沈教授认为:“若要有效地撤减激素同时控制病证复发,取决于中药对该病种的疗效。”中药对某病证敏感程度,在撤减激素时往往能取得首先控制病情的优势,能有效地戒除激素。而对中药不敏感,或疗效甚微的如红斑狼疮、硬皮病(c)p皮肌炎等病证用中药撤减激素就较难奏效,因此中药对疾病的疗效是戒除激素的先决条件。
1.病证结合用方。以温补肾阳药右归丸或温阳片,如有明显阴虚症状则用阴阳并补法,用药介于左归丸和右归丸之间,不用附子、肉桂,以巴戟肉、仙灵脾、补骨脂等温补肾阳,并以生地、山茱萸肉、淮山药等滋补肾阴,阴、阳药的比例酌情按排;如对激素依赖型顽固性支气管哮喘患者常配三拗汤、或定喘汤;对激素依赖性肾病综合征患者常配玉屏风散,激素依赖性亚急性甲状腺炎配清热解毒、软坚化痰药。如疾病发作期间暂停补肾法,若疾病发作较轻,仍可采用补肾为主,标本同治。
2.不同阶段调整阴阳、补偏救弊。在激素应用或撤减激素过程中根据临床所出现证候规律以及体内隐潜性变化,用药性之偏纠正人体之偏盛偏衰。分二个阶段论治。第一阶段大剂量激素治病期,以中药滋阴泻火纠偏,善用大补阴丸或阴中求阳的左归丸随证加减。常用滋补肾阴又有清热效应的生地、养阴泻火知母、能解毒又有清火的生甘草等为主。第二阶段病证缓解期,此期开始递减激素,在减到接近生理的维持剂量(这剂量因人而异,在强的松5~10毫克范围)患者外象可能仍有“热”或“火”,而其体内隐伏的实质已是阴阳两虚,这时要改用或加用温补肾阳药以阳中求阴。
3.补肾药递增与激素递减相结合。已知激素用量愈大,疗程愈长,对HPAT轴功能抑制越深,恢复HPAT 轴功能所需时间就越长。如何恢复HPAT 轴功能,提高撤减激素成功率,沈教授采用补肾药递增与激素递减相结合方法。认为用补肾药来调节HPAT轴功能,提高垂体肾上腺皮质细胞储备能力需要一个缓慢逐步替代过程。且曰:“正常生理皮质醇分泌量为5毫克~10毫克 ,而长期用激素患者肾上腺皮质已停止分泌,而且处于废用性萎缩,常见减量为10毫克时症状易反复,故在这时期宜放慢递减的速度、剂量并逐渐增加补肾药用量来促进自身激素的分泌。”值得一提是沈教授从长期用药经验中,将仙灵脾作为补肾重点用药,曰:“该药性温而不燥,助阳不伤阴,有温煦肾之元阳,直接振奋命门之火,能保护外源性皮质激素抑制神经内分泌免疫的作用,从人和动物实验中都看到对肾上腺皮质有直接保护与促进的效应”。在递减激素时,首选仙灵脾,用量10g~15g~20g。 其次附子,具有峻补元阳,主要成分乌头碱,在实验中亦证明有增加下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)含量,来提高HPAT轴的功能,因附子为大热之品,易耗阴液,一般在温补肾阳疗效欠佳情况下或冬季才考虑使用,剂量3g~6g~10g。另外黄芪一味,虽不属补肾药,但有补气升阳固表,对免疫有双向调节作用,与补肾药同用以益气补虚,亦有加强HPAT轴功能。每2周递减激素5mg,服至维持量10mg时,以1/4剂量递减。例如激素以10mg/日与隔日7.5mg/日递减,每2周递减一次,而补肾药如仙灵脾10g~15g~20g,生地15g~20g~30g,附子3g~6g~10g等剂量相应递增。