周××,男,44岁。1975年5月15日初诊。
去年二月起大便夹血,外裹粘液。三月做乙状结肠镜检查,见肠壁充血水肿,诊断为慢性结肠炎。近来大便每日一至三次,左腹疼痛。粪检:白细胞0~2,红细胞10~15。长期来神疲乏力,多梦,纳呆,舌质带紫,苔腻,脉细。症属脾不健运,肠中湿热不清,气滞则腹痛,下注为便泻。病已年余,兼有肝气乘脾之象。治拟调气健脾,清肠化湿之法。方用健脾益气汤合痛泻要方加减。
党参9g,白术9g,炙甘草9g,茯苓12g,炒防风4.5g,白芍9g,陈皮9g,木香6g,焦山楂六曲各9g,秦皮9g,6剂
二诊、5月22日。左下腹疼痛,大便日二次,质软,粘液减少,舌质带紫,根有碎纹,苔厚腻,近兼夜寐不安。前方加合欢皮12g,6剂。
三诊、5月29日。左下腹仍觉隐痛,大便日二次,夹粘液,质软成形。原方木香改为9g,6剂。
四诊 6月5日。腹部仍隐隐作痛,大便每日二至三次,质溏薄。原方去茯苓,加生米仁熟米仁各12g,6剂。
五诊、6月12日。左下腹疼痛已见减轻,大便每日二次,略带粘液,尚觉爽利,口苦,舌苔腻根稍厚。仍予前法。
党参9g,白术9g,炙甘草9g,炒防风4.5g,白芍9g,青皮陈皮各9g,木香6g,焦山楂六曲各9g,合欢皮12g,地榆12g,6剂
六诊、6月21日。治疗以来,食欲渐增,睡眠进步,体力也逐渐恢复。以往时有病假,近一月来已能坚持全天工作。左下腹偶有轻微疼痛,大便每日二次,基本成形,尚带少量粘液。最近粪检:红细胞2~4。再守原意,前方续服6剂。