中医称本关节为“颊车骱”,脱位称为“失欠颊车”或称“失欠颌车”,或称为“落下颏”,俗称“吊下巴”,属常见疾病。中医对颞下颌关节脱位的治疗源远流长。晋代《肘后方》即有记载: “治失欠颌车,蹉开张不合,一人以指牵其颐,以渐推之则复入,推当疾出指,恐误口齿伤人指也。”治法与注意问题讲得很清楚,现仍不离其法。
1.病因病机与临床表现:
隋代《巢氏病源》讲: “肾主欠,阴阳之气相引则欠诸阴之筋脉有循颊车者,欠则动于筋脉,筋脉挟有风邪,邪因欠发,其欠疾急故令失欠颊车蹉也。”《外科正宗》云: “落下盲颏者 ,气虚之故,不能收束关窍也。”《验方新编》云: “此症起于肾肺虚损,元神不足,或谈笑高兴忘倦,一时元神不能接续所致……。”综上所述,脱位的病因,首先是气虚不能收束关窍。筋不束骨,外邪侵淫。关节结构退化松弛。当极度疲劳一时元神不能接续,再受到哈欠,或大笑、张口过度等因,而发生关节脱位。患者发病大都是在夜间,这时正是人体最为疲乏,气虚元神不足的时刻。老年体弱者为多见,多数有肺气不足,肾气衰退的现象,少数伴有外邪,经络气血不畅,左右关节失去平衡,也为本病的病因。张口过大时间过长亦可发生脱位。少数患者在张口位时受到外伤打击,关节囊侧壁韧囊不能抗御暴力而发生脱位,但在临床上很少见。
其病理为张口过度,下颌骨髁状突过于向前活动,当超越关节结节的顶,不能自动退回颞骨下窝时即发生脱位。或在张口过大时,再由于嚼肌、颞肌的收缩,把下颌骨髁状突拉到关节的前面,甚至拉到颧弓下方,造成难以自行复位,而形成脱位。关节脱位后,口开不能合,不能咀嚼和吞咽食物,流涎不止,不能言语,疼痛烦躁不安,严重者齿龈出血。
2.检查辨证:
颞下颌关节脱位分双侧脱与单侧脱两种。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说: “单脱者为错,双脱者为落。”第一次脱位,属初次急性脱位,对此须问清楚。初次脱位者关节周围可出现肿胀,疼痛较剧。如因外伤引起,应作仔细摸诊,如下颌骨上部压痛,须X线摄片以排除骨裂或骨折。本病多发生年老体弱患者,全身辨证施治防止再脱十分重要。气虚者,素体虚弱,呼吸气短,小便频数,言语少力。脉细,舌苔薄白;肺气虚者,气短,咳嗽无力,舌淡,脉濡细;肝肾不足者,面色不华,目眩耳鸣,健忘,腰膝酸软,舌红或胖嫩,沉细弦或沉细。
3.治疗:
双侧脱位手法复位:魏氏伤科采用口腔内复位法。1.患者端坐低凳上,头背靠于实处,使患者无法后让。(或由助手捧住固定其头部,勿使其转动)。医者两手拇指伸进患者口腔内(拇指须裹以纱布或手帕),置于患者两侧臼齿(尽根牙)上面,其余手指控制两侧下颏。2.复位操作时,两拇指捺在臼齿上先作左右两侧一上一下地活动几下使脱出骨节松动,然后两拇同时用力向口腔内下后方按压,当听到或手指下感到脱出的髁状突有向下移的声音时,拇指立即取出(或分置于臼齿两旁),控制下颏的外面手指将下颌上托,听到响声既已复位。在拇指取出时,其余手指一定要控制好下颏,保持髁状突后下移的位置,以防止其再度向上翘起,影响复位效果,这一点在复位过程中极为重要。3.年龄较高体形瘦弱,肌肉较松的患者,也可作口腔外复位。两拇指在关节两侧外面捺压下颌骨髁状突,同时托下颌骨复位,方法步骤同前。
单侧脱位手法复位:坐位与前同。先以一手拇指伸进患者口腔按压尽根牙下脱出的髁状突,而后托下颌骨向上复位,方法与双侧脱位相同。但单侧脱位由于肌肉痉挛的拉力较大,往往一手拇指的力重不够,可用两手拇指重叠用力按压,这样力重较大,易于复位。单侧脱位在复位时,有时会出现患者复位,而健侧又脱位,发生左右交替脱位的现象。此种情况,可采用两手伸进口腔内,一手固定健侧,一手按压患侧复位。不要操之过急,要耐心地进行。复位后应详细检查口形是否正常,上下牙齿是否对齐,关节能否开合活动,以确定关节确已复位。
复位后,为于防止再脱形成习惯性脱位,因此须作短时间固定。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中要求复位后“再以布自地阁(下巴)缠绕头顶以固之。”“待能饮食后,去布,只用布兜其下颏,系于顶上,二三日可愈。”一般在复位后用几层较宽绷带,兜住其下颏,上扎于头顶,开始紧一些,以后逐渐放松,根据局部肿痛消退情况,约3～7天后去除。如有骨裂则固定要适当延长。
内服药物:初次脱位者局部疼痛或肿胀,服四物止痛汤(见前),活血消肿止痛。气虚不能收束关窍者服补中益气汤(脾胃论方)黄芪、甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。补中益气,升阳举陷。肺气虚者补益肺气,常用方药为黄芪、党参、山药、五味子、紫苑、沙参、甘草等。肝肾不足者,六味地黄丸,金匮肾气丸等方剂加减。
外用药物:舒筋活血洗方(魏氏秘方)伸筋草、川红花、海桐皮、左秦艽、兔儿酸(可用透骨草代)当归、独活、乳香、没药。舒筋活血消肿止痛。
复位后一周固定期间应注意休息。以后逐渐开始咀嚼食物,并作张合口导引锻炼,由小到大,每天2～3次。避免受风及咬嚼硬物,打哈欠时注意不要张口过大。
