茯苓9g 葛根9g 丹参15g 赤芍15g 甘草3g 参三七粉1.5g(分吞),血竭粉1.5g(分吞)。服药1周,胸闷除,疼痛止,续服3月停药,症情稳定。

颜氏亦用通脉四逆汤治疗病态窦房结综合征。该方原治少阴虚寒重证,方中干姜剂量是四逆汤的一倍,附子也选大者,温阳散寒力宏,配甘草甘缓,益气药简力专,诚为回阳通脉之良方,更对脉微欲绝或脉不出者有佳效。病态窦房结综合征患者所出现的脉象有沉、迟、涩、结、代等,当属通脉四逆汤证。其病机是阳气衰惫,寒凝血脉,故立法务必峻补阳气,逐寒通脉。投用通脉四逆汤大辛大热之剂,意在离当空阴霾自去,则脉复出。若神疲短气者,加党参、黄芪以补气;舌红口干者,加麦冬、五味子以养阴;胸闷不舒者,加郁金、菖蒲以开郁。

例3:傅×,女,52岁。胸闷心悸多年,经常发生昏厥,经心功能检查,确诊为病态窦房结综合征。患者面色萎黄,胸闷作痛,神疲乏力,四肢不温,口干少寐,心率40次/分,舌胖,苔薄白而干,脉沉迟时见结代。心阳不振,心阴亦衰,阳虚阴凝,心脉失畅,治拟助阳扶阴,祛寒通脉。药用:淡附子9g 桂枝9g 麦冬9g 黄芪15g 党参15g 生地15g 干姜6g 五味子6g 菖蒲6g 青葱2支,炙甘草3g。服药半月,胸闷作痛明显减轻,脉沉迟见起,结代脉消失,心率54~64次/分,昏厥未曾再作。

颜老注重阳气,善用附子,可谓已达炉火纯青的境界。无论严冬还是酷暑,只要辨证确切,对附子的使用始终义无反复。尤其在南方高温酷暑期间,不受传统理论的束缚,坚持振奋阳气,终取良效。1998年7月至8月,是上海地区少见的高温季节,日温甚至高达38℃以上,但颜老对阳气虚衰,心阳失宣者,续用附子而奏效。

例4:杨×,男,73岁,98年7月9日初诊。慢性肺心心衰多年,近症情加剧,心悸怔忡,下肢浮肿,胸闷气促,动则更甚,形寒神萎,舌紫苔薄,脉沉细。心阳失宣,痰瘀交困,当取参附五苓出入。药用;附子9g 党参12g 猪苓9g 茯苓9g 桂枝9g 泽泻9g 白术9g 益母草9g 葶苈子15g(包煎),降香3g 丹参15g 苏木9g 生蒲黄15g(包煎)。服药28剂后,心衰控制,下肢浮肿大减,偶胸痞,续进14剂,以之巩固。后即赴国外探亲。

在长期的临证实践中,颜老对振阳要药附子的应用积累了丰富的经验。认为附子虽辛热有大毒,但其性走而不守,能通十二经纯阳。因此每治疑难病证,往往在辨证基础上辄加附子而获效。如配茵陈,暖脾化湿退阴黄。附子性大热,不仅祛寒,尚能燥湿。颜老常与退黄要药茵陈相使而用,温阳化湿,专治阴黄。颜老认为,黄疸之为病,当以湿邪为要,所谓“黄家所得,从湿得之”。湿性粘滞,缠绵难祛,最易遏气损阳。故黄疸日久不退,必然损伤阳气,加重水湿停滞,遂成阴黄变证。症见肤色如烟熏,舌润,脉沉。治之当在茵陈剂中加入少量附子,振奋脾阳,取阴霾自散之功。

例5:李×,女,41岁。胆结石史多年,近来发作频繁。右胁阵痛,脘腹胀满,呕吐不食,肤色灰黄不华,巩膜黄染,小便短赤,大便秘结,舌红,苔灰黄腻,脉沉细。湿困肌肤,脾阳受损,治拟温阳化浊。药用:淡附子6g 茵陈30g 山栀9g 大黄9g(后入),柴胡9g 青皮6g 广木香6g 姜半夏10g 焦山楂六曲10g(各),金钱草30g 车前草30g。服药7剂后,黄疸渐退,呕吐亦平,胁痛腹胀见减。原方续进10剂,黄疸全消,它症次第消失。

配石苇,温肾通淋疗结石。附子气雄,擅补肾阳,温膀胱之气,与石苇等清利通淋之剂同用,则有温阳行气,通淋排石之功。石淋一证,肾虚气化失司为本,湿热蕴结下焦为标。肾主水,司二便,肾阳旺盛,气化有权,生化有序,湿热无以蕴结,结石无法形成。若肾阳衰弱,气化乏力,分清泌浊失司,湿浊无法下注而沉积为石。治疗若拘泥清热通淋,不但结石难以攻下,久服攻利,反有耗气损阳之弊。施以温肾通阳之附子,以补代通,阳气充盈,气化则能出焉。

例6:胡×,男,46岁。右肾盂结石。腰酸,尿频尿急,面浮色苍,畏寒低热,少腹拘急,舌淡苔白,脉细无力。肾虚湿热凝结,治拟温肾通淋。药用:熟附子9g 石苇15g 鹿角9g(先煎),仙灵脾30g 黄柏9g 知母9g 巴戟天9g 牛膝9g 金钱草30g 石见穿30g 甘草梢3g。服药3剂后,腰痛加剧,随之结石从小便中排出,诸症亦渐消失。

配大黄,温阳泄浊治关格。附子与大黄相配,乃取《金匮要略》大黄附子汤之意,原治寒积实证,现则用于慢性肾炎尿毒症。颜老认为,尿毒症常表现为脾肾阳亏,寒湿内生、浊邪弥漫三焦。小便不通者曰关,呕吐不止者曰格。大黄为降浊要药,有祛浊通腑之力,惟其性寒凉,久服必伐肾阳。附子辛热,能温散寒浊而开闭结,又可制大黄寒性而存其走泄之功。二药相配,能温散寒浊,苦辛通降,通关除格。

例7:邵×,男,56岁。慢性肾炎史20余年,年来肾功能逐渐减退。刻下颜面及下肢浮肿,小便短少,口中秽气,泛恶呕吐,胸腹痞满,血压24/16kpa。肾功能检查,尿素氮91mg/al,肌酐4.4mg/al。舌红苔垢,脉细。水浊交困,气化失司,治拟温阳化浊。药用:熟附子9g 生大黄9g(后入),麦冬10g 葶苈子30g(包),生蒲黄15g(包煎),水蛭3g 珍珠母30g(先煎),生石决明30g(先煎),茯苓皮30g 生地30g 将军干2.4g 泽泻15g 生紫菀15g 冬葵子10g 羚羊角粉3g(分吞)。服药3天后,消肿大减,呕吐止,精神见爽,血压降至17/11kPa。5天后复查肾功能,尿素氮4.6mg/al,肌酐2.7mg/al,改益气利水方善后。

配半夏,温阳散结治厥逆。附子药性刚燥,走而不守,能上助心阳以通脉,中温脾阳以健运,下补肾阳以益火。半夏辛温燥,祛痰降逆,能开气分之湿结。二药合用,同气相求,可治寒痰致厥等疑难杂证。

例8:孙××,女7岁。因肺炎入院治疗,误用发汗之剂,突然神志不清,喉间痰声漉漉,面色恍白,肢冷遗尿,苔薄白,脉沉细。乃阳气衰下之寒厥,当寒者温之。药用:附子9g 半夏6g 菖蒲4.5g 桂枝4.5g。1剂后肢冷随和,脉也略起;再剂神志渐清,痰声亦平。