1.审证求因,强调“虚”、“瘀”是溃疡久治不愈的病理基础

祖国医学对慢性皮肤溃疡的治疗有着悠久的历史和良好的疗效,历代医学文献对此都作过阐述,不仅积累了丰富的临床经验,而且上升到了理论高度,提出了许多治疗“溃疡”的基本原则,如“煨脓长肉”、“祛腐生肌”、“肌平皮长”等。远在公元625年,孙思邈着《千金方》中就有“夫痈坏后……恶肉尽后,傅生肉膏散,及摩四边,令好肉速生”的记载。宋《外科宝鉴》中有:“治痈久不合,其肉白而脓少者,此气血俱虚,不能潮运,而疮口冷涩也”的描述,在《卫济宝书》中更加肯定:“凡痈疽已溃,多有瘀肉坏在四旁,遂令疮深浸至筋蚀骨,法须祛瘀肉”,元·《外科精义》中也有“若至脓溃之后,即贴温肌生肉膏药,要在逐臭腐,排恶汁,取死肌,生良肉,全藉膏剂之力也……”。到了明代,陈实功的《外科正宗》中明确指出:“脓清或多,疮口散大,不生肌者,里虚欲变证,峻补之。腐肉虽脱,新肉生迟,如冻色者,肉冷肌寒,大温气血”。清·王维德《外科证治全生集》云:“因气滞血瘀,经年累月,臭烂憎人。”唐师精研医籍,认为“瘀久必腐”,“久病必瘀”、“久病必虚”是本病发病的一般规律,慢性皮肤溃疡日久不愈,“虚”和“瘀”为其本,“腐”为其标。治标不治本,病终难痊。

唐师临证近40载,有丰富的临床经验,尤其对慢性溃疡的诊治,有自己独特的风格。本病患者,发病前多有气虚下陷的病史,即站立时间长或走路后下肢便觉沉重肿胀、疲乏欲歇,病久大都表现为“疮口下陷,疮缘较硬,脓液稀少或脓液恶臭不秽,肉芽灰白或暗淡”等虚疡征象,此乃气血亏虚,不能托毒外出。病久患者创口隐痛,入夜尤甚,唐师认为溃疡病初前者多实多热,久痛则因“瘀”因“虚”,并可见创面周围皮肤色暗黑、板滞木硬、肌肤甲错、毛发不荣等瘀血症侯。唐师以为下肢慢性溃疡不只是局部病变,而且是全身消耗性病症,“外科为漏泄之疾,最能走泄元气”,该病患者病程短者3月或1年,病程长者可达40余年,此间又多遵“腐不去,肌不生”之理,用“丹剂”祛腐。丹剂为剧毒之品,久用必然伤正;且祛腐之义,旨在“呼脓祛腐”,以达毒随脓泄目的。不知“脓之来,必由气血”,脓出亦即气血外泄,却不知内补气血,类于涸泽而鱼、杀鸡取卵,犯虚虚实实之戒。从年龄论,古稀之人,气阴已亏,瘀阻水停,湿热留恋,年老体弱气血运行不畅,肌肤失于濡养;“最虚之处,便是容邪之地”,从病位而言,下肢为多气少血之经或多血少气络经所属,且臁骨处皮肉浅薄,又处于肢体远端,皮肤极易失于濡养,即使年青之人臁处受伤,也易气滞血瘀,缠绵难愈,久不收口。加之湿性趋下,气虚不能化水湿,湿邪积聚不散,化热熏蒸肌肤,稍遇虫咬,轻擦则溃被流滋,发在表虽为湿热毒象,而病之源在于血脉瘀滞、肌肤失荣,况皮溃之后,经络又被阻隔,加重气血瘀滞,且恶肉腐蚀气血,阻遏气机。疾病的发生和发展是一个“动”的过程。“虚可致瘀,瘀可致虚”,二者互为因果,积年累月,“虚”、“瘀”顽存。临床用祛腐生肌法治疗慢性皮肤溃疡病人,在腐去之后,仅用生肌,创面缠绵不愈的病例屡见不鲜,虽勉强促其愈合,终因瘀滞未净,郁热未清,稍劳累则耗伤气血,气血虚弱不能运其余毒,反被湿热所腐,成脓复渍。此乃治标不治本之法。

现代医学认为下肢慢性溃疡多继发于下肢静脉曲张,由于下肢静脉系统瓣膜功能不全或静脉壁薄弱,引起静脉高压和静脉瘀血,血流不畅,导致局部血供及氧合能力下降。病理可见静脉壁厚薄不一,弹性纤维减少,胶原纤维增多,溃疡皮肤毛细血管周围纤维蛋白大量沉积,影响了溃疡皮肤组织氧代谢水平,造成下肢皮肤营养不良性溃疡,与中医“本虚”、“血瘀”理论同出一辙。