学术观点
一、伤科手法与导引是相辅相成
跌打损伤,人体组织必然会产生不同程度的紊乱,如骨折移位、关节脱位、半脱位、骨错缝、筋翻筋挛,筋出槽等。或内伤气滞血凝,均须依赖手法正骨理筋,理气活血,以达到骨正筋柔,气血以流愈伤起废目的。
魏氏伤科手法秘诀中有:“能摸触其外,测治其内;能拨乱反正,正骨入穴;能使经筋归复常度;能开气窍引血归经。”指出手法不仅用于治疗,更用于摸触检查诊断。魏氏非常重视“摸诊”在秘传中有:“轻摸皮,重摸骨,不轻不重摸筋肌”的教诲。同时要求摸诊时应根据部位,先后有序,轻重恰当,耐心细致,以防疏漏。《医宗金鉴·正骨手法要旨》中,手法论述颇详:“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。”“盖一身之骨体,既非一致,而十二经筋之罹列序篇,又各不同,故必素知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出。或拽之离而复合,或推之就而复位,或正其斜,或完其阙。”这里指出:人体各部骨节结构不同,筋经罗列亦各有序属,故要熟悉解剖,选择相应手法。魏氏伤科十分重视人体筋骨结构与功能,临床辨证中患侧与健侧反复作对比,做到心中有数,力求施法正确。
魏氏秘传中要求: “手触于外,测知其内,法随病至,细析症状;心灵手巧,全赖功夫。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲: “但伤有重轻,而手法各有所宜,其痊可之迟速,及遗留残疾与否,皆关乎手法之所施得宜,或失其宜,或未尽其其法也。”又云“虽在肉里,以手扪之,自悉其情,法之所施,使患者不知其苦,方称为手法也。”临床实践深知当前虽处于科学仪器发达时代,自有其优越性,但损伤之症手摸检查仍不可缺少,仪器尚不能完全代替。摸其外而知其内须依赖功夫。所谓功夫,一是要积累经验熟练应用;二是要有练功基础。有了基本功腕指即能灵活有力,感应灵敏。施法时部位准确,深达病源,迅速敏捷,恰到好处。
手法摸诊要贯注每一疾病整个疗程,随时检查痛点变化,功能恢复程度,全身脏腑气血的盛衰,在常规手法上要注意变法,辨证施治。
手法的种类从古代文献上和近代各名家著述中种类颇多,较有代表性的有《仙授理伤续断秘方》中“拔伸·捺正”,《医宗金鉴·正骨心法要旨》中,摸、接、端、提、按摩、推拿、伤科八法。李教授秉承古代医学家和魏师讲授,同时吸取近代各家之长,详加分类。骨折复位手法有:摸、拔、捺、抖、提、接、晃、按、挤、拳砸、掌击、折屈、旋转、捧挤。按压、提端等十六法。关节脱位复位手法有:拔拉、屈曲、旋转、揿压、晃动、橇正、迂迥、拔正、外展内收、杠棒推动等十法。软组织损伤手法种类较多,可分为单式手法(单一动作手法)和复式手法(几种动作组合)两部分。单式手法有:推、拿、按、摩、揉、点、挤、拉、摇、抖、扣、背、捻、搓等十四种。复式手法有:叩击、叠挤、分臂、扩胸、提阳、对拉、提拉、和腰、转腰、双侧拉肩、压掌掏肩、压掌推背、双手抱肩,悬足压膝、直膝屈腰、屈膝分腿挤压胯线,提腿点按揉等十八种。内伤手法有按揉、抚摩、指擦、捧晃、抹捋、指压、掌摩、推抖等八种。有些手法名称虽然相同,却因疾病不同而在内涵和要求上存在差别。
手法应用时经根据疾病,有快有慢,有轻有重,有深有浅,有顺有逆,从而起到补虚泻实,正骨理筋,活血通络,调和气血,驱风散邪,消肿散结,松解关节粘连,解除肌肉痉挛与关节交锁的妙用。手法治疗中尚有病在上取之下,痛在下取之上;病在左,取之右,病在右,取之左。以达到上下,左右的平衡。随着医疗科学不断研究发展,伤科手法内容必将进一步丰富和提高。
导引疗法,是由呼吸运动和躯体运动相结合,或两者分开各自运动的治疗和康复保健疗法。溯源很早,远在春秋战国时期已经应用。《灵枢·病传第四十二》“或有导引行气乔摩灸熨刺饮药之一者,可独守耶。”已将导引列为疗法之一。又如《素问·异法方宜论》说:“中央者,其地平以湿,天地所以生万物也众。其民食杂而不劳,故其病多痿厥寒热。其治宜导引按乔…….”唐·王冰注释云:“导引,谓摇筋骨,动支节。”清·张志聪注释云:“导引者,擎手而引欠也.”《素问·血气形志篇》讲:“形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。”张志聪注释云:“劳苦其形则伤筋,志然而乐,则血脉未尝受病,故治之一熨烙导,引使血脉荣养于筋则就安矣。”由此观之,导引,是一种通过躯体和四肢的运动而达到治病目的。肢体损伤或劳损,导引可使血脉营养于筋而康复。
导引疗法方法可归纳为:活动肢体,动摇筋骨,自身按摩,擎手引气等多种形式。古今医家对此有许多著述,不仅用于伤科疾病,对其它疾病也有较高的疗效。
魏氏伤科在继承前人的基础上和几代人的实践,对人体不同部位,不同损伤设制了一系列不同形式的导引。其中有刚有柔或刚柔相济,姿势齐全,疗效确切。我们认为:手法是一种被动正骨理筋方法,而导引是一种自动正骨理筋方法,两者结合相辅相成,发挥了协同作用。
二、三期分治应以辨证施治为基础
魏氏伤科对损伤内治是根据不同阶段而用不同治法,即早期宜攻,中期宜和,后期宜补。《证治准绳》中引述刘宗原云: “所以损伤一证,专从血论,但须分其有瘀血停积而亡血过多之证。”“皮不破而内损者,必有瘀血,若金刃伤皮出血,或致亡血过多,二者不可同法两治。有瘀血者,宜攻利之,若亡血者,兼补而行之。”闭合性损伤为蓄血证,早期宜攻;开放性损伤为失血证,早期即宜和(攻补兼施),因而不能同治而治。
刘宗厚又云: “察其所伤,有上下轻重深浅之异,经络气血多少之殊,惟宜先逐瘀血,通经络,和血止痛,然后调气养血,补益胃气,无不效也。”
在上述理论指导下,确立了早期活血化瘀,中期和血生新,后期固本培元骨折内治法三期治则。骨折早期因局部血瘀阻滞应祛瘀有利生新;中期既要活血又要养血长骨;后期因伤后气血两虚,肝肾不足,应用补益方药使机体康复。在临床观察中证实三期分治是符合骨折治疗过程中客观规律。但不能机械划分,应在辨证的基础上灵活应用。开放性骨折的失血证,气随血泻表现虚象者早期即应益气和血,青壮年骨折后期无虚证者亦无须培补,根据症状决定。三期分治是以局部损伤而论,必须与整体辨证相结合,方臻完善。
魏氏伤科秘传中曾有:“治伤之法,重在实效。”无全身症状则外治,有全身症状则内外兼治。这在《医宗金鉴·正骨心法要旨》中就有:“但出血不多,亦无瘀血者,以外治之法治之……。”青少年或儿童骨折,尤其是儿童属纯阳之体,骨折后生长修复很快,除早期有症状表现须作内治外,中、后期单纯外治即可。
总之,在临床上辨证内治时,应从整体出发,全面分析就能获得满意的效果。
三、体表外伤与气血脏腑等内伤密切相关
《正体类要》序:“且肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和,岂可纯任手法,而不求之脉理,审其虚实,以施补泻哉。”肢体外伤后气血必乱,筋骨皮肉脉的损伤则内动于脏腑 。外伤要反映于内,内伤要反映于外,因此在辨证上一定要有内外整体观点。在治疗上运用四诊八纲,补虚泻实,以求全面。
魏氏伤科除基于上述观点以外,特别重视体表不同部们损伤与脏腑损伤的联系。如胸膺外伤内连于肺:肋胁损伤内动于肝:胸前外伤内通于心:脘腹外伤内伤于脾胃;腰部挫伤内损于肾。临床上须注意内外检查,密切观察,及时处理。又如头部外伤内动脑髓,甚至脑络外溢;腹部外伤则影响六腑或奇恒之腑。观察体表组织和部位与内伤的关系,做到较全面辨证施治非常重要。
《杂病源流犀烛》云: “跌打闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。凡人忽跌,忍闪挫,皆属无心,故其时本不知有知与闪挫之将至也。而忽然跌,忽然闪挫,必气为之震,震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅而凝聚一处,是气失所以为气也,气运乎血,血本随气以周流气凝则血亦凝矣,气凝在何处,则血亦凝在何处矣,夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。”跌打损伤,警则气乱,气机不畅。局部络脉损伤,气滞血阻疼痛。伤后及早调理气机,以防气滞气逆与脏腑诸证的出现。严重创伤会发生气闭,气脱,后期损伤要导致气虚。损伤和气至关重要。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》跌打损伤之证, “专从血论须先辨或有瘀血停积,或为亡血过多,然后施以内治之法,庶必有俣也。”气与血两者有不可分割的密切关系,气为血之帅,血为气之母,相互依存,循行经脉,周流不息,外可濡养筋骨皮肉,内可灌溉五脏六腑,是人体生命活动的物质基础。跌打损伤无不与气血有关,轻者肿胀疼痛,重者气虚血脱,危及生命。《巢氏病源》中讲到瘀血曾分为留血,瘀血和结血三种不同阶段,我们体会留血是属于新鲜血肿:瘀血属于陈旧血肿;结血属于宿伤瘀滞粘连,在治疗上有明显差别。
伤血临床所表现的为出血,如体外出血,体内出血。瘀血即离经之血,停留或蓄积皮肉之内与脏腑之间。血虚由于严重创伤出血过多,或伤久不愈,脏腑虚损而呈现血虚症状。血脱为严重创伤大量出血后而表现手足厥冷、昏迷等血脱症状。血热者瘀血阻滞郁遏化热,或创伤后夹有外邪,或脏腑不和而致血热,体温增高。
《素问·阴阳应象大论》指出: “气伤痛,形伤肿。故先痛而后肿者气伤形也,先肿而不痛者形伤气也。”气伤以后,络脉阻滞不通而为痛。血伤之后,局部组织瘀血壅滞而为肿。因此在临床上,疼痛严重应理气为先,肿胀严重应活血消肿。魏氏伤科在气血的辨证施治上传有秘方:1.大行气汤:广木香,广陈皮,金铃子,青皮,川朴皮,佛手花,老紫蔻,上沉香,代代花。本方用于内伤并气,胸腹气滞疼痛。2.大活血汤:京赤芍,紫草茸,鲜生地,紫丹参,当归尾,路路通,南川芎,苏木,泽兰叶。主治跌打损伤,肿胀疼痛。以上为治气治血魏氏秘方,根据症状在本方基础上进行加减。
关于脏腑辨证方面应包括五脏六腑和奇恒之腑。心者,君主之宫,神明出焉。心主血脉,主藏神,损伤之后精神烦躁不安应治以养心安神。肝藏血,《素问·五脏生成篇》“肝之合筋也,其荣爪也,其主肺也。”肝血荣养于筋,又云:“故人卧血归于肝”。人在睡眠时血藏于肝。肢体损伤败血必归于肝,肝血不足,影响疏泄则不能荣养于筋,肝脏虚实对创伤修复十分重要,在脏腑辨证中应放在重要地位。脾主运化,魏氏伤科对于健脾非常重视,不论何种剂型端赖脾的运化吸收才能发挥作用,脾主肉,外伤之后伤口凹陷久而不敛应治以健脾。肺为五脏之华盖,肺主气,主呼吸,肺气通畅能调节循环功能,胸肋损伤在临床上特别注意肺的气化功能。肾为先天之本,肾藏精,精生髓。肾主骨,肾受五脏六腑之精气从而充养于骨,损伤之证骨节有不同程度受损内动于肾,慢性损伤,尤以中年以上肾经虚损或肝肾两虚,筋骨衰退而发生退行性骨节病变,滋补肝肾实属首要。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》中,证: “王好古云:登高坠下撞打等伤,心腹胸中停积瘀血不散者,则以上、中、下三焦分别部位,以施药饵。瘀在上部者,宜犀角地黄汤;瘀在中部者,宜桃仁承气汤;瘀在下部者,宜抵当汤之类。”这在临床上颇具指导意义,我们在临床上头部外伤,颅内出血,昏迷不醒常用犀角地黄汤加味,常收到较好疗效。又如胸腰椎骨折,瘀血内留,脘腹胀痛桃仁承气汤加减,效果甚佳。少腹严重创伤,血瘀内积,大便秘结用抵当汤加减有较佳效果,抵当汤的使用应十分慎重,水蛭宜研末少量冲服,虻虫也宜少量煎服,孕妇忌服,并应在原方上适当加减。下肋部损伤常至肋腹胀痛,舒肝利胆其气即舒。脘腹部损伤常影响到胃肠功能,伤科理气和胃,理气顺肠是临床常用治法, 睾囊等外伤常累及膀胱,影响气化,水液排出不畅,肾与膀胱相表里,滋肾利水不能忽略。
脑为髓之海,诸髓者,皆属于脑。脑海有余则轻劲多力,脑海不足则脑转耳鸣。头部外伤常合并头部内伤,脑髓受震轻则头昏恶心,重则昏迷不醒,严重者耳鼻流血危笃难治。
妇女怀孕受伤严重者,应妇科检查。一般损伤魏氏伤科常用炒白术、黄芩安胎饮加味,或用伤科补要安胎和气饮加减,养血安胎止痛。
证治经验
一、颅脑损伤
亦称头部损伤,为临床上常见的损伤,其发病率仅次于四肢。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》中载有颅骨名、位明及证治论述,虽不及现代解剖学详尽,但多年来直至目前仍具有重要指导作用。颠顶骨即顶骨,位居至高。内涵脑髓如盖以统全体;额骨居于前面,亦称凌云骨;后山骨即头后枕骨;山角骨即头顶骨两旁稍凸超头角;睛明骨、扶桑骨者似包括颞骨与蝶骨在内;寿台骨应为颞骨接近乳突部位。由于损伤部位不同,其所描述的证候与治法各异,为临床辨证施治珍贵资料。
《伤科补要》中第六则颠顶骨伤也叙述了几种证治。内云:“如外皮未破,而骨已碎,内膜已穿,血向内流,声哑不语,面青唇黑者不治。或顶骨塌陷惊动脑海,七窍出血,身挺僵厥,昏闷全无知觉者不治。或骨碎髓出不治。”这里指出颅脑损伤几种严重程度其预后不佳,难以治疗,而对可以治疗者提供了治疗。
颅脑损伤可分为外伤与内伤,两者相互间有着密切的联系,一般均为外伤而引起内伤,外伤严重则内伤亦严重。但有时并不成正比,外伤甚重内伤症状并不明显,外伤轻微而内伤症状即非常明显。这常与损伤因素有关。静止的头部为外物所击者一般较重,活动的头部撞于某一物体则较轻,其它部位受伤而传至头部者则更轻,但也须注意特殊情况。
头皮损伤,皮下瘀血停积可出现局部肿胀,故又称为头皮血肿。血肿范围有小有大,以前额部与前头角部为多见,有的涉及面部或半个头部呈现肿胀,有波动感。头胀头痛,头晕纳呆,精神疲倦,或身热烦躁不安。因头部外伤后脑髓受震,气血不和,而水谷精微不够补充润泽,所以头胀,心神烦躁。魏氏伤科祖传秘方三圣散可以清热消肿止痛。芙蓉叶十斤,红赤豆三斤,麦硝粉一斤,共研细末,用冷开水加饴糖(或蜂蜜)调成软膏,摊在纸上或软布上,药上覆盖一层薄棉敷于患处,敷药面积必须超过血肿范围,每天更换一至二次,直至肿胀消散。内服平胃退热预惊汤,(魏氏秘方)落得打、软柴胡、白蔻壳、炒白芷、炒白术、炒香薷、抱茯神、南川芎、丝瓜络、藿香叶、钩藤、甘草。本方有平胃,退热,止痛消肿的功效。此症以儿童、青少年较多见。服用本方有清散,疏泄解郁,除湿健脾,镇惊解痉的作用。帽状腱膜下或骨膜下血肿特别严重,应严密观察,以防损及颅内。
皮破血流,或称开放性损伤。损伤部位有额面部暴露部位和发际内隐蔽部位的不同;有清洁伤口与污染伤口的不同。或仅属外伤或伴有内伤。《伤科补要》说: “或皮开肉绽,血流不止者可治。用止血絮封固,先止其血,服补气养血汤。宜避风寒,戒怒远色,俟其结痂。若溃烂流脓,用甘葱煎洗去封药,掺铁扇散,盖玉红膏,服疏风养血汤,照法洗换,待其结痂全愈。”这里对头面部开放性损伤证治叙述颇为详细。对此症的治疗首先要用消毒药水清洗伤口。古代用甘草葱白煎水外洗,现多外用双氧水。如在发际内,必须剪去其发使伤口完全暴露洗净清洁,外盖消毒纱布防止外受风寒,避免着水。污染伤口外用生肌玉红膏或生肌散油膏或珍珠八宝丹等。出血过多内服人参养荣汤(太平惠民和剂局方)白芍、当归、陈皮、黄芪、桂心、人参、白术、甘草、熟地,五味子、茯苓、远志、生姜、大枣。益气养血,养心安神。出血较少可用金银花、连翘壳、蒲公英、鲜生地、赤芍、抱茯神、枣仁、甘草以清热解毒,消肿安神。同时应考虑注射破伤风预防针。如头皮撕脱创面较大者,宜考虑手术植皮和控制感染。
颅顶骨挫伤,此种损伤可有骨裂或无明显骨裂,但皮下组织与骨膜受到损伤,同时颅内亦发生内伤。受伤后局部肿胀,压痛,头晕,思维不能集中。有些病例在受伤时曾有短暂昏迷,清醒后未再复发,但头昏头重,局部疼痛不已;《证治准绳》曾记载: “凡脑骨伤破,轻手撙搽平整;不破者,用退肿膏敷贴。颅顶骨挫伤应属于后者,以往常称为“头部挫伤脑海受震”,挫伤其外则血凝络脉不畅,受震于内则脑海动扰不能静谧,因而睡困昏沉,思维迟纯。头为人体精神活动器官,少有震伤则影响精神情绪出现诸多症状。李教授曾在香港遇到一位典型病例:患者郭××,男,32岁,头顶部被一较重物体掉下击压损伤,当时曾有短暂昏迷,清醒后未再出现昏迷症,局部肿胀疼痛,头昏神疲,在港地以及国外多处治疗,症有所减轻。经过一年以后,但局部肿胀始终不消,头顶似有重物压住,头脑昏昏沉沉,思维不能集中,因而无法工作。检查头顶百会穴部位,肿胀明显,质比较僵硬,面部神色呆滞,头颈活动时头昏加重。脉弦,舌质红,苔薄腻。症属血瘀凝滞,脑髓津血濡养不足,治宜外用化瘀洗方(魏氏秘方),刘寄奴,大蓟、小蓟、川大黄、川萆（艹解）xie、川红花、羌活、独活、桑枝、地鳖虫、川芎。煎水热敷患处,每日2至3次。刘寄奴、大蓟、小蓟、大黄、地鳖虫、红花化瘀破积,消肿止痛。配合桑枝通络。萆（艹解）xie化浊利水。羌独活祛风散邪,助其化瘀散邪之力。内服川芎钩藤汤(魏氏秘方):川芎、钩藤、菊花、朱茯神、炙远志、酸枣仁、陈皮、白蔻壳、薄荷叶。本方有固神安脑、活血止痛,化湿醒脾之功。一月后症状减轻。以后继续用化瘀洗方适当加减,内服方药。头晕头胀明显,心烦易怒,睡眠不实时内服杞菊地黄丸以补肾精与肝阴的亏耗。精神疲倦,肢体乏力,心悸健忘用生黄芪、孩儿参、制首乌、川芎、当归、远志、石菖蒲、抱茯神、柏子仁、合欢皮等以益气养血,安神定志。患者经一年多治疗后,完全康复。
颅盖骨折:外伤导致内伤,是严重的脑损伤。但由于部位不同,轻重不同,其症状表现亦不同。诊断上除X线摄片及CT等检查外,临床病史,体征和损伤部位等综合辨证归纳判断病情及其预后十分重要。
前头部受伤一般较轻。后头部受伤接近大脑病情较重。常见的为线状骨折,凹陷性骨折,此类骨折所引起脑组织损伤症状较轻者,外敷断骨丹活血化瘀消肿长骨,其凹陷骨折可以长平,内服四物止痛汤(魏氏秘方)生地,当归,白芍,川芎,乳香炭,没药炭,落得打,骨碎补,川断炭,炒枣仁等以活血消肿,长骨安神。如损伤严重,颅内血肿,脑组织受压,气阻血壅,头眩目闭多寐,呼之即醒者轻,呼之不醒,神志失常,烦躁不安者重。内服安神定魄剂(魏氏验方)血琥珀,朱茯神(朱茯苓),朱灯芯,甘菊花,石菖蒲,山钩藤,鲜生地,炒香薷,参三七,白寇壳。本方剂治疗外伤后头痛头晕恶心,睡眠不安。琥珀甘平具有镇惊安神,利水通淋,活血化瘀之功。颅脑伤后脑神不安,瘀湿交阻,蒙蔽清窍,故以琥珀为主。配合茯神,灯芯以安神,甘菊,钩藤,生地平胃止晕,菖蒲芳香开窍,香薷,白寇壳醒脾开胃止恶心。参三七既可祛瘀,又可止血止痛。魏氏伤科重用此方,认为琥珀可消退血肿和脑水肿,镇静安神,配合诸药更显其效。但琥珀须研末冲服,轻症每次三分,重症每次五分,每天一至二次。
颅底骨折内伤不严重者可按上述治疗,严重者,内有伤口,脑脊液外漏或颅内脑组织损伤出血,脑部水肿,出现重度昏迷,此属危证。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中所说: “颠顶痛,如顶骨塌陷惊动脑髓,七窍出血,身体僵厥,昏迷全无知觉者,不治。”描述了颅骨骨折后脑髓挫裂伤,脑膜刺激颈项强直症状,持续昏迷不醒,气息无声或七窍出血者,症属危险证候,为难治或不治之证。在综合性医院中,此种严重颅脑损伤多由神经外科治疗,但有些病例,李教授在参加中西医抢救小组过程中,根据《医宗金鉴》伤损内证讲“瘀在上部者,宜犀角地黄汤。”的原则,运用《千金方》原方,犀角,生地,丹皮,赤芍,犀角现用水牛角代替,用量适当加大。并酌加血琥珀、龙齿、茯苓、丹参、荆芥穗,天麻等加强消肿镇惊安神,平肝熄风解痉,临床有较好的作用。
颅脑内伤,亦称脑髓震伤,可分为直接暴力如重物打击或撞及硬物等受伤,伤后立即出现症状,或经过一段时间以后出现颅脑内伤症状。间接暴力如跌扑时跟部或臀部等着外力传至头部造成颅脑内伤。前者应内外兼治,后者则着重内治。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲: “凡有损伤,其人头昏目眩,耳鸣有声,颈强咽直,饮食难进……。”又云: “如被坠堕打伤,震动盖顶骨缝,以致脑筋转拧疼痛,昏迷不省人事,少时或明者,其人可治。”还有“后山骨伤太重,筋翻气促,痰响如拉锯之声,垂头目闭,有喘声音,此风热所乘,至危之证,不能治也,遗尿者必亡。”以上诸多证候的论述,可作为临床辨证施治参考。从目前临床实际,颅脑损伤可分为:脑髓震伤(脑震荡),脑挫裂伤,颅内血肿,脑干损伤四类。颅脑外伤必涉及颅脑内伤曾在前面作了证治经验介绍外,特再综述于后。
颅脑内伤在中医骨伤科临床上可分为轻症、中症与重症三种,因为头部损伤情况复杂变化较多,必须严密观察。一般来讲轻症、中症可治,重症难治或不治。
轻症:头部无骨折,无明显血肿,脑海轻受震,有一时性意识障碍,几秒钟或几分钟即清醒,以后未再有昏愦现象。头痛头晕时轻时重,阴雨天或疲劳后以及精神紧张时症状加重。睡眠不实,或胃纳不重,一般以固脑安神和胃:川芎,天麻,决明子,枣仁,柏子仁,夜交藤,陈皮,白术,砂仁,六神曲,绿梅花等药,症状逐渐消失。
中症:脑髓震伤(脑震荡),伤后立即昏愦,几分钟或几十分钟或更多时间始清醒,而后未再昏愦较轻,复再昏愦者较重。一般能够叙述病史。脑为奇恒之府,藏而不泻,满而不实,一旦震伤必使气血紊乱,气壅,经脉阻滞血行不畅。头痛头晕,恶心呕吐,头部转动时症状加重。治拟化瘀醒脑,化湿和胃,血琥珀,当归尾,丹参,赤芍,明天麻,藿香,制南星,广陈皮,白蔻仁等煎服。如头晕头痛,烦躁,抽搐为主者宜服羚羊钩藤汤(《通欲》伤寒论俗方),羚羊角,钩藤,桑叶,川贝母,淡竹茹,生地,菊花,茯神,甘草,平肝熄风,清热解痉。除服药外应静卧少动,室内光线要暗,有利于脑伤恢复。
重症：颅脑内伤,大多不能系统叙述病史,可能为脑挫裂,或颅内血肿,或脑干损伤。严重病例应中西医结合抢救治疗。
在前面颅脑外伤所涉及的严重内伤治法可供参考。
《正体类要》云: “伤重昏愦者,急灌以独参汤。切不可下,急用花蕊石散内化之,恐因泻而亡阴也”。伤重内部出血,气随血泻,独参汤补气固脱。花蕊石既可止血,又可化瘀,可配合参三七等同用。
昏迷不醒者可服苏合香丸(和剂局方)行气开窍,解郁化浊,尤其是痰多壅滞为宜。颅内血肿头痛可服黎调丸《医宗金鉴》方,散瘀消肿止痛。既有血肿又有水肿,可用水牛角、生地、赤芍、丹皮、川芎、蒲黄、钩藤、泽泻、茯苓、车前子以散瘀消肿。病情稍稳定以后,魏氏伤科用秘方万应丹:人参芦、参三七、水牛角、白茯苓、真琥珀、青龙齿、上辰砂、胆南星、白降香、陈皮、佛手花、红降香、珍珠母、乳香炭、没药炭、兔儿酸、白芍、地黄根共研极细末,每服3分,每日2至3次,开水冲服。醒脑开窍,利气化痰,安神定志,活血通络止痛。治头部内伤,气血阻滞,头痛头晕等。方中水牛角(原用犀角)、龙齿、辰砂、琥珀、珍珠母安神安脑,镇静止眩为主,配合红白降香、陈皮、佛手、茯苓行气和中,免儿酸、生地、白芍,活血养血,三七,乳没药活血止痛,胆南星化痰通络,人参芦即人参根茎部分能升提清气使浊气下降,气机畅调。
颅脑内伤后遗症,为伤科临床上常见的疾病。一般认为,损伤后3个月以上仍未全愈的病例,即属于颅脑损伤后遗症或称颅脑损伤后综合症。魏氏伤科秘方脑震伤散,落得打,南川芎,参三七,广木香,煨天麻,钩藤,白芷,石菖蒲。八味药共研细末,每服一克，开水冲服。轻者每日1次,重者每日2至3次。平肝止晕,活血定痛。主治脑髓震伤,头晕头痛,怒气伤肝,偏头风痛。头脑唯独足厥阴肝经直达颠顶,伤后肝气上逆,眩晕胀痛,诸症峰起。方中以天麻钩藤止晕为主,配合落得打三七活血止痛,木香白芷菖蒲辛香通窍,诸药配合,肝气得平,血阻得化,窍络得通,通则痛减也,本散后更名“头晕片”神经内、外科、内科等曾在临床上广泛应用。头晕头痛,烦躁易怒,闻噪声症状加重,脉弦涩者,宜平肝熄风,常用方药为:软柴胡、广郁金、明天麻、藿香梗、钩藤、菊花、白蒺藜、珍珠母、薄荷叶、广陈皮、生甘草,并随证加减。如颅内陈瘀散而未净,气血不和,头晕,肢体瘫痪,萎弱或麻木不仁,宜补阳还五汤(医林改错方)生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁以益气活血通络。心悸失眠脉少力伴有气血偏虚现象者用归脾汤(济生方)白术、当归、党参、黄芪、枣仁、木香、远志、甘草、龙眼肉、茯苓。以健脾养心、补益气血。面色清白,两目无神,形体消瘦,精神不振。脉细而软,舌苔淡薄,可用魏氏验方加味八珍汤,大生地、白芍、当归、川芎、党参、白术、茯神、稆豆衣、柏子仁、枣仁、夜交藤培补气血,养心安神。
魏氏伤科除内治外,亦重视外治。在损伤后期所常用的为头部洗方(魏氏验方)干荷叶、滁菊花、夏枯草、升麻、白芷、川芎、甘松、蔓荆子、落得打、藁本、干藕节。本方升清阳开窍,解郁止痛醒脑,利气通络,引血归经。以上药味盛入布袋内,放在较大锅中煎水,用两条毛巾浸湿药水,轮流热敷头部损伤部位,约10～15分钟左右,早晚两次。每一贴药可用2～3天。方中干荷叶、菊花、夏枯草、升麻清阳开窍。落得打、川芎化瘀通络。蔓荆子、藁本、白芷解郁止痛。甘草、辛夷、木香通气。诸药配伍使七窍通调,引血归经。
颅脑损伤后遗症的治疗,内服外用中药之外,在后期头晕、头胀、头痛、两目无神,视力减退者,结合手法治疗常获得满意疗效,操作如下:
1.患者取坐位,医者双手拿肩井穴3～5次。然后推上背部,用拇指沿脊柱两侧由下向上推向两侧肩井部连推3～5次。继而由肩井部由外向内横推至肩中俞,并停留按揉。连作3～5次。手法要运用指力,使局部有酸胀得气感,以促使上下气血流通。2.医者双手拇指点揉两侧风池穴,由下向前上方用力,由浅入深地不断点揉,同时双手食指(或中指)指腹从太阳穴由前向后倒推,倒抹,手指必须著实而有力。后面向前点搽,前面向后推抹,可相互交替操作。而后再用食指(或中指)点揉太阳穴。头部两侧及后面如有损伤疼痛点,须多作点揉和推揉。3.医者立于患者身后,一手中指点压颧骨与下颌骨中间的颧髎穴,另一手的手掌或指紧对患者的头顶部百会穴按揉5～10次。颠顶有疼痛者须加强应用。4.医者立于患者身侧,一手手心对准患者神庭穴紧紧按住,另一手用拇指或食中指重叠压住患者的风府穴以及两侧风池穴由轻而重作点揉20～30次左右,两侧风池穴和风府穴可交替操作。颠顶部疼痛多点揉风府穴,两头角疼痛多点揉两侧风池穴。5.用掌根速效豆骨(或大拇指)按揉其悬颅、太阳等穴,或头部痛点,掌根与拇指可交替操作。对于头部两则昏痛明显者,此步手法须作为重点。6.医者立于患者前面,用双手拇指按揉其攒竹穴,须作反复多次地按揉。7.按揉攒竹以后,双手拇指集中到印堂穴,由印堂上部开始沿着眉上向头部两侧平行按推至耳后为止,连作十次左右。6、7两步手法对于前额和两侧头部胀痛者必须重点应用。
以上手法全部完成后作为一节,连作2～3节作为一次手法用量。每周2～3次,4～6周为一个疗程。根据症状,可适当减少或增加。颅脑外伤后遗症手法与药物相结合,疗效较佳。
二、颞下颌关节脱扭骨错等损伤
颞下颌关节的构成,中医文献中有诸多记载。其上是封骨(颞颌下窝)又名曲颊(即颊之合钳为环形,故名),其下是牙床骨尾形为钩状,故名钩骨(下颌骨的髁状突),上受控于曲颊之环,以构成头面部唯一的能动关节。下颌骨亦称为颊车骨,承载诸齿以嚼食物,因有运动之象,故名颊车。关节间及周围有软骨、筋络、肌肉等组织,相互协调的精神配合,执行关节的运动。
魏氏伤科将颞下颌关节损伤分为脱、扭、滑、错四种类别,在临床上具有实用的指导意义。根据魏氏经验,结合李国衡临床实际体会及参阅有关文献记载分述于后。
(一)脱:即颞颌关节脱位
中医称本关节为“颊车骱”,脱位称为“失欠颊车”或称“失欠颌车”,或称为“落下颏”,俗称“吊下巴”,属常见疾病。中医对颞下颌关节脱位的治疗源远流长。晋代《肘后方》即有记载: “治失欠颌车,蹉开张不合,一人以指牵其颐,以渐推之则复入,推当疾出指,恐误口齿伤人指也。”治法与注意问题讲得很清楚,现仍不离其法。
1.病因病机与临床表现:
隋代《巢氏病源》讲: “肾主欠,阴阳之气相引则欠诸阴之筋脉有循颊车者,欠则动于筋脉,筋脉挟有风邪,邪因欠发,其欠疾急故令失欠颊车蹉也。”《外科正宗》云: “落下盲颏者 ,气虚之故,不能收束关窍也。”《验方新编》云: “此症起于肾肺虚损,元神不足,或谈笑高兴忘倦,一时元神不能接续所致……。”综上所述,脱位的病因,首先是气虚不能收束关窍。筋不束骨,外邪侵淫。关节结构退化松弛。当极度疲劳一时元神不能接续,再受到哈欠,或大笑、张口过度等因,而发生关节脱位。患者发病大都是在夜间,这时正是人体最为疲乏,气虚元神不足的时刻。老年体弱者为多见,多数有肺气不足,肾气衰退的现象,少数伴有外邪,经络气血不畅,左右关节失去平衡,也为本病的病因。张口过大时间过长亦可发生脱位。少数患者在张口位时受到外伤打击,关节囊侧壁韧囊不能抗御暴力而发生脱位,但在临床上很少见。
其病理为张口过度,下颌骨髁状突过于向前活动,当超越关节结节的顶,不能自动退回颞骨下窝时即发生脱位。或在张口过大时,再由于嚼肌、颞肌的收缩,把下颌骨髁状突拉到关节的前面,甚至拉到颧弓下方,造成难以自行复位,而形成脱位。关节脱位后,口开不能合,不能咀嚼和吞咽食物,流涎不止,不能言语,疼痛烦躁不安,严重者齿龈出血。
2.检查辨证:
颞下颌关节脱位分双侧脱与单侧脱两种。《医宗金鉴·正骨心法要旨》说: “单脱者为错,双脱者为落。”第一次脱位,属初次急性脱位,对此须问清楚。初次脱位者关节周围可出现肿胀,疼痛较剧。如因外伤引起,应作仔细摸诊,如下颌骨上部压痛,须X线摄片以排除骨裂或骨折。本病多发生年老体弱患者,全身辨证施治防止再脱十分重要。气虚者,素体虚弱,呼吸气短,小便频数,言语少力。脉细,舌苔薄白;肺气虚者,气短,咳嗽无力,舌淡,脉濡细;肝肾不足者,面色不华,目眩耳鸣,健忘,腰膝酸软,舌红或胖嫩,沉细弦或沉细。
3.治疗:
双侧脱位手法复位:魏氏伤科采用口腔内复位法。1.患者端坐低凳上,头背靠于实处,使患者无法后让。(或由助手捧住固定其头部,勿使其转动)。医者两手拇指伸进患者口腔内(拇指须裹以纱布或手帕),置于患者两侧臼齿(尽根牙)上面,其余手指控制两侧下颏。2.复位操作时,两拇指捺在臼齿上先作左右两侧一上一下地活动几下使脱出骨节松动,然后两拇同时用力向口腔内下后方按压,当听到或手指下感到脱出的髁状突有向下移的声音时,拇指立即取出(或分置于臼齿两旁),控制下颏的外面手指将下颌上托,听到响声既已复位。在拇指取出时,其余手指一定要控制好下颏,保持髁状突后下移的位置,以防止其再度向上翘起,影响复位效果,这一点在复位过程中极为重要。3.年龄较高体形瘦弱,肌肉较松的患者,也可作口腔外复位。两拇指在关节两侧外面捺压下颌骨髁状突,同时托下颌骨复位,方法步骤同前。
单侧脱位手法复位:坐位与前同。先以一手拇指伸进患者口腔按压尽根牙下脱出的髁状突,而后托下颌骨向上复位,方法与双侧脱位相同。但单侧脱位由于肌肉痉挛的拉力较大,往往一手拇指的力重不够,可用两手拇指重叠用力按压,这样力重较大,易于复位。单侧脱位在复位时,有时会出现患者复位,而健侧又脱位,发生左右交替脱位的现象。此种情况,可采用两手伸进口腔内,一手固定健侧,一手按压患侧复位。不要操之过急,要耐心地进行。复位后应详细检查口形是否正常,上下牙齿是否对齐,关节能否开合活动,以确定关节确已复位。
复位后,为于防止再脱形成习惯性脱位,因此须作短时间固定。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中要求复位后“再以布自地阁(下巴)缠绕头顶以固之。”“待能饮食后,去布,只用布兜其下颏,系于顶上,二三日可愈。”一般在复位后用几层较宽绷带,兜住其下颏,上扎于头顶,开始紧一些,以后逐渐放松,根据局部肿痛消退情况,约3～7天后去除。如有骨裂则固定要适当延长。
内服药物:初次脱位者局部疼痛或肿胀,服四物止痛汤(见前),活血消肿止痛。气虚不能收束关窍者服补中益气汤(脾胃论方)黄芪、甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。补中益气,升阳举陷。肺气虚者补益肺气,常用方药为黄芪、党参、山药、五味子、紫苑、沙参、甘草等。肝肾不足者,六味地黄丸,金匮肾气丸等方剂加减。
外用药物:舒筋活血洗方(魏氏秘方)伸筋草、川红花、海桐皮、左秦艽、兔儿酸(可用透骨草代)当归、独活、乳香、没药。舒筋活血消肿止痛。
复位后一周固定期间应注意休息。以后逐渐开始咀嚼食物,并作张合口导引锻炼,由小到大,每天2～3次。避免受风及咬嚼硬物,打哈欠时注意不要张口过大。
(二)扭:即关节扭伤
颞下颌关节是左右联动关节,既要咬嚼劲力,又要有相当的灵活性,包括下颌的转动,伸缩,开合,左右摆动等各种运动。如用力不当或运动过度时,要发生关节扭伤而致酸痛和功能限制。本病易发于青壮年,女性更多见。一侧较多,两侧较少。
1.病因病机与临床表现硬性或韧性食物时注意力不够集中,以致突然扭伤;长期咀嚼坚硬食物,超过关节生理功能限度,以致关节软组织劳损;风寒湿外邪侵淫肌筋挛缩的因素。扭伤后关节内外轻度肿胀,粘连,关节结构和功能出现紊乱。正常成人张口时上下齿之间的距离平均为3.7厘米,发病后张口活动有不同程度的限制,张口时两侧不对称。关节活动时由于结构不协调而出现弹响声,或有绞锁,不能用力嚼物,病程一般较长,经年累月不愈。
2.检查辨证
关节周围肌群有压痛,颊车穴压痛明显。张口幅度限制,张口和咀嚼时关节疼痛加重。关节除弹响外,可能伴有磨擦音。女性患者大多体质比较瘦弱,面色不华,体倦乏力等气血两虚现象。脉细软,舌苔薄。伴有风寒湿外邪者,魏氏伤科称为“牙槽风”。《沈氏尊生书》曾有: “频与颊车如糊绷牢,触则痛。”的生动描述。脉紧或弦数,舌淡苔腻,除颞下颌关节疼痛外,有时头部或全身关节感到酸痛。
3.治疗:
手法治疗:1.患者取坐位,医者两大拇指裹以纱布或手帕后,伸进患者口腔内置于其下面两侧尽根牙处,一上一下左右作向下揿按活动的10次左右。拇指即取出口外。(如患者张口困难,可先作下面第二步手法,而后拇指伸进口腔揿压臼齿,逐步增加张口幅度)。2.一手固定颌骨,一手拇指点揉患侧的下关穴和颊车穴,点揉时要使患者有酸胀感,以患者能够承受为度。一般每一穴位点揉10～20次左右。3.用拇指指腹自患侧下关穴开始,沿着下颌骨的前缘,足阳明胃经循行通络,自上而下地按推3～5次,按推时拇指力量须踏实平均,不能轻浮。4.最后用手部小鱼际肌按揉下颌关节周围,使肌肉得到放松,气血通畅。上述四步手法为一节,连作3～4节,作为一次手法用量。每周2～3次。轻者2～3周,重者4～6周为一个疗程。
内服药物:气血两虚者,内服八珍汤加鸡血藤、桑椹子,补益气血,舒筋活络。风寒湿邪者可服四藤饮(魏氏验方)络石藤,鸡血藤,海风藤,天仙藤加味,祛风通络,活血止痛。或疏风养血汤(伤科补要方)荆芥,羌活,防风,川芎,天花粉,白芍,秦艽,薄荷,红花,当归。此方具活血养血祛风作用。本为开放性损伤后调养之剂。但对女性下颌关节紊乱,血虚兼风者效果颇佳。
外用药物:下颌洗方(魏氏验方)落得打,山慈菇,伸筋草,秦艽,络石藤,桂枝,透骨草,当归,乳香,没药,川芎等。化瘀破结,舒筋活络,用于陈旧性下颌关节损伤等各类疾病。煎水热敷患处,早晚2次。
导引疗法:颞下颌关节既要十分稳定,又要高度灵活。充分发挥开合,伸缩,左右摆动等功能。魏氏导引方法是根据上述生理功能进行导引锻炼的。通过导引以恢复其肌肉韧带等配合和精细协调功能,从而能执行多种多样的运动。1.张合口导引(即开闭口导引):患者正坐,头部端正双目平视,面部颈肩部肌肉放松。先作呼吸调整,然后使口部一张一合地上下活动。由轻而重,由小到大。张口时要求稍缓并尽量张至极限,合口时稍快使上下牙齿合缝,一张一合,连续十次左右。2.错腮导引:姿势如前,运用自己的下颌部有节奏地作左右摆动,摆动时口不能开得过大,摆动 幅度由小到大,连续10～20次左右。3.舔颌导引:姿势如前。口稍开,使自己下颌向前伸动,而后自然地退回。向前时尽量用力前伸,并稍停片刻后退回原位,连续10次左右,或感到疲劳时即行停止。
(三)滑:即滑节
是指复发性关节脱位,即习惯性脱位。在初次急性脱位后未能得到妥善治疗康复。并发关节盘后区弹力纤维损伤,关节囊及韧带等松弛,因此形成滑节(习惯性脱位)。
1.病因病机与临床表现
除初次脱位治疗不当以致关节组织损伤松弛外,内因也是因素之一,《伤科补要》中讲: “由肾虚所致”“服补肾壮筋汤。”其临床表现与初次脱位相同,但发生频繁,轻症一至数月一次,严重病例,仅轻微的下颌运动或开口稍时即可发生脱位,甚至一天几次,有的病人刚复位,忽又再脱而返院治疗。
2.检查辨证
滑节者系由多次发生脱位所形成,问清病史即知病情的轻重。患者多为年老体弱,关节退变。腰膝酸痛,软弱无力。或头晕,耳鸣,健忘,尿频,尿急,短气,怕冷等肾虚,气虚等症状。脉沉细或沉迟,或细而无力。舌质胖嫩,苔白。或舌红无苔。
3.治疗
不少患者可托下颌自行复位。如不能复位可用前述口腔内,外复位法,一般可顺利复位。《疡医大全》中说“口噙乌梅一二枚,茶顷自上。”“乌梅捣碎作饼,塞满牙尽头处,张口流涎,随手托上。”魏氏伤科亦宗此法,嘱病人经常口含酸性果品食物,以使涎水增多,而起到收敛紧束关窍作用,有助于自我活动或上托复位和预防再脱。本症多有肾虚及元神不足的内因,必须作较长时间的药物调治。
内服药物:补肾壮筋汤(伤科补要方),熟地,当归,川牛膝,山萸肉,云茯苓,川断,杜仲,白芍,青皮,五加皮。治肾经虚损,常失下颏。为下颌关节习惯性脱位重要方药,青皮改用陈皮以防破气,五加皮辛苦可加大枣矫味。元气虚损严重者,可用独参汤。一般用四君子汤(和剂局方)人参,茯苓,白术,甘草加味以益气健脾。
外用药物:活血强筋洗方(魏氏秘方)全当归,川断,仙灵脾,羌活,独活,生虎骨,楮实手子,五加皮,东鹿筋,威灵仙。强筋活血祛风。楮实子有补肾壮筋骨的作用,川断,淫羊藿,虎骨,五加皮,鹿筋均强壮筋骨,配合当归活血,羌独活,威灵仙祛风通络止痛。
本病自我护理,自我珍摄很重要。适当进补,开口不能过大,冬季注意保暖,局部尽可能避免外受风寒。睡眠充足,必要时夜间用手帕作下颌固定。打哈欠时要当心,可用双手固定两侧下颌关节。
(四)错:即错节,亦称为骨错缝
是指颞下颌关节的髁状突与颞骨下窝之间发生微小的移动。此种疾病在临床是客观存在的,中医骨伤科的文献中有许多诊治方法。这种骨错缝的变化,现代医学称为“关节盘髁状突相对移位”。
1.病因病机与临床表现
跌打等外伤以后或由于摩擦过度等原因所造成。因为双侧联动关节的关系,一侧受伤往往累及另一侧,而呈现两侧关节肌群不平衡和运动不协调而致关节位置发生改变。或因风寒湿邪以及老年性骨关节炎等因素,以致关节结构失去常态,致局部酸痛,张口受限。自觉咬合时臼齿不能咬紧,或一侧接触不如另一侧自如有力。在语言上有不够清楚流畅的感觉。
2.检查辨证
有外伤史者,一侧肿胀压痛须作X线摄片检查,以排除颧弓及下颌骨等骨折或骨裂。患侧关节压痛,肌肉僵硬或肿胀,上下牙齿不能对齐,下门齿偏向一侧,关节内可能有捻发音。摸触两侧下颌可感觉到一侧下颌小头稍向前移,而下门齿偏向的一侧下颌小头稍向后移。下颌关节左右摆动限制特别明显。伴有风寒湿邪者,局部肌肉韧带痉挛,口不能张,饮食困难,有些患者只能吃流质或半流质。骨关节炎者一般病史较长,且伴有全身关节退变。
3.治疗
手法治疗:1.与扭伤手法基本相同。只是力量要求集中患侧,健侧保护其稳定性。如两侧受病,则两侧须用力上下活动,活动时注意口形要端正。2.一手托住健侧,一手拇指平推患侧关节,而后用手部小鱼际按揉患侧关节,使局部肿胀、僵硬放松。3.双手大拇指和其它手指分别握紧两侧下颌体,嘱患者肌肉放松,先作左右摇摆数次,然后一手固定关节上颌部,口稍开。一手用手掌按紧下颌向齿缝对齐方向挤动,使上下齿能够正常合缝为度。以上手法为一节,连作三节,为一次手法用量。每周2～3次,4～6周为一个疗程。
内服药物:桃红四物汤(医宗金鉴方)当归,白芍,熟地,川芎,桃仁,红花。肿胀明显者加丹参,地鳖虫,疼痛严重者加延胡索,乳药,没药,参三七等,以养血活血消肿止痛。蠲痹汤(百一选方)羌活,防风,赤芍,姜黄,当归,黄芪,甘草,生姜。益气和营,祛风化湿散寒。关节恢复活动咀嚼无力可服补肾壮筋汤。
导引疗法:可参阅扭伤中的方法,但活动幅度要小,最好在洗方后局部放松下进行。在未全复前不能吃硬性食物。
颞下颌关节损伤脱扭滑错四类,从性质上亦可分为两大类。一是脱与滑均属于急性,应迅速复位。二是扭与错一般属于慢性,开始多为一侧,因联动关节之故,一侧病变要影响到另一侧,治疗时应注意并及时处理。关节复位坐于较低位置很重要,医者向下能用得上力,有利于迅速复位,一次成功。口腔内按压臼齿感到髁状突有向后落下时,外面手指要控制好下颌位置,拇指取出即能托上,如不控制好,当拇指取出时落下的髁状突又再翘起,就影响复位,这是颞下颌关节复位成功重要的关键。类风湿性颞下颌关节炎,多伴有四肢小关节疼痛,全身关节游走性疼痛,血沉增快,类风湿因子检查阳性。长期不愈的患者X线摄片检查颇为重要,可以排除其它病变。老年退行性病变,骨关节炎,X线片可显示髁状突,关节结节面硬化。
自我按摩对颞下颌关节各种疾病有一定的防治作用,一般采用:1.患者用拇指指腹按揉下颌关节疼痛点,部位要准确,先轻后重,要有酸胀得气感,以自己能够尽量忍受为度。一般10～20次左右。2.患者用拇指指腹自下颌关节起,沿着下颌骨前缘自上向下抹推,连续10次左右。推时指腹须贴紧皮肉而有力地推动,自觉有酸楚感。3.患者用手部大鱼际肌和小鱼际肌,轮流紧贴下颌关节周围酸痛部按摩,连续10～20次左右。4.最后用掌心紧贴患处作上下轻轻磨擦,使能产生温热舒松为度。上法作为一节,重复三节作为一次按摩,每天2～3次。可适当加用润滑油膏,以防皮肤受伤。自我按摩可以起到舒筋活血,通络止痛作用。
三、颈椎病
以前多称为颈椎综合症。颈椎病作为一门病症的时间并不很长,大约近二十多年来由于医学科学迅速发展对颈椎病的发病理和治疗方法不断的认识和提高,确定临床分型,多种方法的治疗,中西医结合的综合治疗,积累了丰富资料,成为伤骨科临床上常见的病证。
《内经·痹论篇》“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《至真要大论篇》“诸痉项强,皆属于湿。”本病临床表现为颈项强痛,严重者上肢或下肢痉紧,疼痛麻木。故在中医学上应属痹证范畴。《证治准绳》对本病论述较详; “颈痛非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者,并宜和气饮食后服。按人多有挫闪,及久坐并失枕而致项强不可转移者,皆由肾虚不胜生肝,肝虚无以养筋,故机关不利……。”这里明确指出颈椎病的病因;其一是受风寒湿邪的侵袭;其二是挫闪外伤;其三是肾虚不能生肝,肝肾同源,肝肾互相滋养以致筋骨衰退。这些病因,往往互为影响。例如,肝虚损则外邪易受侵犯,颈部组织退变转动限制则容易发生扭伤。扭挫伤又会加速颈椎筋骨退变的进程。
颈椎病临床症状表现不一,有的症状典型明确诊断比较容易。有的是以主诉症状为主,临床检查缺乏阳性体征往往一时难以确诊。当前CT扫描,核磁共振等影像医学检查,为本病的诊断提供了可靠依据。但在必要时应请神经科会称以排除其它病变。
魏氏伤科称本病为“颈椎缓症”,这是与落枕等颈部急性疼痛相对而言。是颈部慢性疾病,好发于四十岁以上中、老年人,肝肾不足,筋骨退化,或受外邪或积劳成伤等,是本病重要成因。现代医学认为颈椎病的病理变化,主要是颈椎间盘变性,以致颈部耐压性与率拉性功能减退,椎间盘组织向四周或某一方向隆突膨出,相邻椎体不能稳定,于是椎体边缘产生磨擦,牵拉刺激,久之椎体边缘骨质增生,软组织或神经根或脊髓受累,或骨节序列发生改变,于是出现各种症状。本病多见于从事财会、誊写、缝纫等职业者,由于长期处于低头强制体位、颈部组织疲劳,气血不和而发病,有的患者,尤其是女性,未到中年即已发生。
魏氏伤科对颈椎病以往根据临床表现,分为:颈痛型、颈肩臂痛型、颈背痛型、颈头痛型、缩合型五种,手法与药物等治疗,各有不同要求。现今临床上比较一致的分为颈型,神经根型,脊髓型,椎动脉型,交感神经型以及互相掺杂的混合型等类型,各有其病理与临床表现特征,比较符合实际,指导临床辨证施治,获得良好效果。
(一)颈型颈椎病:
也即是颈痛型,多为一侧或一侧较重一侧较轻,颈部疼痛,左右回顾不利,以青壮年为多见。属颈椎病早期,经妥善治疗及注意休息后,症状即得到改善或消失。
1.病因病机与临床表现:
过于劳累,工作姿势不当,或睡眠时枕头高低不适宜与头颈未放正,以致颈部肌肉、韧带、关节囊等紧张挛缩。或小关节轻微错缝,左右失去平衡。或受外邪。经络气血循行受阻,发生疼痛,活动限制。受累的部位多为胸锁乳突肌、斜方肌上部、颈长肌等的一侧或两侧。一般3-7天后症状能自行缓解。颈型疼痛可呈间歇性发作,劳累加重,休息减轻,受风寒加重,保暖后减轻。少数患者可出现上肢、头部放射性疼痛。
2.检查辨证:
魏氏伤科检查颈项步骤:(1).检查颈部活动范围,先查左右旋转活动,再查左右侧屈及前屈后伸活动,有无限制和限制的程度。并察看颈部两侧肌筋有无肿胀或紧张。如因落枕所引起者多为颈部一侧活动限制。(2).摸触颈项部周围肌筋软硬程度并寻找压痛点,颈椎棘上或棘间压痛,多数有既往疼痛史,X线摄片可能有颈椎生理曲度变直,或有轻度梯形改变,此种颈痛比较明显,如伴有头痛者,多为夹有风寒,活动板滞头颈沉重无力,多为水湿滞留(神经根水肿)气血不得宣通。(3).摸会厌部是否松弛灵活,呼吸和饮食有否异常,以防咽喉部有其它疾病。颈痛型特点是肩关节活动正常,肩背部无明显症状。
3.治疗:
手法治疗:常规手法为治疗颈椎病的基本手法,患者取坐位,医者立于患者身后施法,具体操作如下:
(1).运用拿法拿肩井部,拇指点揉法点肩中俞,两种方法交替操作,由轻而重,由浅入深,使肩井部肌肉放松,气血通畅。(2).头部上提,牵引颈部,魏氏伤科称为“提阳”法。医者使用双手捧住患者头部,手掌捧住枕骨部,手指捧住下颌部,缓缓用力将患者头部上上提,并使头颈部作左右旋转和左右侧屈活动各三次。此可使颈椎间隙增宽,以正骨理筋,缓解肌肉痉挛。(3).使用两手食指、中指,搓揉颈部两则项肌,胸锁乳突肌,以及斜方肌上部。由下而上,由上而下,反复搓揉。当搓揉时指下感到某一部位肌肉等显得拘急,疼痛明显,针对这一部位作重点搓揉。(4).医者立于患者身侧,一手固定头,一手拇食两指拿,按揉颈部肌肉,上下来回移动10～20次左右,两手均须进行。尔后再用大鱼际或掌根按摩颈、肩、背三角区域(相当于肩中俞穴位的周围),一般十次左右,两侧均须操作。(5).侧屈椎颈部,医者一手按住患者头部使颈部尽量侧屈,另一手拇指指腹沿项肌及胸锁乳突肌自上向下推,推至颈根时,再轻轻按揉。左右相同,可使肌肉舒展。(6).医者立于患者身侧,用两手拇指,一指点揉患侧合谷穴,指点揉缺盆穴,上下交替操作。然后站在患者前面双手拇指同时点揉两侧缺盆,约十次左右。以使颈肩经络气血贯通。上述六步手法依次完成后作为一节,连作三节,作为一次手法总重,每周2～3次,4～6周为一个疗程,根据症状疗程可以缩短或延长。各种类型颈椎病在常规手法加减。
内服药物:颈型颈椎病,无明显特殊症状表现者可单用外治。如局部痉强,转动牵制明显,内挫挟有外邪者须内服方药,青皮,陈皮,枳壳,香橼皮,香附,葛根,川芎,当归,桑枝,路路通,秦艽以理气活血,祛风止痛。
外用药物:颈项洗方(魏氏秘方)兔儿酸,桂枝,刘寄权,五灵脂,伸筋草,秦艽,红花,苏木,桑寄生,紫藤枝,大蓟,小蓟,乳香,没药,煎水局部热敷,早晚2次。每剂可用2～3天。可舒筋通络止痛,滑润筋膜。治颈部扭挫伤,积血疼痛或颈椎病引起颈项板滞,疼痛等症。
(二)神经根型颈椎病:
此型在临床上最为多见,据有关文献记载,约占60%以上。因此,这一类型颈椎病在辨病的同时须结合辨证。
《内经·上古天真论》云: “三八肾气平均,筋骨劲强”, “五八肾气衰,鬓坠齿槁”, “七八肝气衰,筋不能动,天癸竭精少,肾藏衰,形体皆竭”。这是人体成长衰退的生理过程,虽然难以抗拒。但如饮食有节,起居有时,善于养身,则可延缓衰老,以减少骨与关节退变,推迟或避免本病的发生。
1.病因病机与临床表现
颈椎间盘退化后以致膨隆或突出,骨节失稳,骨质增生,骨刺形成等均能造成神经根的刺激或压迫,而发生各种症状。病变的部位不同,其临床症状表现亦各异。常见的为根性神经痛,并放射至肩背、手臂等部位,头颈放在任何体位均难减轻痛感。麻木,握力减退或感觉改变。
肝肾亏损,气血不足则易受外邪侵犯,颈椎退变后活动范围限制,则容易发生扭挫或劳损,多种因素互为影响,所以颈部出现复杂症状,不仅是颈部还会影响其它疾病的发生。
由于病变部位不同,经络气血分布不同,疼痛部位亦不同。魏氏伤科在临床上分为颈头痛,颈肩臂痛,颈背痛,颈胸痛四种,以利于手法的辨证施治。
2.检查辨证:
与颈型基本相同,神经根型者疼痛范围较广,表现部位因病而异。疼痛程度较剧,其性质有隐痛,有刺痛,有固定部位痛,有触电样放射痛,有持续性痛,有间歇性痛等不同。临证时还有主要痛点与次要痛点的辨别。椎间盘病变者,压颈试验疼痛加重,提牵颈椎疼痛减轻。骨质增生椎间孔狭窄者,压颈加重,牵颈则不见减轻。钩椎关节狭窄变尖以及椎体后缘骨质增生明显者,压颈试验无特殊改变,牵颈后症状有所改善。颈椎病退变节段多发生于颈椎4～5,5～6,以及颈椎6～7,颈椎7-胸椎1的部位,其中以5～7之间较多,除肩臂疼痛外,肱二、三头肌力可能减退,前臂桡侧及拇指有麻木感。颈椎3～4和4～5之间退变,疼痛上引枕部或头部。颈椎6～7或颈椎7-胸椎1之间退变,其疼痛可影响背部及胸前,手臂尺侧或中小指麻木感。或有肌肉萎缩,握力减退。影像医学等检查有助于明确诊断。
肝肾阴虚者,头目眩晕,易怒,耳鸣,口干,记忆力减退。脉细软或细弦,舌红干燥。少数病例阴阳俱偏虚,多见于年龄较高患者。气滞血凝者,疼痛较重,肢体乏力,脉涩,舌偏红或紫。外邪侵袭者,肢体沉重或形寒肢冷,关节酸痛乏力,阴雨天症状加重,脉缓或紧,苔腻。损伤者,根据损伤史,检查确定其损伤性质程度。
3.治疗:
手法治疗:不同症状均先用常规手法1-2节。颈头痛,颈枕痛加法:1.医者立于患侧,先用拇、食二指交替点揉患者枕骨外隆突下方(相当于脑空穴),后用腕部掌侧豌豆骨按揉同一部位,一般10～20次左右;2.用拇、食指点揉合谷、风池、风府等穴;3.如患者伴有前额疼痛,再加推印掌,用拇指由额前中部推向两侧,并按揉悬颅,一般须反复施法2～3节。可以祛风通络镇痛。颈肩臂痛加法:1.医者手掌紧对患者手掌,患者腕部背屈,上肢置于旋后与后伸位,使患者肱二头肌处于牵拉状态。医者一手用小鱼际肌从肩前自上而下按推,通常5～10次。然后将患臂屈肘内翻位放在其身后,点揉冈上肌,肱二头肌长头疼痛点,同时掌根推肱二头肌及肱三头肌5～10次。此二步手法可使长形肌肉松弛,经络气血通畅。最后将患肢前屈上举,逐步活动增高,使关节囊松开以灵活关节。如肩部痛点广泛,可由助手抬住患者肘部,使患肘屈曲外展,肘与肩放在同一水平位置,医者用双手拇指对其痛点进行弹拨点揉。疼痛部位以肱二头肌长头,冈上肌,大小圆肌以及肩胛下肌等部为常见。按“以痛为俞”的原则,找准痛点施行手法。病情较重者加俯卧位手法,嘱患者头胸伏于枕上,医者点揉、按揉天宗穴及其上下痛点,相当于斜方肌上下部以及冈下肌等部位,双手拇指并齐同时操作,要有酸楚得气感,而后再用掌根作同一部位按揉;按揉肩井窝(沿斜方上部前侧),力量须深透,酸楚程度以患者能够忍受为度;最后用手掌或掌根大范围地按摩颈肩背三角区域,每一步手法约10次左右。以上三步手法作为一节,连作三节。点揉或按揉手法时,医者可借用自身体重力量,因此,卧位比坐位力量要强。疏通经络,消除痛点作用的作用也较佳。颈背痛手法:患者取俯卧位,医者用双手拇指点揉背部菱形肌痛点(相当于膏肓穴)。如拇指力量不够,可用尺骨鹰嘴点揉,点揉力量须控制恰当,以免发生损伤。然后用掌根推揉背部两侧,由下向上推,两侧的鞭形肌及斜方肌和脊柱中线均须推揉,每一侧10次左右。如天宗穴有明显痛点,再加用点揉、推揉及按摩等手法。以上手法连作三节作为一次手法用量。颈胸痛加法:此症临床比较少见,可按揉、推拿胸腋部胸大肌、胸小肌以及肱二头肌等舒筋通络。常规手法与加法,同样每周2～3次,4～6周为一个疗程。
内服药物:
肝肾阴虚者六味地黄丸(小儿药证真诀)加味,熟地,山萸肉,淮山药,泽泻,茯苓,丹皮,枸杞子,女贞子,制首乌等滋补肝肾。阴虚及阳,伴有轻度阳虚者可酌加仙灵脾,鹿角霜助阳药味。年高肾阳不足,形寒怯冷,兼有腰膝酸楚无力,宜补阳兼补阴,可用仙茅,仙灵脾,巴戟天,枸杞子,制狗脊,肥知母,炒黄柏,炙龟版,楮实子等补肾健骨。气滞血凝者宜理气活血止痛汤(魏氏秘方)橘络,枳壳,佛手片,鲜生地,白芍,枇杷叶,生甘草,乳香,没药,参三七,当归尾,地鳖虫,香谷芽。行气活血祛瘀止痛,根据具体症状适当加减。外邪侵袭者常用方剂为羌活胜湿汤(李东垣方)羌活,藁本,蔓荆子,独活,防己,川芎,甘草。除风祛湿,湿重可加茯苓,米仁。寒胜可加,桑枝,桂枝,秦艽,威灵仙等温经通络,祛风化湿。外用药物:同样可应用颈项洗方。但注意肝阳上亢,血压过高的患者不宜外用洗方,以防热敷后症状加重。
导引疗法:
(1).回头望月导引:患者站立,心神沉静,呼吸调整平均。两上肢外展横抬至两肩水平,左右需平衡。而后上臂保持原位,下臂 中位屈肘向上,食指竖起与头顶平行。拇指与三、四、五握紧。姿势放正后开始锻炼。头部向左转动,两眼向左方食指指端平看,视线接触到指端以后头即改换方向,移向右侧,两眼向右方食指指端平看。左右各看10次左右。转动时头要端正,两目平视,两肩臂向后伸,胸向前扩。锻炼完毕后,两手臂轻轻放下。此法作用于颈部两侧,由于上肢处于横抬后伸的位置上,使两颈部和肩部前胸部的肌筋处于紧张状态,而后头向左右旋转,可使肌筋得到磨擦改善局部微循环。同时使肩颈部,前胸部的肌筋得到牵拉松弛,促使痉挛解除,疼痛消失。适用于项肌,斜方肌上部劳损,颈椎退变所引起的颈部疼痛,左右旋转活动不利。
(2).俯仰头导引:患者取站立位或坐位均可,两手撑住腰部。开始时头尽量前俯,下颌部能碰到或接近于缺盆骨(胸骨柄)为宜。然后缓缓使头部尽量上仰,颈部放松过伸,头向后垂。在前俯后仰动作的过程中,不能动作过快,前后活动幅度要逐渐加大。轻症锻炼5～10次(俯仰作为一次)。症状较重者由2～4次逐渐增加至5～10次,每天2～3次锻炼。此法可使颈部产生过伸过屈的动作,前后肌筋得到伸缩,有利于颈椎前后恢复平衡。一般用于颈椎损伤后期,颈椎病生理弧度变直,颈部伸屈活动受限。锻炼时不能用力过猛,如有上肢麻木或头晕者应停止锻炼。
(3).侧头导引:两手撑腰或两手抱于胸前,或两手背附于腰间,三种姿势均可。以右侧颈部为例,头向右侧尽量作侧屈活动。侧屈时头须端正不可偏前偏后,如向左侧活动困难,则头应尽量向左侧侧屈锻炼。两侧活动均有困难,则左右均须侧屈锻炼。症状轻者每次锻炼10～20次,症状重者开始4-8次,以后逐渐增加,可以一侧锻炼,也可以左右两侧交叉锻炼,每天2～3次。此法以左引右,以右引左,伸弹大小筋络,使其恢复常度。使气血运行逐步畅通,活动功能恢复。
神经根型颈椎病自我保养十分重要。
(1).颈部保暖,应穿有衣领的上衣,寒冷季节须用围巾,避免受风着冷,使气血循环正常,有利于颈椎病康复。
(2).枕头高低要适当,如颈椎生理弧度变直,须用圆形枕,其规格为直径2.05cm,长45cm,内装600g鸭绒,枕在颈部促使生理弧度恢复。
(3).工作时应有一定时间作肢体运动。除以上导引活动方法外,其它肢体活动也有帮助。
较重病例可用枕颌牵引,重量为2～3公斤,每天牵引时间累积应为4小时。例如,晨起1小时,午休1小时,临睡前2小时。牵引过重有时会起不良反应。
(三)脊髓型颈椎病:
是颈椎病中严重的病症,除神经根症状外,脊髓受压或刺激,或脊髓受伤,不仅出现上肢,而且出现下肢的感觉和运动障碍。受压或刺激,上肢症状明显,下肢症状较轻或不明显者,治疗效果较佳。如压伤变性或有损伤,下肢肌肉紧张无力,行动不利,或排尿困难则难以治疗。
1.病因病机与临床表现:
颈椎间盘退行性病变,失去弹性而突出;颈椎椎体后方骨质增生,骨嵴凸起;小关节的增生;黄韧带增厚或钙化等多种原因,均可压迫或刺激脊髓而发病。椎管先天性矢状径狭窄亦是本病因素之一。有人曾对脊椎型颈椎病摄X光,研究证明患者其颈椎椎管矢径在C4～C7平面比正常人小3.02～3.72mm,说明椎管大小与脊髓型颈椎病发病有关。
本病有临床表现有轻中重的不同:轻型主要为上肢的一侧或两侧麻木无力,肩臂腕手指等部疼痛,有轻有重,或为烧灼感痛,或为刀割样痛;中型主要为下肢麻木疼痛,行走时有踩在海绵体上弹性感觉。或一侧,或两侧,或一侧的上下肢。或一侧上肢对侧下肢。呈现感觉改变或运动障碍;重型则四肢疼痛,麻木无力,活动困难。后期要影响到大小便的功能。
2.检查辨证:
常规检查如前。如原有神经根型颈椎病,进而成为脊髓型者有颈部症状。一般脊髓型颈椎病颈部症状并不严重。肢体麻木,萎弱无力,运动功能障碍者,同时有颈椎病史,常有发作,而后出现脊髓束症状,应拟诊为本病。
生理反射异常,上肢肱二头肌、三头肌,下肢膝跟反射亢进或迟钝,消失。病理反射方面以霍夫曼氏征为阳性。严重病例则出现踝、髌阵挛。或巴彬斯基征阳性。屈颈试验对本病比较敏感,当屈颈时下肢或四肢可有触电样感觉。但脊髓型颈椎病的病十分复杂,既有压迫因素,也有外伤因素,还有脊髓血供障碍因素,在临床应详细辨证。尤其是应与神经科疾病作鉴别诊断。由于CT与核磁共振等检查仪器的进步,为本病明确诊断、辨证施治提供了依据。
3.治疗:
手法:常规手法1～2节,但常规手法中第2步与第5步手法施法时要轻而柔和,然后加法。患者取俯卧位:(1).医者用点揉,按揉,按摩等手法使斜方肌,岗上肌,岗下肌,菱形等放松;(2).双手拇指沿颈椎棘突傍侧,由下而上点揉,指力控制力量要柔和恰当,使颈项肌筋弛松;(3).用手部大小鱼际肌交替地按揉颈椎与上部胸椎棘上与棘间,以使韧带与小关节松解;(4).用掌根平推背部颈胸椎段两侧,由下向上平推,当推至颈根处时随即转向横椎至肩后,这是反经络走向平推,可以理气活血。四步手法作为一节,连作2～3节为一次手法,每周2～3次。4～6周为一个疗程根据疗效可缩短或延长。手法可缓解软组织痉挛,对椎管可起到减压的作用。
内服药物:颈部突出物压迫脊髓时,首先压迫血脉,以致引起不同程度的脊髓局部缺血,颈项无力,面色不华,心悸不寐等,脉细软,舌淡苔薄白,宜补气养血汤(伤科补要方)人参,白术,甘草,茯苓,生地,当归,白芍,川芎,黄芪,肉桂,以治营卫不足气血兼补。有外伤因素者,血瘀阻滞,颈痛颈重,脉弦,舌红苔腻,宜和营止痛汤(伤科补要方)赤芍,当归尾,川芎,苏木,陈皮,乳香,桃仁,续断,乌药,没药,木通,甘草。以活血通经止痛,祛瘀生新。并作随症加减。颈椎筋骨退变较重,间隙变窄,骨质疏松增生,头昏。宜四子散(魏氏秘方)枸杞子,女贞子、桑椹子,功劳子,随证加味以补肾养肝。四肢疼痛麻木,或有触电样感觉,上下肢出现病理反射,以上肢为主者宜伸筋活血汤(魏氏秘方)伸筋草,川牛膝,制狗脊,秦艽,当归,桑寄生,川木瓜,杭白芍,川断,乳香,没药,杜仲,生甘草。伸筋通络,活血镇痛。应临证加减。下肢症为主者宜独活寄生汤(千金要方)独活,桑寄生,杜仲,牛膝,细辛,秦艽,茯苓,桂心,防风,川芎,人 参,甘草,当归,白芍,干地黄。以补肝肾,益气血,祛风湿,止痹痛。
李国衡在临床上对脊髓通畅视为重点,其次解痉以进行药物加减:气滞血凝者酌加青皮,川芎,制三棱,蓬莪术等;气虚少血者酌加黄芪,当归,首乌等;水湿滞留者加用汉防己,生米仁,猪苓,茯苓,赤小豆等利水化湿消肿。上下肢有痉挛现象者宜加胆南星,防风,葛根等化痰祛风解痉。
外用药物:颈项洗方,化瘀洗方(见前)。
枕颌牵引方法要求如前。颈围固定可以防止病情加重,有利于颈椎病恢复。颈围市上有售。
(四)椎动脉型颈椎病:
椎动脉型颈椎在临床上比较多见。易与其它疾病相混淆。本病为椎动脉受压或刺激及其他因素致血管狭窄、扭曲等而发病。主要表现为椎-基底动脉供血不足。
1.病因病机与临床表现:
由于颈部钩椎关节骨赘增生、椎间盘病变,颈椎骨节不稳,钩椎关节松动错缝,创伤或血管等因素,以致脉络血流不畅而发为本病。近来有研究提示全血粘度增高,影响流速,颈头部供血不足,也为本病的重要病因。魏氏伤科认为本病分标本两个方面,标是指劳损瘀滞或外邪,本为气血不足、肝肾亏损,多数为标本兼病,只是有所偏重。
临床表现主要为发作性眩晕,恶心,呕吐,或有耳鸣。较少病例头颈较快较大幅度转动位置时会突然猝倒,但头脑清醒,可自动爬起。头颈位置端正,头晕等症状即缓解。
2.检查辨证:
X线摄片正位片可见椎体钩椎关节侧方骨赘增生,斜位片椎间孔变窄,侧位片可能椎体梯 形改变或生理曲度变直。TCD(多普勒脑血管图)及椎动脉B超可提示椎-基底动脉,椎动脉血流速,流阻及血管形态改变以帮助诊断。
根据魏氏伤科经验,结合李国衡实践认为,本症内治是主要,一般分为四型:肾虚肝旺型:口干,心烦少寐,多梦,急躁易怒等。脉弦数或弦细,舌质红,苔薄白或黄腻;气血两虚型:面色少华,心悸少寐,气短懒言。脉细软无力,舌偏淡,苔薄白;气虚瘀滞型:神疲肢体沉重,肩背肌筋拘紧酸胀,脉缓或脉涩,舌质干,苔薄白或有瘀点;痰湿阻滞型:肢体困倦或肿胀,食欲不振,舌胖嫩,苔白滑腻。
3.治疗:
手法治疗:常规手法,但第二步“头部上提”后其他动作要轻,活动范围要小。“侧屈椎颈部”同样要求。手法:1.患者取坐位,医者立于其后,双手拇指点揉其风池,食指抹推其两侧太阳,悬颅,各十次左右。2.医者从患者身侧,用拇食指点揉风池、风府、太阳以及合谷,方法与神经根型第一步手法相同。其它手法根据“以痛为俞”参阅前述手法步骤施法。每次手法反复操作15分钟左右,每周2～3次,4～6周为一个疗程。
内服药物:肾虚肝旺治宜益气养血,益肾平肝通脉。用益气通脉汤(李氏验方)生黄芪,孩儿参,生白芍,川芎,枸杞子,女贞子,桑椹子,稆豆衣,制首乌,杭甘菊,炮山甲,毛冬青。肝阳上亢,头晕目眩精神烦躁,加天麻,钩藤,山羊角平肝熄风除烦;睡眠不安加生牡蛎,生龙骨,珍珠母等重镇安神;津液不足,关节孔窍失养,舌质红降加皮尾参或西洋参,石斛,天冬,麦冬等生津养液;恶心呕吐,不思饮食肝脾不和加陈皮,姜半夏,白术,白蔻仁等健脾和胃;头重心悸不寐加琥珀,合欢皮等安神活血通络;颈项牵制加葛根,桑枝等解肌舒筋通络。气血两虚治宜培补气血,通常用加味八珍汤(魏氏验方)党参,当归,白术,熟地,川芎,炮茯神,白芍,夜交藤,稆豆衣,枣仁,甘草等兼助宁心安神。气虚瘀滞内服补阳还五汤以补气活血化瘀。痰湿阻滞宜温胆汤(三因极-病方证论)半夏,竹茹,枳实,陈皮,茯苓,甘草,生姜。并随症加减。
外用药物:可用颈项洗方,但血压偏高者不能应用。
(五)交感神经型颈椎病:
本型在临床上并不多见。现代医学各家观点也有所不同,我们在实践中认为此型是客观存在的不仅有颈椎病的局部症状,同时有全身夹杂症,其中包括交感神经症状,所以此型对临床辨证施治具有指导作用。
1.病因病机与临床表现:
颈椎骨质增生,韧带的钙化,肌肉牵掣等疼痛的刺激,可以引起交感神经的反应。颈椎骨与关节退变,结构失稳,刺激或压迫脊神经时,也会影响及交感神经。由于经络气血失调和其他等原因,而发生头痛或偏头痛,眩晕。睁眼无力,视物模糊,眼部胀感。心律紊乱,心动过速,胸闷不畅。胃纳差,便溏或便秘。背部疼痛,多为胸椎6-7节段,手指关节疼痛,下肢轻度肿胀,腿不能直腿抬高。面部,颈部,手足等部容易出汗,或有麻木感。
2.检查辨证:
患者是在有颈椎病的基础上,颈椎骨与关节以及椎间盘与韧带等有不同病变存在,其他无特殊因素而发生上述症状,这是本病诊断要点。其次是症状时轻时重,有时症状又不甚显著,特别是与颈部疼痛轻重或其他部位疼痛轻重有关,也是辨证依据。如病史较长,症状持续不减,而有不断加重趋势者,或有外感内伤其他等病史,应另作检查和治疗。
3.治疗:
手法治疗:先作颈椎病常规手法而后辨证施法。头痛头晕或头昏胀者,加神经根型1-3步手法。眼部各种症状,加点揉,按揉面部睛明、攒竹穴,而后两手拇指按摩印堂,同时从前额眉棱骨起八字分推至枕后。心律不齐,心动过速或过缓,患者取坐位或俯卧位,按摩背部脊两旁俞穴,然后用手掌从肩后至腰部由上而下平推,以疏通经络,调和脏腑气血,有益于心气恢复。手法反复操作约15分钟左右,每周2～3次,4～6周为一个疗程。
内服药物:头痛,头昏,视物模糊者,用杞菊地黄汤(医极方)熟地,山萸肉,淮山药,泽泻,茯苓,丹皮,枸杞子,菊花,以滋肾养肝,益精明目。耳鸣加磁石,菖蒲潜阳开窍,睁眼无力加黄芪,白术健脾。颈头牵制眩晕恶心,用川芎钩藤汤(见前)加白芍,桑椹子,木瓜养血解痉。心律紊乱或心动过速者,用生脉散(内外伤辨惑论)人参,麦冬,五味子,并酌加活血化瘀,宁心安神药味。汗出不多,时有时无可不用药,如汗出过多可加用糯稻根,浮小麦等敛汗药。肢体肿胀沉重,步态不稳者,可用伸筋活血汤加茯苓,平地木,赤小豆化湿水肿。
外用药物:熨药第一方(魏氏验方)升麻,细辛,白附子,防风,龙胆草,牙皂,陈皮,稻草根,远志,薄荷叶,钩藤,半夏。上药共研末,按一斤一包,放在铁锅中,加黄酒同炒,炒热,不可炒焦。立即装入预置的小布袋内,放在颈背痛处热熨,外盖棉絮或毛毯保温,每次须半小时以上,每天2～3次。每一包药可用2～3天,每次炒时均须加适量黄酒。颈项洗方等亦可应用。
混合型者,由于颈椎病病程持久,关节肌肉的不平衡,影响正常功能而累及其他部位病变。最常见者为伴发肩关节周围炎,其次为肩胛骨痛,背部菱形肌痛。临床上应全面兼顾,综合治疗。
附:颈椎病的防治
颈椎病,是临床上常见的疾病。发病后颈部活动受限,颈枕部或颈肩背部疼痛,或手臂麻木。病情较重的有眩晕、耳鸣,或突然猝倒,肌肉萎缩,握力减退等症表现,影响工作和生活。
发病的原因,一是颈椎要支撑重量较大的头颅,而颈椎本身活动范围大,因而容易劳损退变,尤其是颈椎5～6,6～7之间活动度最大,更容易损伤退变;二是中年以上气血衰退,肝肾不足,筋骨不能得到充分濡养而退变;三是风寒湿邪的侵袭,经络气血不畅。长期伏案埋头书写阅读,从事财会等工作人员,由于颈部得不到适当活动锻炼,易受各种因素的影响而患本病。
颈椎病一般可分为神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型、混合型5种类型。X线摄片提示:颈椎生理弧度变直、椎间隙狭窄、骨质增生、椎间孔缩小、钩椎关节骨刺形成等。颈部活动限制,疼痛向周围部放射,是其共有症状表现。针对主要症,从临床实践中我们积累了一些防治经验,总结如下。
预防
(一)插掌反臂导引
本法为魏氏伤科中患者肩颈损伤的练功方法,对颈椎病有良好的预防和治疗作用。
1.姿势:患者站立位,两足分开与两肩同宽,手臂下垂,胸部挺起,两目视向远方,呼吸自然。
2.步骤:手臂从正中位(掌心向内)用较快速度尽量前屈上举过顶。当举至最高位置时,两手臂由正中位转至旋前位(掌心翻向外),而后手臂同时向两侧外后方放下,过程中速度放慢,胸部前挺,手臂尽力向后,能达到扩胸、放松颈肩臂组织的作用。手臂上举时要充分吸气,放下时缓缓呼气,直至恢复练前体位。上述动作为1节,连续作10～20节,作为1次锻炼总量,每天2-3次。
这是躯体运动与呼吸运动相结合的导引疗法,呼吸吐纳理气通络,肢体旋转、伸展、牵拉可舒筋活血,灵活关节。我们应用于各类颈椎病,尤其是疼痛面广,兼有肩关节活动限制者,效果良好,不仅症状消退,而且很少反复。
(二)颈部保暖
坦胸露颈的上衣,不仅易受风着凉,而且加大颈椎活动的幅度,使颈椎容易受病。为预防本病的发生,应穿有衣领的上衣,秋、冬季节用围巾,保持颈部的温暖,使气血循环旺盛,也有利于颈椎病患者的康复。
(三)枕头高低适当
根据习惯,一般1～2个枕头为宜,保持颈部肌肉韧带松弛,得到充分休息。枕头过高颈部组织紧张。如颈椎生理弧度变直,须用圆形枕,其规格为直径20.5cm,长45cm,内装600g鸭绒,枕在颈部。如平时用两个枕头,此圆枕放在一个扁平枕之上。圆枕垫力向前,头向后垂,有利于生理弧度的恢复。
(四)经常变换体位
长时间伏案工作,应有一定时间作肢体运动。颈部作前后伸屈、左右旋转、左右侧屈的动作时,动作要缓慢进行。日常生活中也要经常更换体位姿势,如果整天处于一种体位,对颈椎等部位会产生不利影响。
治疗方法
(一) “颈围”固定带(医院伤骨科门诊有售)
该治疗仪能使颈部得到休息,减少关节磨擦,消退水肿,缓解疼痛。睡眠时可取下。
(二)三七片(市上有售)
1.组成:纯参三七制成。
2.功效与主治:散瘀、止血、消肿、定痛。用于跌打损伤、肿胀疼痛,或损伤出血等。
3.用法:每日2次,3～5片,开水或黄酒吞服。
(三)颈项洗方(魏氏伤科验方)
1.组成:兔儿酸12g(可用落得打代),桂枝9g 伸筋草12g 五灵脂9g 秦艽9g 刘寄奴12g 紫藤枝9g 苏木9g 桑寄生12g 大蓟、小蓟各12g 乳香、没药（各）9g。
2.功效与主治:舒筋活络,化瘀止痛,养血荣筋,滑润筋膜。用于颈项损伤,板滞疼痛,转动不便等症状。
3.用法:将药放入较大钢精锅内加2.5kg中克左右,煎沸后取下,用毛巾两条浸药水拧干后,轮流热敷颈部,早晚2次,每次20～30分钟。每贴药可用2～3天,而后更换新药。注意不要烫伤皮肤。高血压患者不能过热,以防血压升高。
(四)枕颌牵引(牵引带与装置医院有售)
重量为3kg每天牵引时间累积4小时,例如,晨起1小时,午休1小时,临睡2。 请医生指导。
病情严重,疼痛麻木,眩晕恶心,心烦不寐等,应到医院作进一步检查和治疗。
四、胸肋损伤:
胸肋损伤,又称为胸胁损伤,是临床上常见疾病。可分胸肋外伤与胸肋内伤两大类。由于胸肋部位接近内脏,所以胸肋外伤与内伤有着相互影响密切的联系。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》载有:“胸骨即 骭骨,乃胸胁众骨之统名也。一名膺骨,一名臆骨,俗名胸膛。其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。胁下小肋骨,各曰季胁,俗名软肋,肋者,单条骨之谓也。统胁肋之总,又名曰 。”这里说明胸胁各位概况,凡此部位损伤皆属胸肋损伤范围。胸肋是由十二对肋骨前与胸骨,后与胸椎胸肋外伤联合成一环状结构,形成胸廓。
(一)肋骨骨折
在全身骨折中约占10%。1～3肋骨粗而短,且有肩胛骨与锁骨保护,11～12肋骨前端游离,富有弹性而不易骨折。故临床上常见骨折为发于5～9肋骨。中老年为多见,其次为青壮年,儿童很少见。严重的骨折可能同时其他组织损伤,或者折端刺破肺组织,造成气胸,发生呼吸困难。或为内脏血脉损伤出血,形成血胸,患者面色苍白,呼吸表浅或困难。这在胸胁外伤中,尤其是急诊病人应引起特别注意。
1.病因病机与临床表现:
肋骨骨折一般是由外力所形成,常见的病因有三类:1.直接暴力:如拳击、碰撞、跌扑时抡在硬物上,作用于肋骨的某一部位。使该部肋骨被迫向胸部凹陷发生骨折,此类骨折严重者要伤及胸膜或心肺;2.间接挤压暴力:如胸部前后受到挤压力,则可在环状结构的边缘屈曲处最大的部位,肋骨被迫向外弯突,发生骨折,断端向外凸起。多发生在腋中线附近。此类比较多见。也有暴力打击前胸而骨折在后,或暴力在后骨折在前,亦属于间接暴力;3.胸部肌肉急剧而强烈收缩,如咳嗽、打喷嚏等亦偶有发生骨折,此多见于形体瘦弱,骨质疏松的患者。棒球、高尔夫球等球类运动员,在极度疲劳后肌肉牵拉,发生骨裂骨折,但此类很少见到。
原发性或转移性恶性肿瘤,不需明显暴力而发生骨折,此属于病理骨折。
骨折后局部剧烈疼痛,轻者当时疼痛可不显著,2-3天后气血阻滞疼痛逐步加重。咳嗽、喷嚏、转侧等可使疼痛加剧,患者常用手按伤部护痛。
2.检查辨证:
魏氏伤科依靠望比摸法检查:望比胸肋两侧有否异常,摸触寻找疼痛部位。肋骨骨折多为闭合性,可有一根或多根骨折,亦可见一根多段骨折。多根或多段骨折则为严重骨折,容易发生并发症,在望诊上,胸壁的呼吸运动会产生反常的呼吸运动,即吸气时胸壁反而下凹,呼气时反而凸出,即所谓“反向呼吸运动”,这将呼吸、循环系统产生并发症,骨折端刺伤胸膜可出现皮下血肿,刺破肺脏发生气胸、血胸要危及生命。多根骨折者,局部可见肿胀或有瘀斑。在摸诊上由上而下,由内向外逐一摸触每根肋骨,有无异常?有否骨擦音?如活动伤侧上肢,可引起患处剧痛。肋骨骨折最易伤及肺气,有失清降。伤及内络,可出现痰血或咳血。伤及内膜,气入皮下组织造成皮下气肿,摸触有捻发音。《医宗金鉴·正骨心法要旨》讲:“若伤重者,内于胸中,必通心、肺两脏,其人气乱昏迷,闭目,呕吐血水,呃逆战栗者,则危在旦夕,不可医治矣。”这是严重的胸胁损伤,骨折并发气、血胸和其他器官损伤创伤性休g 应急送医院抢救。若伤在两胁肝胆经脉,则气滞血瘀,郁结疼痛。
X线摄片检查,明确骨折部位和有无并发症。但无移位的骨折,尤其是骨软骨交接处的骨折,在X线片有时不能反映,往往需更换体位摄片才能显示。只要临床确定或疑似骨折,即应按骨折处理。
3.治疗:
手法正骨:《伤科大成》云:“肋骨断者,骨不能对, 须捏骨平正。”凡断端移位凸起不平者应运用手法正骨。魏氏伤科整复肋骨骨折手法有以下步骤:
(1)患者端坐于方凳上,双手指交叉抱住头顶。助手一人,双手托住其上臂向上提起。断端向前,助手立在其前方,断端向后,助手立在其后方。使患者胸肋挺直;(2)医者用两手掌,一手按住健侧固定不动,一手按定患侧,用掌根由折断根部向凸起骨端轻轻按推,力量轻重恰当,将凸起断端按平,断端一般可得到复位;(3)如无效者,可用捧挤法,用两手手掌捧住胸肋前后或左右两侧(即一手健侧,一手患侧),先轻轻晃动,而后多次向当中捧挤,再作患侧按推捺正,促使断端复位。手法时应视损伤轻重和患者体质强弱而用力施法。肋骨无明显移位者,亦可施法,可使 骨间肌舒展,理气活血,减轻疼痛。
包扎固定:外敷断骨丹,用宽绷带由下向上环绕包扎固定,松紧适宜,过松则断端易动疼痛,过紧则呼吸困难。另外可用绷带二条,从肩部向前放下,待敷药包扎后,二条绷带回扎于肩前(如背带状)以防固定滑脱。
内服药物:早期,近胸前者理气活血止痛汤。近肋胁者复元活血汤(医学发明方)柴胡,天花粉,当归,红花,甘草,穿山甲,大黄,桃仁。活血化瘀、舒肝通络。中期,续骨活血汤(魏氏秘方)。川断,骨碎补,自然铜,落得打,鲜生地,当归尾,地鳖虫,白芍,乳香,没药。长骨活血,祛瘀止痛。后期骨已愈合,胸胁仍有隐痛者。用逍遥散加减(和剂局方)柴胡,当归,白芍,茯苓,白术,甘草。疏肝理脾。三期须结合局部与整体辨证进行加减和选择方药。
外用药物:外敷断骨或碎骨丹,每2～3天换药一次,一般2周后病情稳定后换药时间可延长4~5天。外敷药期间要注意皮肤变化,如有红痒等过敏反应者,须改用油质断骨丹或碎骨丹敷之,或停止敷药,单纯包扎固定。六周左右骨折临床愈合后,可外用腰脊胸腔洗方(魏氏秘方),落得打,乳香,没药,当归,秦艽,地鳖虫,鸡血藤,川断,羌活,独活,川草乌,干毛姜,海桐皮,防风。活血止痛,祛风通络,外用热敷,每日2～3次。
肋骨骨折无严重并发症者,由于胸胁血循环佳,一般均愈合良好,后期亦无须进补。但应重视气血恢复正常,否则日后在劳累时或阴雨天,局部有发老伤隐痛可能。
肋骨骨折,不应卧床不动,应鼓励患者照常走动。在病房实践中,凡是卧床不敢走动的病人,大多发生肺部感染,走动病人无一发生。
严重创伤第1～3肋,第11～12浮肋亦可发生骨折。11～12肋骨骨折者,疼痛特别剧烈,魏氏碎骨丹外敷效果较佳。
(二)胸胁挫伤
胸胁受到外力打击或跌扑等损伤,胸骨或肋骨发生肿胀疼痛,但暴力较轻而未造成骨折,X线摄片无异常,则属挫伤。魏氏称为骨受震动。
1.病因病机及临床表现
除直接损伤以外,也可因搬抬重物转身时肋部扭伤,或跌扑时手臂着地,或跳下时足部着地震伤胸肋。局部挫伤后内部出血肿胀,摸触时胸骨或肋骨有固定压痛点,常由前胸引及背或背部引及胸前。肢体活动受到牵制。但胁肋部挫伤严重者虽然局部外形无明显体征,但可有严重内伤,其症状常比骨折症状更甚。
2.检查辨证
有明显外伤史,胸、肋骨压痛,皮下可有瘀斑。挤压胸廓前后或左右无明显疼痛。在摸称时局部可有“得得”轻微声音,与骨音颇为相似。李国衡认为:其一是魏氏伤科称为骨膜损伤,其二是如有肋间凹陷压痛可有骨间肌破裂,因而出现此声音。胸肋挫伤轻者,深呼吸,咳呛转侧疼痛,可坚持工作。严重者,尤其是腋下胁肋部位拳击挫伤,疼痛剧烈,咳呛气急,咳血或痰中带血,起卧困难,脉弦数或沉,苔黄。此属外伤而致内伤。
胸肋挫伤,在胸肋骨受震伤同时,胸肋骨膜可能破损局部轻微隆起肿痛。筋络(软组织)损伤,痛点是在肋间,用一只手指在肋间拨动时,其痛更为明显,有时放射至前胸或后肋。
3.治疗
内服药物:胸肋部受伤,呼吸不畅,咳呛痰多。二陈舒肺汤(魏氏秘方)陈皮,半夏,枳壳,白芍,枇杷叶,麦冬,马兜铃,甘草,茯苓。理气和中,舒肺止咳。胁肋部受伤,复元活血汤。骨膜或骨间肌损伤,和营止痛汤。筋络损伤,行气通络止痛汤(魏氏验方)橘络,枳壳,旋覆花,柴胡,白芍,白蔻壳,乳香没药炭,参三七。行气和络,活血止痛。中成药用七厘散,三七伤药片亦可应用。在外伤时有严重内伤,参阅内伤的辨证治疗。
外用药物:局部肿痛外敷三圣散。肿痛严重,伴有骨膜等损伤者,可用断骨丹。一般性疼痛外贴伤膏、骨科膏等。后期局部疼痛不舒,用腰脊胸腔洗方。
(三)胸肋内伤。
魏氏伤科对伤科疾病分为硬伤、软伤、内伤、外伤以及伤科杂病等五大部分,内伤占有很大的比重。胸肋内伤是内伤重要组成部分。 “内伤”亦称“内损”或“伤五内”。凡因外力作用于人体,由外及内,气血脏腑经络受伤者称内伤,但又可不与外伤同时发生,举重、负重用力过度而发生内伤,前者为间接内伤,后者为直接内伤。
跌打损伤总的来讲亦可分为外伤与内伤两个方面,古今各家对内伤有诸多论述和观点,本节主要谈胸肋内伤,着重于由外伤而致内伤,其它从略。
1.病因病机与临床表现
胸肋部受到外力作用所导致胸肋内部气血,经络和肺脏脉络等损伤,伤后出现胸胁疼痛等一系列症状。《内经素问·缪刺论》云“人有所堕坠,恶血留内,腹内满胀,不得前后……。”跌打损伤,经气则乱,瘀血留内,胸肋上腹胀满,活动受制。其中又云: “此上伤厥阴之脉,下伤少阴之络。”说明胸肋外伤后,由外及内,经气不能正常运行,气滞血凝,累及脏腑,发为内伤。由于伤损部位的不同,外伤的轻重不同,临床表现症状亦不同。偏于后肋或外伤轻者,局部有固定痛处,或有肿胀,呼吸不畅,咳呛转侧症状加重。胸胁或外伤重者,局部剧痛,转动不利呼吸困难。伤及内络咳血痰血,伤及内膜皮下气肿。“左胁下伤透至内者”为伤科“十不治证”肋骨骨折断端刺损内脏则属危急证矣。
2.检查辨证
胸骨与胸前肋骨部损伤,是心肺所在处,常有心悸,烦躁不寐,舌尖红,溲赤等,或肺失宣肃,咳呛气急,痰粘等症。胁肋部损伤,乃肝胆之分布。《医宗金鉴·正骨心法要旨》“其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也。”症见胁肋气胀疼痛,胸闷纳呆,急躁易怒。
伤气:胸胁闷胀,气急,疼痛范围较广或走窜不定,咳嗽,痰出不爽。脉弦缓或涩,舌质偏红苔薄白。皮下气肿者面积有小有大,多数为胸肋的一侧,按之有吱声。严重者,肺或支气管受伤,呼吸困难逐渐加重,或现紫绀,要注意防止创伤后急性呼吸功能不足的发生。
伤血:胸胁疼痛如刺,痛有定处范围较小,局部肿胀,咳嗽,打嚏时震痛难忍。严重者,行动不利,难以卧平。舌质偏暗,苔腻,脉弦或涩。积血较多者,日晡发热,不思饮食,如有高热须防内伤继发感染。肺组织或内络损伤,症见咳血或痰中带血。若大口咯血者为危证。
气血两伤:属胸肋内伤较重者。气与血是相依相附的,气滞则血凝,血凝则气滞,只是症状有所偏重。疼痛严重则以伤气为主,肿胀明显则以伤血为主,既痛且肿则为气血两伤。
胸肋损伤,不论外伤与内伤在治疗上务求气和血散,如未根治,或未作及时治疗,气未通顺,余瘀未尽,往往形成宿伤,阴雨天或稍有疲劳后即诱发疼痛。
3.治疗
内服药物:《伤科补要》云: “是跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主,盖肝主血也,败血必归于肝,其痛多在胁肋小腹者,皆肝经之道路也,宜疏肝调血行经为主。”这在胸肋损伤治疗上更有直接指导作用。
伤气者:一般用加减大行气汤(魏氏验方)广木香、陈皮、枳壳、佛手片、金铃子、沉香、降香、杏仁、参三七、乳香、没药。理气疏肝,活血止痛,镇咳。胸闷不畅去陈皮,加橘络,旋复花。咳嗽不己加炙紫苑,马兜铃,款冬花。疼痛严重加延胡索。痰粘不爽,胃纳不香,舌红苔薄白可选用二陈舒肺汤(魏氏验方),陈皮,半夏,枳壳,白芍,枇杷叶,麦冬,马兜铃,茯苓,甘草。方中马兜铃有芳清肺气之功。配合枇杷叶,半夏,陈皮,枳壳,茯苓有化痰湿舒肺气,止咳呛。白芍,甘草解痉止痛。麦冬生津以润肺气,使燥湿之剂,不致伤及肺阴。
伤血者:一般可用复元活血汤,活血化瘀,疏肝通络。或用胜金疏肝汤(伤科验方),柴胡,当归,地鳖虫,天花粉,桃仁,制川军,赤芍,白芍,生甘草,车前子,降香。活血化瘀,和络息痛。本方是复元活血汤与《伤科补要》胜金散变化而来,具有疏血特点,使胁肋下瘀血尽行疏化。痰血,咳血者选有止血宁痛汤(魏氏秘方)落得打,鲜生地,白芍,仙鹤草,茜根炭,藕节炭,朱茯神,降香片,参三七。止血安络,化瘀止痛安神。参三七具有止血不留瘀的特点,配合仙鹤草,茜草,藕节炭安络止血,落得打,生地,白芍,降香化瘀理气,故适用于内伤积血而吐血胸痛者。
气血两伤者,除参阅伤气、伤血用药外,应理气宽胸活血化瘀常用方药为,橘络,枳壳,旋复梗,佛手片,降香片,当归,丹参,川芎,白芍,地鳖虫,延胡索,炙乳香,没药,参三七,甘草。或加苏子,杏仁等肃肺降气,并辨证加减。
皮下气肿按之有捻发音(吱声)宜理气活血清肺宁嗽,宜大行气汤(见前)加桔梗,麦冬,川贝母,炙桑皮等。
宿伤,或胸肋损伤后期,胸肋隐痛,时轻时重,经久不愈,稍劳即发,宜理气,破瘀,散结。内伤药(成药,魏氏秘方)落得打,血竭,兔儿酸,制香附,乳香炭,没药炭,炮茯神,熟川军,泽兰,甘草,金铃子,半夏曲,苏木,佛手,降香,陈皮,木香,红花,川芎,沉香,参三七,大茴香,自然铜,鲜毛姜。上药共研细末,每服3分至5分,每天2～3次,用少许蜂蜜调拌开水冲服。补气活血,和中止痛,顺腑通滞,为胸肋脘腹内伤气滞血凝疼痛常用中成药。
外用药物:局部肿胀,痛点集中者外贴膏药,疼痛范围比较广者,外敷断骨丹。皮下气肿者外敷三圣散。后期恢复阶段外用腰脊胸腔洗方。
五、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出是临床上常见疾病,据有关文献报道,占整个下腰痛10～12.5%。在中医属于腰腿痛证。《中国医学大辞典》载有:“身体两侧空处,有肋骨脾骨之间者,统称为腰,以其屈伸之关要,故名。”指明身后两侧空处,肋骨以下,股骨头以上(中医称股骨为脾骨,关节为脾枢)这一部位统称为腰,发生疼痛为腰痛。如上面超出肋骨为腰背痛,下面超过股骨头为腰腿痛。腰椎间盘突出主要症状为腰腿痛,故应属腰腿痛范畴。
在中医文献中关于腰腿痛、腰胯痛、腰脚痛、腰痛连腿的病因很多,例如:《巢氏病源》讲: “劳伤则肾虚,虚则受于风冷,风冷与正气交争,故腰脚痛。”《脉因证治》论腰胯重痛云: “风寒湿留注经络,结凝骨节,气血不和而痛。”这里既指出证据,又述及其发病原因。
腰椎间盘突出症,根据髓核突出的部位,一般可分为三种类型;单侧型,多数病例开始时多为一侧;双侧型,病情加重,一侧可向对侧发展,髓核向后纵韧带双侧突出,可引起两侧腰腿痛,有时两侧交替发作,此型比较少见;中央型,亦称中心型突出,两侧腰腿疼痛较重,严重者要影响马尾神经,则发生鞍区麻木,大小便功能障碍,此型亦属少见。
(一)病因病机与临床表现
腰椎相邻的椎体之间,腰椎5与骶椎1之间依靠椎间盘相互连接,魏氏伤科称之为“垫膜”,它既有稳定脊椎的作用,又调节平衡脊椎活动的功能。发生突出的原因约有以下四种因素:1.肾气不足和衰退,气血失养,椎间盘水分减少,劳倦过度,纤维环后部破裂而突出;2.举重、搬重腰部扭伤,或其它损伤腰部挫伤而造成;3.长时间弯腰劳动后突然直腰,或腰部处于不正常体位时咳嗽或打嚏时腰部软组织剧裂收缩发生突出;风寒湿邪留注经络,影响气血循行,内外平衡失调,通过其它诱因而发病。
发病后,开始为腰痛,以后出现放射痛。轻者放射至臀部,重者放射至大腿、小腿、足背与足趾,除疼痛外常伴有酸胀和麻木。并可诱发下肢疼痛加重,在平卧及休息后,疼痛可得到减轻。如强行劳动不注意休息,或治疗不当,可出现剧烈疼痛,活动困难或卧床不起。
腰部为督脉与足太阳膀胱经循行通路,经络气血阻滞,不通则痛。《内经·灵枢经筋篇》云:“故阳病者,腰反折不能免。”本症在临床上前俯多有明显限制。腰椎间盘正常位置偏移后,挤压或刺激神经根,因而造成坐骨神经痛。腰部前屈后伸、侧屈活动有不同程度限制,严重的不能弯腰拾物。单侧型者,腰部会出现侧弯畸形,臀部两侧也呈现高低,严重病例不能徒手站立,需用拐杖或在别人扶持下才能行走。双侧型者,有时两则交替发作或同时发作,腰部僵硬板直。中央型者,疼痛较重,腰部,骶尾部疼痛,大小便功能异常。
(二)检查辨证
腰椎间盘突出的部多为S4～5及S5～L1之间,S3～4之间比较少见。人体下腰部活动最多,站立时负重力线通过腰椎4-5间盘,因此这个部位椎间盘突出最为多见。
1.站立位检查:腰椎弧度有否改变?由于疼痛,腰部肌肉保护性痉挛,一个较大的髓核突出,可引起腰椎后突,患者后伸活动变限。如果髓核突出较小,腰椎生理弧度增加,为此向前推挤髓核,并使纤维环松弛,有利于自然修复,此类病人前屈活动受限明显;脊柱侧弯情况:单侧型者,为缓解神经根的紧张产生代偿性腰椎侧弯,侧弯可向健侧,也可向患侧,由髓核影响神经根部而定。例如,突出位于神经腋部,躯干向对侧(健侧)倾斜,使神经根避开突出的髓核。反之,如果髓核突出于神经根外侧躯干则向患侧倾斜;腰部活动:大部分患者腰部活动存在着不同程度的限制,单侧型者向患侧侧屈限制明显,前屈活动亦受限。双侧型者,后伸活动困难。一般应作前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转检查并纪录活动幅度,可观察病情之进退。
2.仰卧位检查:直腿抬高试验,膝关节保持伸直位向上抬高,单侧型者患侧受限,双侧型或中央型者双侧受限,严重患者仅能抬起20～30度左右。但直腿抬高受限不是椎间盘突出独有症状。急性腰部扭伤,骶髂关节炎或骶髂关节错位等均可有直腿抬高受限。为排除上述疾病,须作拉氏试验,即是将患肢抬高到疼痛幅度时,再将患肢降低5度左右,同时做足背背屈动作,诱发出坐骨神经痛者,即为拉氏试验阳性,也证明为腰椎间盘突出症;下肢的放射痛与麻木感,疼痛由腰臀部开始,向下延伸至大腿,小腿的后侧或外侧。如腰椎4-5椎间盘突出则影响第5腰神经根,大腿后外侧、小腿外侧、拇趾等疼痛。如果腰椎5-骶椎1椎间盘突出,则影响第1骶神经根,疼痛沿大腿、小腿的后侧到足跟。然后到足背外侧缘及小趾。相应部位有麻木感,感觉改变。双侧型或中央型,左右交替或两下肢发生疼痛。S3～4椎间盘突出比较少见,其疼痛部位为大腿和膝前方,小腿内侧有麻木感;肌力与腱反射,腰椎4～5椎间盘后突,可发生胫前肌,伸拇肌力减退,或股四头肌无力,跟膝反射可呈正常。S5～L1椎间盘后突,常有腓骨长短肌及腓肠肌,屈趾肌力减退,跟腱反射迟钝或消失。腰椎3～4椎间盘后突,肌四头肌力减退,膝反射减弱或消失。
3.俯卧位检查:压痛程度及部位,病变节段旁侧有压痛,坐骨神经分布的区域可有明显的压痛,点压居髎穴则有非常敏感疼痛点,并会出现向下肢放射性疼痛;臀部的肌肉两侧是对称,为病程较长,患侧臀部肌肉可能呈现萎弱;疑有中央型者应查会阴部感觉有无改变。
卧床休息,疼痛不减,日轻夜重,须防其它疾病。X线摄片,GT扫描,核磁共振检查,可以进一步明确诊断。
(三)治疗
本症可分为腰椎间盘突出,在扭伤、打喷嚏,或剧咳后突发本病,或素有慢性症状,劳累后症状加重,而出现腰部剧痛,行动困难,转侧不利,或卧床不起者,此种在急性发作其期间,应偏重药物,结合手法治疗,病情较轻,病程较长者,应偏重手法,结合药物治疗。
手法治疗,在临床上一般采用下列两种体位:
俯卧位手法:
1.点揉腰背部:用布单1条兜住患者背部和腋部(腋部须衬棉垫)。助手2人,1人从患者头前拉住布单(无布单时亦可拉住患者腋下或握住其腕部,手臂伸直),1人拉住双足,两人作对抗牵引,持续用力不可放松,以使患者腰椎间隙能够增宽。在牵引下,医者用两手拇指沿脊柱自上而下点揉棘突两侧,当点揉到所患部位和疼痛点时,点揉的指力要适当加重,并向左右摆动躯体,以使骨节松弛;
2.提拉腰部:在提拉时助手二人仍须将患者一侧保持对抗牵引的直线体位,并嘱患者肌肉放松,医者尽量用力将患肢上提到极度过伸位置,然后用力一松一紧地作提拉活动10次左右。提拉时不一定要求在腰部拉出响声(但大多患者在第一次提拉时有“格答”响声),但要尽量能将腰部活动松开。根据情况如中央型突出者则二腿均须提拉,力量要轻而柔和。
3.点、按、揉居髎穴:须由助手一人,将患侧下肢持续牵引,勿使下肢屈缩。医者双手拇指并齐点揉居髎穴疼痛点,由轻而重。当患者感到酸痛不能忍受时,就不能再加重量,这时向前向后点揉拔动痛点约10次左右,此时除局部有酸痛外,并有向下放射痛。臀部的肌肉往往会颤动,有利于髓核复位。点揉之后,再改用掌根按揉。
4.点揉腰部椎间盘突出处疼痛点:(部位一般在髂后上棘与脊柱之间),可用尺骨鹰嘴对准痛点进行点揉。如患者下肢在伸直位置上,点揉时酸痛不明显,可由助手一人,将患者膝部屈曲,并握住其踝部尽力上提,使患侧腰髋部过伸,在过伸的位置上点揉。这样,二种力量配合,患者酸痛就加重。但点揉的重量与过伸的高度,以患者能忍受为原则,这步手法称“
用药特色
(一) 落得打,又名积雪草。
为魏氏伤科治伤常用药味。跌打损伤发生骨折、关节脱位、软组织损伤等,血瘀停积,肿胀疼痛。或内伤瘀凝气滞,呼吸、咳呛、转侧疼痛。落得打既有活血消肿止痛,又有清热解毒利水的功效。1.四肢损伤早期,严重者血肿范围大,局部青紫,疼痛剧烈。血瘀化热,身热口干烦躁者用落得打配生地、赤芍、丹皮、丹参、桃仁、地鳖虫、虎杖根、延胡索、干芦根、生甘草等偏凉性活血化瘀药,可收到消肿止痛,清热除烦的效果。2.瘀结肿胀,局部僵硬疼痛,肢体活动不利者落得打配当归、红花、川芎、莪术、乳香、没药、茯苓等偏温性活血化瘀药,可活血祛瘀,行血软坚,肿消,关节得以灵活运用。落得打在温性活血化瘀药中,可减轻温燥的作用。3.手足部位损伤后,肿胀不退,可能发生继发感染者,局部皮温增高,或烦肿灼热,身热,口干,脉数,舌质红用落得打配赤芍,生地,丹皮,玄参,银花,连翘,蒲公英,甘草等凉血清热解毒。
落得打除消血肿之外,还能消退水肿。下肢关节,如髋关节扭伤,膝关节骨关节病,在积血肿痛的同时尚伴有积液,落得打可配合丹参,白芍,地鳖虫,川牛膝,防己,茯苓,平地木,车前草等活血利水消肿。骨折患者在中期愈合期,多以落得打,为君配合和血长骨药味,临床取得较佳疗效。所以为伤科治伤要药。
(二) 丹参。
古人有训“一味丹参,功同四物”。人体各种损伤的治疗,治血是首要。离经之血,瘀积于肌肉腠理,脉络,骨节之间,不能从新进入经脉循行,必用活血化瘀,使之消散吸收。《血证论》云“瘀血下去,新血且无生机。”丹参则有活血祛瘀生新之功。然而丹参又可凉血、养血安神等双向多方面的作用,对于损伤失血症亦可应用。故跌打损伤瘀阻肿痛,而又全身气血偏虚,睡眠不实者,则常用丹参。1.《时方歌括》丹参饮中丹参,檀香,砂仁。加佛手片,八月札,制香附,枳壳,延胡索,甘草。活血理气止痛,治疗脘腹内伤,气滞血瘀,胀满疼痛。2.归,炒白芍,红花,乳香,没药,炙甘草等治瘀滞肿痛,形寒肢冷,大便溏薄。3.丹参配桃仁泥,赤芍,丹皮,虎杖根,大黄。治瘀血肿痛,身热,大便秘结。
丹参活血化瘀作用是确切的,不仅在损伤中疗效明显,在心血管疾病治疗上发挥很高疗效。动物实验表明,丹参活血作用,使大量钙通过血液由机体钙库带至破坏部位,以利于骨折修复。在临床中也观察到滴注丹参可促使骨痂生长。因此,丹参在骨折全过程治疗中均有良好作用。
(三) 党参。
亦属魏氏伤科常用药物。闭合性损伤或开放性损伤均因血离经脉,而致血气受损。体质素虚,再致严重创伤,或伤后日久等,均须补益气血。故党参的应用范围既广且多。一般多用损伤中后期,或失血症,须补而行之者早期即须应用。1.开放性骨折,局部肿痛,面色清白,懒言少力,脉细,舌淡。党参配当归,川芎,生地,丹参,茯苓,延胡索,甘草,大枣等益气和血安神。2.党参配白术,淮山药,陈皮,川断,杜仲,巴戟天,肉苁蓉。健脾益肾,这是魏氏伤科常用治法,主治腰椎病变,骨质增生,疏松,脊柱滑脱等老年性腰痛。3.加味八珍汤(魏氏验方)党参,白术,炮茯神,甘草,生地,白芍,当归,川芎,稆豆衣,柏子仁,夜交藤,炒枣仁。补益气血,养心安神,治各种损伤后期,局部酸痛无力,头昏心悸,睡眠不安等症。
党参具有益气健脾作用,配黄芪,淮山药,甘草等益气配熟地,当归,首乌等补血。本药产量多价廉,故为补气药常用之品。如重症虚脱,须用人参。
(四) 伸筋草。
又名石松。有舒筋活血,解痉消肿的功用,内服与外用均为常用药物。中医学中的“筋”有狭义与广义的不同:狭义的“筋”是指肌肉延伸部分,附着于骨的肌腱,韧带与筋膜等,即肉之有力者曰筋;广义的“筋”它包括关节囊,软骨,滑膜,滑囊,椎间盘,脂肪垫,周围神经,部分静脉血管(青筋暴露)等。上述组织损伤或劳损,均属于“伤筋”的范畴,所以涉及面比较广泛。伸筋草对于损伤或劳损所引起的关节酸痛,局部肿胀,运动拘挛,麻木不仁,痿弱无力等均有一定的疗效。1.软组织创伤肿痛,伸筋草配当归,白芍,牛膝,乳香,没药,地鳖虫,虎杖,秦艽等舒筋活血消肿;2.肢体牵掣无力伸筋草配,牛膝,木瓜,千年健,五加皮,楮实子,鹿筋等舒筋活络强筋;3.伤后伴有风寒湿邪,腰膝冷痛者,伸筋草配秦艽,独活,鹿含草,桂枝,防风,威灵仙,徐长卿,当归,络石藤等祛风活血,温经通络。
魏氏伤科治伤,外洗方应用很广,多以伸筋草为主配合其它活血,止痛,舒筋,祛风湿,强筋骨等药,取得较高的疗效。
医案
案一.王×,女,29岁,教师。股骨干骨折。
初诊:1996年1月18日。1995年赴外地出差,遇车祸致头面部、左大腿部外伤,肿胀疼痛,不能动弹。外院摄片头部无骨折,左股骨中段粉碎骨折。头面部清创缝合,左股骨手术作扎宣氏钉内固定,一月后回沪。检查头面部伤口已愈合,大腿肿胀,断端压痛,纵向叩击痛明显。X线摄片复查,骨痂生长不明显。脉平,舌淡红,苔薄。诊断为股骨中段粉碎骨折,骨折端尚未愈合,血瘀阻滞。
治疗:和血生新长骨,丹参9g 当归9g 生地12g 骨碎补9g 川续断9g 煅自然铜9g 牛膝9g 白芍9g 茯苓9g 淮山药9g落得打9g 川芎9g 甘草3g 大枣7只,服14剂。
复诊:服药后肿痛减轻,96年2月15日拍片复查,断端已有部分骨痂生长。脉偏细,体软原方加生黄芪20g 孩儿参15g。96年3月5日拍片,断端骨痂较前显著增多,局部压痛消失,骨已临床愈合,可持单拐下地负重,并继服前方,同时用外洗方作局部热敷。
按:本例患者伤后一月,早期血瘀肿痛渐退,故应和血生新长骨。股骨为人体最大的长管状骨,损伤后内部出血较多,加之病程较长久卧,出现虚象。加用黄芪,孩儿参以益气和血,更有助于生新,患者康复。
案二.朱××,女,84岁。股骨颈陈旧骨折。
初诊:1996年3月16日。主诉:一年前外出跌伤,左侧臀部着地,曾在本院急诊,拍片显示左股骨颈囊内骨折。因患者原有中风后遗症,左侧偏瘫,只能作牵引治疗,以后又因不适而自行拆除。现感酸痛,阴雨天更甚而来门诊。检查左下肢缩短,肌肉萎缩,左髋活动限制,大粗隆部有叩击痛。口干,纳差,形体消瘦,脉细,舌质红。曾于三月五日作X线拍片骨折移位,断端愈合欠佳。股骨头部分轻度囊性变。症属左股骨颈陈旧性骨折。气虚,余瘀未尽经络不畅作痛。
治疗:益气活血养阴止痛,生黄芪20g 孩儿参15g 制玉竹9g 麦冬9g 石斛9g 女贞子9g 楮实子9g 枸杞子9g 川牛膝9g 仙灵脾9g 白芍12g 黑鲁豆9g 合欢皮9g 鹿含草9g 甘草3g。服14剂。头、二汁内服,药楂煎水局部热敷。以后由家属代诊,二周1次。第2次局部疼痛减轻,胃纳差,口干舌红原方加天冬9g 首乌12g 山萸肉9g 谷芽、麦芽（各）9g。当第三次代诊时,患者大便正常,胃纳改善,左髋膝疼已明显好转,惟近日咳嗽痰多,痰粘不爽、改用润肺化痰,桔络6g 老杏仁9g 沙参9g 川贝母9g 竹沥半夏9g 水炙远志6g 麦冬9g 茯苓9g 生白术9g 川牛膝9g 白芍12g 生草3g 服7剂后,咳痰已减继续用前方适当加化痰药味。后因天气转热,要求服药暂停,仅作外治,局部疼痛已不明显。
按:高年患者有中风偏瘫,既不能手术又不能严格固定,断端自然愈合不佳。在治疗上既要考虑陈旧性骨折因素,但更要考虑全身气血不足,肝肾亏损等,故以益气养阴为主,外用洗方改善局部血液循环,缓解疼痛。患者本因偏瘫,平时不能负重行动,而今全身症状已不明,局部无痛。遂停止治疗。
案三.俞××,男,39岁。鼻骨骨折伴头部外伤。
初诊:1994年2月28日。三周前跌伤,前额头面部着地,急诊检查鼻骨粉碎骨折,额部挫伤。自感额部麻木,嗅觉消失。检查头额部,鼻部肿胀压痛,鼻孔通气。夜寐不佳,头痛,胃纳差。诊断为额部挫伤,头颅震动;鼻骨骨折,瘀滞络道不畅。脉弦,苔腻。
治疗:拟健脾活血,长骨止痛消肿,安神。孩儿参15g 陈皮6g 白术9g 茯苓9g 六神曲9g 生地12g 赤芍9g 川芎9g 丹参9g 骨碎补9g 远志6g 石菖蒲4.5g 青龙齿12g(先煎) 煅牡蛎12g(先煎) 炒枣仁9g 夜交藤12g 落得打9g 甘草3g。服7剂。3月5日二诊,疼痛好转,肿胀明显,鼻部胀紧,苔腻渐化,胃纳较香,再活血化瘀长骨安神,原方去陈皮,白术,六神曲,远志,甘草。加参三七6g 地鳖虫4.5g 延胡索9g 桃仁9g 丹皮4.5g。3月26日第三诊时鼻部面部肿痛显著消退。头昏头胀睡眠不佳,再活血醒脑开窍安神,川芎9g 丹参9g 菊花9g 枸杞子9g 远志6g 石菖蒲6g 白蒺藜9g 枣仁9g 夜交藤12g 青龙齿12g(先煎) 煅牡蛎12g(先煎) 石莲肉9g 合欢皮12g。服7剂。以后又经二诊,共五诊而愈。
按:头部面部外伤、内伤、伤科有独特疗效。李国衡以魏氏伤科川芎钩藤汤为基础方,根据临证表现,或醒脑开窍,或重镇安神,或加强活血化瘀等,收到良好疗效。
案四.陈××,男,43岁。右胫腓骨骨折。
初诊:1994年4月26日。主诉,右小腿外伤后一月余,外院作石膏固定,一周后来我院门诊,X线拍片复查显示对位对线不佳收治入院,作手术内固定。一月后来伤科门诊。检查:手术切口愈合可,右下肢纵向叩击痛,X线片未见明显骨痂生长,小腿及踝关节肿胀。脉细,苔薄腻。左胫腓中下1/3骨折手术后,局部瘀未散清,血循环不佳骨长而不坚。
治疗:陈旧性骨折中后期,先拟理气活血,兼以长骨。陈皮6g 枳壳4.5g 丹参9g 当归9g 白芍9g 川牛膝9g 川芎6g 川续断9g 骨碎补9g 落得打9g 炙地鳖虫4.5g 茯苓12g 甘草3g 服14剂。在第二诊时,拟长骨和血生新为主,川断9g 骨碎补9g 煅自然铜9g 白芍9g 丹参9g 生地12g 当归9g 黄芪20g 白术12g 陈皮6g 枳壳4.5g 甘草3g 大枣7只。2周后,摄片复查骨折线部分已模糊,并有少量骨痂生长,继续前方至6月15日复查X线片骨痂生长良好。以后外用洗方。
按:本例患者虽然经手术内固定,取得良好复位,但必须运用中药活血消肿长骨才可以加速骨性连接,在初诊时肿痛明显,拟理气活血消肿为主。3周以后,拟长骨和血生新健脾,骨痂迅速出现。魏氏伤科治伤非常重视健脾的学术观点,脾为后天之本,脾运正常则可吸收营养物质和提高药物的疗效。
案五.陈××,女,58岁。腰椎压缩性骨折
初诊:1988年12月1日。今晨锻炼身体时搁腿活动不慎跌倒,臀部着地,当即腰痛来院急诊。检查:腰部活动限制,腰椎1、2有压痛,局部轻度肿胀。X线摄片检查:腰椎2压缩性骨折,压缩程度为二分之一。腹部作胀,脉弦,苔腻。证属腰椎外伤性压缩骨折,血瘀气滞。
治疗:1.绝对卧床休息,腰部垫薄型长方型棉枕,内服活血化瘀理气通便,丹参9g 桃仁泥9g 大生地12g 全当归9g 枳实炭6g 川大黄4.5g 大腹皮9g 焦山楂、焦六曲（各）9g。上药服用3剂后曾排便1次,继续卧床注意并发症的发生。同时开始腰部作“撑弓导引”锻炼,每天上下午2次。至1月15日第4次复诊时腰部疼痛已不明显,胃纳及二便正常。1989年3月20日复诊摄片复查骨折愈合良好,腰部无明显后突。
按:胸腰椎外伤性压缩骨折李国衡强调“二早”,一是早期腰部操练,本例患者伤后5天开始锻炼;二是早期内服中药。通常桃红四物汤加通下理气之品,可缓解因脊椎骨折至后腹膜损伤引起的腹胀疼痛。
案六.张××,男,53岁。胸椎11压缩性骨折
初诊:1993年3月6日。患者今天上午不慎从卡车上跌下,腰背部感到剧烈疼痛不能活动,翻身困难。检查:腰部活动受限,双侧骶棘肌紧张,胸椎11、12处压痛,双下肢感觉及肌力正常。脉弦数,苔薄白,舌质偏红。X线摄片显示胸椎11压缩性骨折。
治疗:手法整骨:患者俯卧于床上,两手上伸握住床端;助手二人一人拉住患者肩下腋部,一人握住患者踝部二人作对抗牵引;医者用二手指由上而下轻轻按揉脊柱二侧,而后用手掌轻按轻推,使脊柱二侧骶棘肌放松,骨位平整。外敷断骨丹,内服化瘀汤(伤科验方)荆三棱9g 蓬莪术9g 桃仁泥9g 当归9g 枳实炭6g 川牛膝9g。绝对卧床休息。2周后原方加川续断9g 骨碎补9g。3周后内服续骨活血汤。6月20日复诊腰部已无疼痛,压痛消失,开始行动。
按:脊柱骨折压缩程度较轻者为稳定型骨折,可作局部手法活血放松肌肉,同时也应及早作腰部操练。
案七.刘××,男,68岁。腰椎横突骨折
初诊:1991年9月2日。患者二小时前从楼梯滑下,腰部跌伤疼痛,活动限制。检查:腰部活动明显受限,两侧骶棘肌痉挛,右侧腰部压痛明显,脊柱无压痛。脉弦,舌淡,苔薄。X线拍片显示右侧腰椎2～3横突骨折。
治疗:外敷断骨丹,绷带包扎固定。内服止痛引血归经汤,加延胡索9在,夜交藤12g 枣仁9g。服七剂。9月16日第三次复诊时腰部疼痛已不明显、腰部活动仍有限制、脉弦细、苔黄腻、大便稍结,原方加丹参9g 制大黄6g 桃仁泥9g 去五加皮,两周后外贴伤膏药,内服成药骨科丹,两月后拍片复查骨折愈合良好,腰部活动正常。
按:腰椎横突在跌扑时如有硬物抡伤,局部轻微肿胀压痛,摸触检查时有的患者有骨擦音,有的不明显,必须注意横突骨折,应摄片检查,否则容易漏诊。在治疗期间如能卧床休息,一般六周左右可获全愈。
案八.赵××,男,35岁。肋骨骨折
初诊:1991年2月4日。患者3小时前发生从2米高处横倒跌下,左胸肋抡于一根木棒上,随即不能动弹,左胸部疼痛,呼吸困难,来院急诊。检查:左下肋约第十一、十二腋后线处压痛,有骨擦音。胸廓挤压试验(+),局部微肿、呼吸尚平稳,腹部无明显压痛,脉软,苔薄白。X线摄片左第十一、十二腋后线骨折。
治疗:1.手法正骨,患者坐于凳上,双手抱住头顶。助手托住其上臂向上提拔;2.医者用两手掌,一手固定健侧,一手按定患处徐徐按挤使局部较高肿胀按平。然后外敷碎骨丹,绷带包扎。内服理气活血化瘀止痛,桔络6g 枳壳4.5g旋覆梗9g 生地12g 赤芍9g 丹参9g 炙地鳖虫4.5g 茯苓9g。3剂后,内服复元活血汤,两周后,内服续骨活血汤,并根据症状有所加减。四周后局部疼痛已基本消失。
按:十一、十二肋骨为浮肋,骨折后有的患者疼痛十分剧烈。李国衡在仁济医院曾有一例患者,因疼痛难忍,诸药无效,外科为其注射吗啡止痛。因此及早按平骨折断端,严密包扎固定休息十分重要。
案九.周××,男,19岁。锁骨骨折。
初诊:1993年4月7日。主诉左肩跌伤3小时,因奔跳不慎跌倒,左肩着地,当即左上肢活动受限来院急诊。检查:患者左肩锁骨处肿胀疼痛,局部有高凸畸形,患侧肩部下垂,胸部不能挺起,X线摄片显示左侧锁骨中1/3骨折,断端移位。
治疗:手法复位,患者取坐位,一助手从身后用双手穿过腋下抱住两肩,使患者肩部扩胸外展;医者用两手拇食二指捏住断端两侧,一手向外,一手向内按推,使断端吻合。骨位矫正后,外敷断骨丹,外用软夹板覆盖,两侧腋下填上棉垫,而后用绷带兜至对侧腋下,将患侧作单“8”字包扎固定。内服续骨活血汤。每周复诊,五周时局部已无压痛,肩关节活动仍受限,骨折处无明显畸形,去除固定,外用洗方,逐步功能锻炼。
按:锁骨骨折,由于锁骨本身有旋转,斜形骨折后往往难以完全复位。但锁骨部血液循环良好,极少见到骨不愈合。如有断端骨片叉出皮肤以外,应作切除缝合。中医文献中亦有剪去骨锋的记载。
案十.钱××,女,61岁。肱骨中段骨折
初诊:1992年3月19日。患者于四小时前跌伤,左上臂受到侧向外方,即觉麻木,不能动弹,即来我院。检查:左上臂肿胀,畸形明显,神色紧张,运动障碍,摸诊时有明显骨擦音。脉数,苔薄。X线摄片示左肱骨中1/3骨折。
治疗:手法复位:助手二人,一人握肱骨上端,一人握肱骨下端,垂直对抗拔伸。医者内托、外按使断端复位。经X线透视下,对位对线佳,而后外敷断骨丹,硬夹板四块作前后内外固定。内服四物止痛汤加减,生地12g 丹参9g 白芍9g 乳香6g 没药6g 丹皮4.5g 延胡索9g 枣仁9g 甘草3g。活血化瘀,止痛安神。1周后二诊,疼痛减轻,夹板稍有松动,手指血循良好。脉细,舌质偏红,苔薄。调整夹板继续固定。2周后X线拍片复查对位对线良好。内服骨科丹,每次3片,每日3次。至5月20日最后复诊时,摄片示已骨性愈合。左上臂肌肉萎缩,肩、肘关节活动受限。外用洗方,功能锻炼。
按:本例为横型骨折复位后,位置佳。有些病例虽然对位对线正,但断端间隙距离增宽,在临床上应加注意,防有软组织嵌顿,影响断端愈合。应及早作纵间挤压,加强三角巾托上力量。
案十一.张××,男,16岁。尺桡骨骨折。
初诊:1995年5月20日。运动时跌倒,右手先着地,当时右前臂感到剧烈疼痛,去某医院急诊,经X线摄片证明为右侧尺桡骨骨折,有移位,治疗十天后,因肿痛未见减轻而来我科治疗。检查:前臂肿胀,畸形明显,疼痛拒按,功能障碍。脉数,舌质红,苔薄白。诊断为尺桡骨中段双骨折(横形)。
治疗:手法复位:1.一助手抱住其身,双手握住其肘部。另一助手一手握捏住患手拇指,一手握住其余四指与手臂,(患者取仰卧位其手掌向下)。二人对抗牵引;医者先作尺桡骨之间指捏分骨理筋,而后用手指与手掌根,拼凑、挤按断端,促使复位。外敷断骨丹,用软硬夹板双层固定,绷带包扎。包扎后切桡动脉是否转动,以防包扎过紧,影响血循环。并作X线拍片复查,对位对线良好。内服续骨活血汤。两周后在助手固定下,更换外敷药,调整夹板,继续包扎,内服骨科丹。6月20日复诊时,疼痛消失,前臂无畸形,断端已无压痛。再经局部固定二周后面拆除。外用洗方。7月20日拍片复查,骨折完全愈合。
按:骨折复位后药物外敷包扎固定后,在换药时稍有不慎,又发生断端移位。故换药时间应适当延长,无异常情况,可在二周时开始换药,并在助手严格固定下进行。魏氏伤科常言:“治骨必先理筋”,尤其是前臂骨折,局部肿硬,骨间肌皱折,应用手法推、捏,使肿胀放松,骨间肌松开,而后正骨复位,易取得良好效果。
案十二.王××,女,55岁。尺桡骨下端骨折。
初诊:1995年2月4日。主诉:上午跌伤,疼痛肿胀,局部出现畸形。检查:尺桡骨下端,腕部肿胀疼痛畸形,不能活动,外旋限制。X线拍片显示:右尺桡骨下端骨折。
治疗:手法复位:患者取坐位,一人抱住其身,双手握住患肢肘部。医者一手握捏其大拇指,一手握其余手指及掌部,持续向后牵引。当断端已经得到纠正,畸形已不明显时,急作腕部掌屈,尺偏位固定,同时用大拇指沿患者桡骨远端,由上向下推平,使断端复位。而后外敷断骨丹,用软夹板两块,背侧较长,掌侧较短,包扎固定。背侧手背部及桡测须垫棉垫,控制背屈,桡偏活动,见许掌屈,尺偏活动。每周换药1次,4周后每2周后复查1次,6周后去除固定,改用洗方,功能锻炼。
按:尺桡骨下端骨折,亦称为“柯雷氏骨折”,中医药治疗有其优越性。固定期间手指必须作伸屈活动,允许掌屈,尺侧活动,可以促使消肿,防止日后关节粘连。一般2-3周后,可改变固定位置位,使掌屈尺偏位转为正中位,5～6周后可考虑去除固定,外用洗方功能锻炼。
案十三.潘××,男,67岁。髌骨骨折。
初诊:1991年3月7日。主诉:于3天前晚上楼时跌伤,左膝着地,立即出现左膝肿胀疼痛,急诊拍片亦左膝髌骨下端粉碎骨折,石膏托固定收入病房,并决定作手术治疗。后因患者曾作过肾结石手术,对手术有顾虚,要求中医治疗。检查:X线示髌骨下端粉碎骨折,下关节面不平整。局部肿胀明显,睡眠不佳,血压偏高。脉弦,舌质红,苔腻。患者坚持不愿手术,而用中医药治疗。
治疗:手法复位固定:去除膏,用长形木板一块,上衬棉垫置于膝后,防止膝部屈曲。另用四根扎带,先将髌骨由两侧向中间挤拼复位。而后用扎带作“#”字式包扎固定。外敷断骨丹。内服活血化瘀,平肝安神,健脾化湿。大生地12g 炙地鳖4.5g 赤芍9g 桃仁泥9g 紫丹参9g 珍珠母12g 野菊花9g 生白术9g 茯苓9g 焦山楂、焦六曲（各）9g 甘草3g。每周复诊,不断调整扎带,收缩“#”口。二周后服续骨活血汤并随证加减。1991年5月6日第七诊时,患者下地行走无明显疼痛与不适,拍片复查骨已愈合,髌骨稍有增长,下关节面尚平整。出院后外用洗方。四个月后随访,患者外出活动,上下楼梯正常,两股四头肌对称,膝关节活动佳,无创伤性关节炎发生。
按:在魏老李老治疗髌骨骨折中,除中部骨折移位严重须作手术外,如移位不超过一公分者,可考虑用“#”字式包扎法,可取得满意效果。“#”字包扎法开始时要注意开始“#”口要松,防止扎伤皮肉。待塑形后,再逐步拼凑收紧“#”口。其间每二周可作X线片复查。
案十四.王××,男,37岁。内踝骨折。
初诊:1991年1月28日。左踝扭伤疼痛二天,外地医院治疗,肿痛不减。检查:左足内踝肿胀明显,局部压痛关节活动限制。脉弦数,舌红,苔薄。X线摄片示:左内踝骨折,有移位。
治疗:手法复位及固定:助手一人握住患者小腿中下段。医者一手托住足跟,一手握住足背,先将足踝从不正的位置上向正常位置矫正,然后再将足踝上屈,当屈至极度位时,同时用力将踝骨并拢。外敷断骨丹,用软夹板两块,置于两侧。内侧较短,外侧较长,外踝及足背处多衬棉垫,使踝关节内位包扎固定。拍片复查对位良好。内服四物止痛汤。于1991年3月7日复诊时,拍片复查,骨已愈合。局部仍有轻度肿胀,关节活动受限,去除固定,外用洗方,功能锻炼。
按:踝部单踝骨折比较轻,如三踝(内踝、外踝、后踝)骨折即属严重骨折。在固定期间,患足应抬高,有助于血瘀消散。骨折愈合后,关节粘连,除自我导引锻炼外,必要时须作手法松解,可及早恢复功能。
案十五.桑××,男,44岁。跟骨骨折。
初诊:1991年6月21日。患者二天前搬重物时不慎从楼梯上跌下,右足疼痛不能行走,以后足跟肿痛加剧。检查:跟部肿胀畸形,有瘀斑出现,压痛明显,踝关节亦有肿胀。X线摄片示:右跟骨体部斜形骨折。
治疗:手法复位与固定:患者仰卧,医者一手握住足部,手心对准患者足底,用力上屈。一手拇食二指捏住患者跟骨底部用力拔伸,持续五分钟左右。然后捏跟骨之手放开转而捏按跟骨两侧,将凹凸不平畸形向当中一一按平。外敷断骨丹。长形硬夹板二块,垂直夹于两侧,在跟部、踝上部两侧须衬棉垫或纸垫,以防夹伤踝骨。内服活血化瘀止痛。当归9g 生地12g 川芎9g 赤芍9g 丹参9g 红花4.5g 桃仁9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g。二周后疼痛不明显,口干,胃纳差,脉数,舌红,苔黄腻。原方去当归,红花。加茯苓9g 六神曲9g 干芦根9g 谷芽、麦芽（各）9g。至7月25日X线摄片复查,骨折已愈合,跟骨外侧无隆起,去除固定,外用四肢洗方。
按:跟骨骨折在复位时必须注意跟骨外侧正常凹陷轮廓,除上述手法力量不够应在麻醉下,患者侧卧,医者从跟骨侧面手掌挤压,才能复位。严重粉碎骨折影响关节面者,可考虑撬拨复位或手术治疗。
案十六.嵇××,男,13岁。庶骨骨折。
初诊:1993年8月26日。患者2小时前右足背被重物压伤,肿胀疼痛无法行走。检查:右足肿胀畸形,按之有显着骨擦音。脉细数,苔薄白。X线摄片右足第二、三、四、五跖骨骨折,远端轻度向外移位。
治疗:手法复位与固定:助手两人,一人握住足踝,一人双手牵引患者足趾,两人对抗拔伸,医者用手将骨按捺平正。骨位平正后,必须做上下,左右检查一遍,有否凹凸不平,随后外敷断骨丹,用软夹板做上下包括外侧包扎固定,内服四物止痛汤。9月30日复诊时摄片复查,骨已愈合,第三跖骨稍有畸形,其余跖骨对位对线均佳,去除固定,外用洗方。
按:足部跖骨为下肢负重行走重要部位,外伤时除骨折外或伴有跖府关节骨缝参差,或有韧带撕裂,应检查诊断明确,仔细复位,以免发生后遗症。
案十七.顾××,男,49岁。外伤性高位截瘫。
初诊:1994年6月1日。主诉今年4月11日车祸颈部受伤,当即四肢活动丧失,经外院摄片检查:颈椎5骨折脱位,四肢不完全性截瘫,而收入病房。原拟手术减压内固定,因患者近日腰骶部Ⅲ度褥疮发热而停止,请中医会诊。检查:精神疲软,手足主动活动丧失,手足趾可作轻微活动,大小便失禁,留置导尿管,并在颅骨牵引中。舌质红苔净脉少力,诊断为颈椎5骨折脱位脊髓损伤,不完全性截瘫。
治疗:1.加强褥疮护理,内服清热润血解毒。鲜生地12g 紫丹参9g 炙地鳖虫4.5g 赤芍9g 淡竹叶6g 虎杖根9g 银花9g连翘9g 蒲公英9g 生白术9g 云茯苓9g 生甘草4.5g。服7贴。6月8日二诊:身热减退,口干神疲乏力,病后气虚,再拟益气清热活血安神。生黄芪20g 孩儿参15g 生地12g 赤芍9g 丹参9g 银花9g 连翘9g 干芦根9g 丝瓜络9g 云茯苓9g 淡竹叶6g 生甘草4.5g。褥疮经用中药后伤口清洁继续换药。至7月上旬患者身热已退,胃纳佳。此后患者至某院手术治疗,手术报告:颈部脊髓压迫性变性。95年1月上旬再中医会诊:留置导尿已去除,大便正常,饮食睡眠均佳,四肢仍不能主动运动。脉细苔薄白,下肢肌肉萎缩。伤后已有7月余,已坐轮椅下地活动,再拟益气活血强筋。生晒参9g 生黄芪20g 全当归9g 南川芎9g 抗白芍15g 川牛膝9g 五加皮9g 楮实子9g 川断9g 千年健12g 陈皮6g 甘草4.5g 大枣7只。继续加强肢体操练。
按:本例患者因骨折脱位造成比较严重的脊髓挫伤,即使早期手术疗效也难以取得较好疗效,患者是中期时手术,脊髓已有变性。早期服用中药,活血消肿,使损伤处血流量增加,对愈合活动功能有一定的帮助。
案十八.章××,女,39岁。尾骶骨损伤。
初诊:1994年12月28日。主诉一周前下楼梯时不慎滑倒,从约5至6级楼梯上滑下,臀部着地,当即尾骶部疼痛,不能坐硬凳,曾经外院摄片,骶椎骨裂。未做处理而来我科门诊。检查:尾骶部压痛明显,胸腰部无叩击痛,骶椎骨裂无明显移位,局部瘀阻肿痛。
治疗:活血化瘀,消肿止痛。外敷断骨丹,内服生地12g 白芍9g 当归9g 川芎6g 落得打9g 地鳖虫4.5g 王不留行9g 延胡索9g 炙乳香、炙没药（各）9g 茯苓9g 甘草3g。1周后复查,局部疼痛未见减轻,局部压痛明显,胃纳不佳,大便溏薄,脉细弦,苔薄腻,再健脾和胃,活血止痛。煨木香4.5g 炒陈皮6g 炒枳壳4.5g 焦白术9g 云茯苓9g 炒白芍12g 炒丹参9g 炒延胡孛9g 焦山楂、焦六曲（各）9g 炙甘草3g 谷芽、麦芽（各）9g。外用洗方,每天2次熏洗。第三诊时肿痛明显减轻,继续前法加减。2个月后,症状消失。
按:尾骶部骨折,第一周用外敷药,因为这一部位外敷药比较困难,必须每天更换。一周后可考虑外用洗方,洗方中通常加马鞭草12g疗效极佳。坐凳子要坐2只,将尾骶部置于空档处。
案十九.潘××,男,52岁。肩关节脱位合并骨折。
初诊:1991年9月9日。一小时前肩跌伤,当时肩部侧向着地,疼痛,活动限制来院急诊。检查:肩呈方形,患臂外展,X线摄片:左肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱性骨折,局部血瘀肿胀疼痛剧烈。
治疗:急诊手法复位,肩关节畸形消失。X线拍片复查复位良好,大结节撕脱骨折片也恢复原位。手指活动正常。外敷断骨丹包扎,颈腕吊带固定。内服四物止痛汤加茯苓9g 延胡索9g 夜交藤12g 枣仁9g 活血止痛安神。每周复查,四周后开始肩关节垂直环行活动,并服续骨活血汤。六周后加强肩关节功能锻炼,外用洗方。92年9月2日随访,骨折愈合良好,三角肌无萎缩,外展80度,前屈上举比健侧低10公分,内收、后伸活动可,继续功能锻炼。
按:肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折,必须坚持长期锻炼,年龄较高者愈后功能活动有一定的影响。
案二十.孙××,女,56岁。颞颌关节脱位。
初诊:1993年8月6日。主诉上午打呵欠后双侧面部疼痛,下巴不能活动,无法吃饭与讲话。检查:两下颌骨下垂,口张开不能闭合,流涎不止,酸痛难受。诊断为:颞下颌关节双侧脱位.脉细,苔薄白,舌质红,证属气阴两虚,肝肾不足。
治疗:助手一人捧住头部,医者双手拇指插入口腔内,置于两侧下颌臼齿上,其余手指控制下颌骨外侧,复位时两拇指用力向后下方按捺,当骨头有下陷声音时,拇指取出,其余手指托下颌骨复位。复位后用宽绷带兜住下颌,上扎头顶固定,在一周内避免嚼食硬物,张口不能过大。外用下颌洗方,内服补肾壮筋汤。
按:下颌关节脱位很易形成习惯性脱位,故第一次发生脱位后必须较长时间内服,外用中药,平时可吃酸性食物,收敛关窍。
案二十一.汤××,男,47岁。肘关节脱位。
初诊:1992年5月25日。主诉:二天前耕田劳动时不慎跌伤时被农具架抡于左肘,感觉疼痛剧烈,活动限制,即请当地医生复位,疼痛不止而来我院。检查:左肘畸形肿胀,压痛显着。尺骨头在肱骨下端后外侧摸及,肘关节伸屈活动限制,神色紧张,烦躁不安,不断呻吟。脉数,苔薄腻。X线摄片示:左肘关节内后脱位。
治疗:手法复位:1.助手2人,1人握住患者上臂,1人握住尺桡骨下端,患者手心向上,2人作对抗拔伸;2.医者立于患者外侧,一手推拉前臂,一手推按肱骨下端,先纠正侧向移位;3.医者用推、按、提手法,将突出骨头向正常位置揿平凑合,闻有复位响声,再将肘部屈曲。外敷三圣散,用三角巾作胸前屈曲固定。内服桃红四物汤加减。6月10日第三诊时,肿胀已基本消退,压痛不明显,伸屈活动受限。去除固定外用四肢洗方,开始伸屈导引锻炼。
按:肘关节脱位当复位后,一般外敷药固定3周左右,而后外用洗方,导引锻炼。功能的恢复以自动锻炼为主,不宜强行作被动牵拉,以防引起骨化性肌炎。
案二十二.何××,女,48岁。手指关节脱位。
初诊:1991年9月1日。患者于两天前不慎左手中指扭伤疼痛,不能弯曲,曾经外敷药后未见好转而来门诊,检查:左手中指中节肿胀,并有畸形,手指缩短,伸出功能丧失。X线摄片示,左手中指中节指间关节脱位。
治疗:手法复位固定:先将患指拔直,而后屈曲,一次得到复位。外敷三圣散,屈曲功能位固定。9月18日第三诊时,肿胀已退,活动程度受限。外用洗方,并作伸屈活动。
按:指间关节脱位,应注意有无侧副韧带损伤,如有损伤,应作邻指固定,或用铝皮条屈曲固定。待肿痛全部消退后去除。有的病例是因斗殴时被扭伤而脱位,此种脱位,软组织关节囊等损伤严重,应重视固定及药物治疗。
案二十三.李××,女,36岁。肘部韧带损伤。
初诊:1991年10月5日。主诉三天前乘坐拖拉机时不慎跌下右手着地,当即右肘肿胀疼痛。当地医院X线拍片未见骨折,次日返沪。检查:右肘内侧皮下青紫,肿胀严重,肘关节活动受限,伸30度,屈90度,右肘内侧付韧囊侧向试验(+),脉大,舌红苔薄。重复读片未见骨折,诊断为右肘关节内侧副韧囊损伤。
治疗:手法推散血肿,理筋通络,外敷三圣散。隔日手法1次,同时换药。颈腕三角巾固定。内服活血化瘀消肿止痛。生地12g 赤芍9g 丹参9g 青皮4.5g 枳壳4.5g 延胡索9g 地鳖虫4.5g 桑枝9g 甘草3g。10月12日复诊时,肿胀渐退,疼痛减轻。二周后外用化瘀洗方。内服方原方随证加减,手法停止。91年12月7日最后复诊时,肿痛消失,伸0度,屈130度。
按:肘内侧弥漫严重血肿应注意韧带损伤。肘关节尺侧副韧带的前束,当后伸屈曲外展时即呈紧张,容易发生断裂。魏李伤科用理筋手法在早期推散血肿,在治疗上具有独特之处。
案二十四.杨××,女,40岁。膝关节骨关节炎。
初诊:1994年3月19日。主诉:二年前起两膝疼痛。开始时上下楼梯疼痛,以后逐渐行走疼痛,休息后好转。曾经外院拍片报告,双膝退变,多种治疗后但疼痛反复发作,右膝更明显。检查:两膝关节无明显畸形,右膝伸屈活动有磨擦音,股骨外髁压痛,浮髌试验(一),左膝亦有轻度磨擦音,局部压痛不明显。X线拍片示:两膝关节退变,右膝关节内侧间隙变窄。脉细数,苔薄白。患者从事站立工作几十年。诊断为:双膝关节骨关节病。
治疗:积劳损伤,肝肾不足,筋骨退变,先拟活血化瘀,通络止痛。生地12g 白芍9g 川芎9g 当归9g地鳖虫4.5g 炙乳、没药（各）9g 路路通9g 络石藤9g 鸡血藤9g 鹿杖根9g 千年健12g。2周后,疼痛明显减轻。原方加川断9g 楮实子9g 桑枝9g 川牛膝9g 女贞子9g 制首乌12g。去炙乳没。再二周后,症状基本消失。在治疗期间嘱其暂换坐位工作。
按:膝关节骨关节病为临床上常见病,多发病。得病后应早期治疗,并在工作和生活上采取相应措施。在治疗分清虚实或虚实并重,或挟有外邪辨证用药。
案二十五.蒋××,女,50岁。腰椎间盘突出。
初诊:1996年5月16日。主诉:左侧腰腿痛二年。开始腰痛,以后左下肢外侧痛伴麻木感。曾经药物等治疗,无明显好转,现疼痛加重,夜寐不安。检查:腰椎无明显侧弯,腰部活动明显受限,左直腿抬高50度,拉氏试验(+)肌力佳,感觉无异常,跟膝反射存在。经CT扫描诊断为腰椎4-5椎间盘向左突出,侧隐窝狭窄。
治疗:手法:患者俯卧位:1.点揉足太阳膀胱经俞穴;2.点揉居髎及环跳疼痛点;3.提腿点揉法按揉腰椎4～5患侧突出疼痛部位;4.在牵引下抖法抖腰;5.平推,顺推足太阳膀胱经循行部位。上述手法作为一节,连做三节为一次手法,每周一次。内服活血止痛,健脾安神。生地12g 赤芍9g 丹参9g 延胡索9g 川牛膝9g 陈皮6g 白术9g 茯苓9g 合欢皮12g 枣仁9g。经过六次治疗后,晨起左臀部有疼痛感,腰腿放射痛基本消失,直腿抬举正常。手法停止单纯药物治疗。
按:腰椎间盘突出症是临床上常见疾病,魏李伤科在中医、中西医结合临床实践中体会到:手法须辨证施法;手法要轻重恰当不可粗暴;手法须与内服、外用药物相结合;必要时须用骨盆牵引,腰围固定等综合治疗。一般在手法后腰部有疼痛反应,第二天反应消失并感到轻松,这是椎间盘由突出位置转向正常改变。如手法后疼痛加剧,日轻夜重,防有其它病变,应及时作进一步检查。
案二十六.武××,女,49岁。颈椎病(椎动脉型)。
初诊:1993年5月30日。主诉:在半年前由于工作劳累感到右侧头痛,发作时有眩晕感,恶心。曾有二次因头部转动过快而突然猝倒。外院CT检查示:颈椎4～5间盘膨出,经中西药物及颈椎牵引等多种治疗,效果不佳。检查:颈椎前屈活动可,后伸,旋转,侧屈活动受限。颈椎5-6右侧压痛,头枕部风池,风府,脑空,太阳,悬颅等穴压痛,背部牵掣疼痛。双侧霍夫曼氏(-)。精神疲软,纳呆,夜寐不安,面色萎黄。舌质偏红,苔薄腻,脉细。诊断为:椎动脉型颈椎病,气虚肝旺,络脉不畅。
治疗:手法:运用颈头部、颈背部常规等手法,每周1次。内服药物:益气化瘀,平肝通脉,生黄芪20g 孩儿参15g 川芎9g 白芍9g 枸杞子9g 女贞子9g 桑椹子9g 稆豆衣12g 制首乌12g 杭菊花9g 炮山甲4.5g 毛冬青9g 天麻9g 钩藤12g(后下),白蔻仁1.8g 白术9g 陈皮6g。以后随症加减。经过一月余治疗后,头痛,眩晕,背痛等症状基本消失。3个月后随访。患者正常工作,过劳后有轻性头痛,其它无不适。
按:颈椎病是临床常见病,椎动脉型运用手法的辨证施法,药物的辨证施治,两者互相结合,疗效较佳。
案二十七.胡××,女,59岁。胸椎间盘突出症。
初诊:1992年8月29日。主诉:在8月13日晚餐后突然右胸肋部疼痛,逐渐加重,即至某医院急诊,拟诊胆囊结石,胆绞痛,对症处理。一小时后阵发性剧痛,再医院外科,泌尿科会诊,检查记录后:痛苦面容,右肾区叩击痛,尿频,有淋漓不尽感。尿检无异常,肾绞痛依据不足。B超检查肝胆无异常。8月14日下午疼痛发作第三次到医院,胸部拍片未见异常,内服强痛定,留院观察。15日神经外科会诊,右乳房下3厘米处压痛,两膝反射亢进,拟诊胸椎6硬膜外病变,17日核磁共振检查证实为:胸椎6-7间椎间盘向后突出,胸腰椎骨质增生。检查:胸椎有广泛压痛,两侧肌肉较僵硬,右乳房下压痛,行走正常,下肢感觉到改变,右膝反射亢进,无髌阵挛,两跟反向迟钝,脉迟缓,舌质红,苔薄腻。
治疗:气血阻滞,背部疼痛,治拟活血化瘀,消肿止痛。外用腰背胸腔洗方。内服落得打9g 生地12g 丹参9g 川芎9g 地鳖虫4.5g 延胡索9g 汉防己9g 络石藤9g 茯苓9g 生米仁12g 生白芍9g 生甘草3g。服用四贴后,疼痛减轻,纳差,胸脘不畅,大便不爽,再理气健脾,活血止痛,陈皮6g 白术9g 枳壳4.5g 茯苓9g 焦山楂、焦六曲（各）9g 淮山药9g 八月札9g 开心果9g 谷芽、麦芽（各）9g 生地12g 丹参9g 白芍9g 延胡索9g 熟大黄4.5g。服7剂后,胸脘舒畅,大便通畅,胃纳亦佳,疼痛渐减,继续原方14剂,洗方照常。第四诊时疼痛消失,惟睡眠不佳,精神稍显烦躁。脉缓,苔薄白。大病之后心虚神衰,再益气养心,调和脾胃。二周后全愈。
按:以往认为本病极为少见,实际上背痛向胸肋放射,脊柱退变并不少见,随着影像医学的发展,今后将提高诊断水平。本例患者发病前有暴力外伤,左肱骨上端粉碎骨折,这可能是本病诱发因素。
案二十八.陈××,女,61岁。胸壁挫伤。
初诊:1994年12月6日。患者一周前不慎跌倒,前胸部挫伤,咳呛转侧疼痛,胃泛,恶心。检查:胸骨柄中部压痛明显,稍有肿胀。脉数,苔薄腻。X线摄片胸骨未见骨折。诊断为:胸壁挫伤,气机不畅,脾失健运。
治疗:理气活血,和中,止痛。桔络6g 枳壳4.5g 佛手片4.5g 降香片2g 生地12g 当归9g 桃仁泥9g 白芍9g 茯苓9g 杏仁9g 象贝母9g 延胡索9g 甘草,白术9g。外贴伤膏。内服7剂后,胸痛明显减轻,苔腻不化,纳差,原方加化湿健脾,半夏9g 藿香9g 白蔻仁2g 谷芽、麦芽（各）9g，去生地,象贝母较苦寒药味。2周后,症状均见好转,以后服二陈舒肺汤,一月十日复诊时,症状消失。
按:胸骨外伤的同时,并伴有内伤,气滞血凝,胸闷咳痛,胸骨近心肺,故理气活血宽胸。由于气机不畅,脾运不佳故加健脾化湿。二陈舒肺汤为魏氏伤科秘方,医院有成药备用。
案二十九.蔡××,男,17岁。腕背侧血肿。
初诊:1994年12月11日。主诉:患者昨日骑自行车跌伤,当时右手撑地,即发生腕部背侧肿胀,以后肿胀范围逐渐增大,疼痛明显。检查:腕关节背侧有局部园形肿胀隆起,关节活动限制,疼痛颇剧。X线摄片未见骨折。诊断为腕部背侧外伤性血肿。
治疗:手法治疗:助手1人握住患者肘部。医者握住患者手背,先作对抗牵引,而后在一手牵引下,一手拇指推挤血肿,由远侧推向近侧,听到内部有破散声音,血肿立即消散。而后再将腕关节在牵引下,作掌屈、背屈、尺偏、桡偏活动1遍,手法完成。外敷三圣散,掌侧用硬板下托固定,颈腕吊带悬吊于胸前。14日复诊,肿胀全消,关节活动亦大部恢复,去除固定,外用四肢洗方,1周后全愈。
按:魏李伤科手法挤消血肿,疗效确切,迅速。由于腕关节由八块小骨组成,为防损伤血肿的同时,腕骨可能有骨错缝的存在,故当血肿推散后,再将腕关节在牵引下作掌屈背屈,尺偏桡偏活动一遍,可使腕骨复原。血肿推散后三天内必须作局部局固定,有利于血瘀消退和减轻疼痛。
案三十.包××,女,67岁。脊椎退变骨质疏松。
初诊:1998年2月20日。主诉:原有劳累后腰酸背痛,上年八月间因多抱孩子和家务劳累,以及坐车颠震后,腰痛加重,上下楼梯腰腿无力,不耐久立,久走。检查:腰背有轻度后突,胸椎与腰椎广泛轻度压痛,腰部不能挺直,两侧肌肉僵硬。右侧臀部及小腿亦有酸痛,直腿抬举轻度受限。X线摄片示:脊柱骨质疏松,腰椎2-4有轻度压缩改变,胸椎11-12亦有压缩,骨质增生。CT检查腰椎5-骶椎1椎间盘膨出伴椎管狭窄。面色萎黄,精神不振,心悸不寐。脉细,舌质红。诊断为:脊椎退变骨质疏松。
治疗:先予养心安神,滋补肝肾,酸枣仁9g柏子仁9g 夜交藤9g 制黄精12g 川续断9g 杜仲9g 桑寄生9g 女贞子9g 楮实子9g 延胡索9g 合欢皮9g 枸杞子9g 鹿含草9g 白术9g 甘草3g。另腰围固定,腰部导引锻炼。四周后除晨起较痛外,平时疼痛明显减轻。胃纳尚佳,肢体乏力,再予益气健脾,滋补肝肾,生晒参9g 淮山药9g 白术9g 女贞子9g 楮实子9g 茯苓9g 枸杞子9g 川断9g 杜仲9g 桑寄生9g 合欢皮12g 鹿含草12g 延胡索9g 六神曲9g 陈皮6g 枣仁9g 川牛膝9g 甘草3g。继服四周,腰腿疼痛已不明显,能上下楼和操持劳务。冬令服用膏方。
按:患者为较典型的老年性腰痛,病因比较复杂,除尚须注意长期调补外,坚持导引锻炼十分重要。劳逸结合,饮食中钙的补充,避免震荡及大幅度活动。
验方
一、续骨活血汤:
组成:落得打9g 骨碎补9g 川续断肉9g 煅自然铜9g 全当归9g 杭白芍9g 鲜生地12g 乳香、没药（各）9g (制)地鳖虫6g。
主治:骨折,骨碎,骨裂,骨膜损伤。
按:清·陈士铎《辨证录》接骨门说,骨折的治疗“内治之法必须活血祛瘀为先,血不沽则瘀不去,瘀不去则骨不接”。本方循此治理而化瘀续骨。方中骨碎补,自然铜,地鳖虫在伤科中欲称“接骨三宝”为接骨要药。《本草纲目》“自然铜接骨之功与铜屑同,不可诬也,但接骨之后不可常服,即便理气活血可尔”。落得打,当归,生地,白芍为化瘀消肿,活血止痛之品,使骨折断端瘀阻疏化,为续骨创造条件,否则瘀不去则骨难续也。
二、行气通滞汤:
组成:枳实炭9g 川厚朴9g 熟大黄9g 桃仁泥9g 乳香、没药（各）6g 青皮、陈皮（各）6g 乌药9g 车前子15g包 赤芍、白芍（各）6g 生甘草6g。
主治:脘腹内伤,气滞血阻,腹胀满痛,二便不利。或脊柱压缩性骨折,瘀血留内,小腹胀痛,大便秘结。
按:本方中朴,实,黄为小承气汤,取其疏通之功,配合桃仁,乳香,没药的化瘀通滞,青陈皮,乌药行气畅中,赤白芍,甘草解痉镇痛。六腑以通为和,脘腹内伤,胃气上逆,脊柱胸腰段骨折,瘀血内流生热,燥屎不行此方甚为适合。
三、和血壮筋汤:
组成:生地12g 党参12g 楮实子9g 白芍15g 制首乌12g 五加皮9g 当归9g 川牛膝9g 千年膝15g 川续断9g。
主治:各种损伤后期,下肢肌肉萎缩,关节不利,酸楚无力,步履困难等症。
按:本方根据常用理血方剂“四物汤”加减而成,既有补血又有活血的作用,由于用以治疗下肢故去川芎。又从脾主肉,脾主四肢的理论指导,方中加用党参益气健脾并加强和血。首乌滋补肝肾,可治腰膝萎软。川断、楮实子、五加皮、千年健有坚强筋骨的作用。牛膝引药下行,亦可强筋壮骨。故此方对腰膝酸痛,下肢萎弱有较佳功效。
四、伸筋活血汤:
组成:伸筋草9g 川牛膝9g 制狗脊9g 左秦艽4.5g 当归9g 桑寄生9g 川木瓜9g 杭白芍9g 川续断肉9g 乳香、没药（各）6g 杜仲9g 甘草6g。
主治:一切跌打损伤。劳损,寒湿入络,腰膝顽痛麻木,行动不利。
按:伸筋草对人体多种软组织损伤,以及外邪侵淫,其有舒筋活血,祛风散寒止痛的作用。配合川断,杜仲,桑寄生,狗脊补肝肾,强筋骨,祛风湿,又可通行血脉。川牛膝,木瓜活血通经消肿,乳没药,当归活血祛瘀止痛秦艽祛风化湿。白芍,甘草解痉。凡是腰膝急性损伤或慢性损伤急性发作,既有积瘀,又有水肿,疼痛较重者,此方疗效较佳。
五、疲劳身痛汤:
组成:羌活9g 防风9g 苍术9g 仙鹤草12g 大枣9g 鹿含草12g 炙乳香、没药（各）6g 川木瓜9g 合欢皮12g。
主治:外受风寒湿邪,复因积劳过度伤筋,遍体关节酸痛无力。
按:仙鹤草在民间作为“脱力草”配合红枣调补气血以治脱力劳伤。近时将其醇溶性浸出物,经动物实验证明有升高血压,强心和恢复疲劳的作用,本方仙鹤草合红枣源出于此。配合羌活、防风、苍术疏风化湿。鹿含草、合欢皮、木瓜舒筋息痛安神。
论文
中医伤科对痉挛性平足的治疗
摘要：“痉挛性平足”在祖国医学范围内,缺乏专门的记载。也有认为是足踝骱扭筋伤以后,延迟日多,血阻凝结,筋脉粘连,失去平衡,因而致足部向外歪斜的。
根据以上的理论与多年来的临床经验我们对该病的诊断方面,按照中医伤科的看法,约有下列几点认识:
1.本病发生的原因大都是在工作中或行走时经常受到损伤,或遭受外伤未作适当休息而成。
2.受伤后,血瘀阻滞经络,轻者畸形虽不甚明显,严重者则非常显着。
3.足踝内歪,足底欹斜、向外倾侧。
4.步履无力,不能久立,久行疾走则不能持久。
诊断和治疗：
“平足”有二种不同的类型。
1.柔软平足:足弓消失,足呈扁平,但能作内翻、内收活动,肌肉筋络无痉挛现象。
2.痉挛性平足:足弓消失程度更较前者严重,不能作内旋和内收活动。内旋时小腿外侧和足外踝部肌筋痉挛,舟状骨突出。
治疗的步骤:
1.初期以活血、化瘀,外洗,外擦方法为主,辅以内服药物。因受伤日久,内必蓄瘀,须逐渐将瘀血化除,使患部松动。而后可用手法矫正。
(1)外用活血化瘀洗方
处方: 当归尾12g 刘寄奴9g 京赤芍9g 老苏木9g 紫荆皮12g 西泽兰12g 乳没药各9g 地鳖虫9g 路路通9g
功用:活血,化瘀,消肿,止痛。
用法:将方内所载药物,放在锅内或盆内,加水煮沸薰洗患处,每日早、中、晚3次,每次30min。每剂药可用3天。
(2)外用活络药水
每于洗方用后,再将此药水倾入手心,抹擦患处。
(3)内服逐瘀丹
每日早、晚各服一包,开水送下。
以上药物,有活血化瘀功效,可连续使用二星期(严重者可用四星期)。
2.在足踝得到放松时,应用手法及夹板将骱位畸形矫正。步骤如下:
(1)一助手双手紧握踝上,固定勿动。医者一手握住足背、用力向内攀紧旋转,另一手托住足跟,以拇指按定内踝用力向外推出,两手同时用力,骱位即正。并可闻及骱内有“格格”响声。
(2)骱位矫正后,仍由助手在内旋位置上固定(不可放松,否则仍向外移位)。外敷断骨丹,以活血止痛。
(3)敷上药物后,用硬长方形板2块(成人板长约26cm,宽约8cm、厚不超过0.5cm),内用棉絮垫之。一块横卧足部内侧,板头放于内踝骨下缘,否则易于夹踝骨。另一块竖放于踝骨及小腿内侧上端迄小腿中下部为止。
(4)夹板放置后,再上下检查有否歪斜,然后用绷带包扎,先扎踝部,后扎二端。
包扎妥善后,每隔3天换药及包扎1次。换药时,如脚仍有不正畸形,可继续用手法矫正。
夹板固定时间,通常2至3星期。如病情严重,可适当延长。
手法时,须使患者平卧进行,有轻度疼痛,应事先向患者解释清楚,以便取得很好合作。
手法时,要由轻而重,缓缓拔拉,切忌鲁莽。
3.在夹板去除后,骱位虽正,但仍有肿胀或疼痛现象,这时应继续使用洗方及外擦药水。肿胀者亦可单独外敷消瘀散,以至恢复正常为止。
4.早期病人适用上述疗法,后期病例如果兼有关节炎,骨有增生骨刺者,对手法夹板矫正就有困难。
辨证施治在骨折内治法中的初步临床体会
摘要:机体于受伤后将导致全身变化,产生一系列的全身症状,骨折亦不例外。因此,全身的辨证施治与局部的3期分治是相互渗透、相互为用的。如果患者损伤后由于正气充沛(机体抵抗力强)或骨折本身并不严重,可按局部的3期分治立方用药。正气虚弱(机体抵抗力弱)或骨折本身十分严重,出现了明显的全身症状,则必须在3期分治的基础上,加用辨证施治,方臻完善。
骨折三期分治的概述
1.活血化瘀期 活血化瘀是骨折初期的基本疗法,由于突然的外来暴力,骨折的同时,经脉受损伤,以致血离经脉瘀结不散,气血之道不得宣通,于是发现肿胀疼痛。妨碍筋接,在此时期应以活血化瘀为治疗重点。热象者选用凉化药物,寒象者选用温化药物。
2.和血生新期 在此时期瘀血并未完全化除,治疗重点应以和血生新,既须养血又须行瘀促使断端的修复。故在和血生新的同时根据患者具体情况进行补肝补肾。
3.固本培元期 后期骨虽连接,但仍不够结实,肌肉表现痿弱,上肢则手臂不举,下肢则步履无力。在这一阶段中,以固本培无并加用强壮筋骨的药物,辅以外用药物及导引,使患者全身虚象能得到改善和肢体活动取得进步。
故三期分治必须按症灵活应用。
骨折与全身辨证
我们对全身的辨证是从患者的素质、气血以及症状等来进行分析归纳,再作出适当的处理。
1.辨素质 按祖国医学的理论,体质对骨折修复程序是有一定的关系。体质虚弱的年老患者与体格强健的年轻患者,在骨折修复上是有差别的。骨折之后,从局部和全身来说, “肾”是非常重要,因此,在辨素质方面,主要是辨“肾”的盛衰。在治疗上虽处于早期活血化瘀情况下,同时注意扶正亦颇重要,扶正不但对整体有良好帮助,亦有利于局部的瘀血化除。
2.辨气血 祖国医学的理论,认为骨折必然要伤及气血,出现气滞血凝现象。伤气必影响到血,伤血也必影响到气。气的病理现象有气滞和气虚的不同:气滞者当用理气药物,气虚者应当用补气药物,否则会得到相反的效果。
3.辨症状 骨折后,患者可出现各种不同的症状,这些症状随体质、伤势、范围以及患者的年龄和个体反应而有所不同,可概括归纳为虚实两类。另外观察舌苔、脉象的变化以及五脏辨证加以归纳来指导施治是必不可少的重要环节。
(1)虚与实:一般我们是根据以何为主来决定归纳。
(2)舌质与舌苔:我们把舌质分为红、红绛、淡三类。舌苔在早期多呈黄腻,此为热象的表现。其次为白腻和薄白,这大多为转化而来。
(3)脉象:弦脉为骨折后比较常见的脉象,细数之脉在后期较少见,细软之脉后期可以见到。
(4)五脏辨证:以内外来分,筋骨皮肉脉属于体表组织(脉属半内半外),心肝脾肺肾属于内脏组织。人体内外是有着不可分割的联系。通过经络的道路,体表组织受病,会反映于体内,体内组织受病也同样会反映于体外。因此,骨折患者皮肉筋脉亦会遭致损伤,所以要出现全身的脏腑症状。
骨折的施治及其临床应用
骨折内治法总的原则是以分期疗法为基础,再按辨证进行用药。早期实症居多宜攻,中期大多虚实并重宜和,后期出现虚症宜补,并应注意虚中夹实或实中带虚的现象。
在早期,以活血化瘀为主,同时还需兼顾和血、理气、通络,应观察证候是热象抑或寒象,再分别处理。热象者,宜用凉化类。寒象者,宜用温化类。气血不足者,不宜攻之过甚。兼见心脾证状者,应作养心安神、健脾和胃等对症施治。
中期以和血生新为主,注意有否肝肾阴虚的证候,而采用滋补肝肾的药物。
至后期,出现虚症,肢体痿软无力,应用强筋骨、补气血的药物。
总之,各期用药必须随临床现象的不同变化而进行加减。
结论:经过辨证施治以后,病人的症状得以改善,机体是在接近正常的生理状态下进行骨折愈合的程序,骨折的修复必然加速。
祖国医学在治疗骨折时,不但重视局部处理,同时亦不忽视全身情况,而且总是从整体出发,内治法既能调节整体,对局部也能起到作用。
整体治疗只不过是骨折治疗中的一部分,不可单以整体治疗作为骨折治疗的手段,若能与局部治疗和动静结合综合起来,就能互相影响,使疗效更能提高。因此,我们认为整体治疗骨折,虽不是唯一的,但是必要的。
肩关节周围炎的手法治疗
摘要:肩关节周围炎所导致的肩关节粘连,是临床上常见的疾病,发病后肩部疼痛,尤其是夜间疼痛加重,严重的痛如针刺影响睡眠,关节活动受到轻重不同的限制,日常生活动作亦发生困难。
中医称本病为“漏肩风”,认为中年以上气血渐衰,风寒湿外邪得以侵入,以致经络阻滞,气血不和,筋屈而不伸,所以出现疼痛和关节活动受到障碍。
采用中医手法治疗,结合外用内服药物,再积极配合功能锻炼,这对于迅速缓解或消除疼痛促使关节功能恢复,能够取得良好的治疗效果。
一、治疗方法
(一)手法:一般为六个步骤
1.平抬外展;2.轮肩;3.旋后推肩;4.上举;5.内收揉肩;6.拉肩摇膀
以上六步手法做完后作为一节,连做三节作为一次手法,这是治疗肩关节周围炎的基本手法。
如果肩关节外旋活动有限制,可在每次手法后加用一节扩胸手法。
7.扩胸法; 8.双手抱肩法;9.仰卧位轮法
上述手法每周进行2次,每次15至20分钟,8至20次(4至6周)为1个疗程。
(二)药物
外用洗方:落得打12g 伸筋草12g 桑寄生9g 当归9g 红花4.5g 桂枝9g 草乌9g 独活9g
以上药味放在大锅内(或旧面盆)加水煮沸,用毛巾2条轮流热敷肩部,早晚2次,约20分钟左右,每1剂药可用2至3天,而后更换新药。
内服药物:
无明显虚症只是局部疼痛宜散瘀止痛,可服三黄宝腊丸,日服2次,每次0.5至1粒。如全身伴有虚症而又局部疼痛,宜祛风活血止痛兼益气血,可服祛风活血丸,日服2次,一般疼痛不严重病例可不服药。
(三)导引
我们在临床上经常所用的锻炼方法有以下四步:
1.上举;2.横抬;3.摇膀;4.反扯
以上4步锻炼方法均在站立位置上进行,全部练完后作为一次活动量,每天早晚不间断地锻炼,初期或疼痛严重时可适当减少每步动作的次数和重量。
二、临床资料
(一)病例选择:完全由于肩关节周围炎所引起的肩关节粘连,无明显外伤史。分轻、中、重三种不同类型:重:前屈上举110°以下,拇指摸脊至腰3以下,外展45°以下,内收25°以下。中:前屈上举145°以下,拇指摸脊至胸12以下,外展70°以下,内收25°左右。轻:关节功能限制,但前屈上举不低于145°,拇指摸脊不低于胸12 ,外展不低于70°,内收不少于25°。以上四项检查中以前屈上举和拇指摸脊为主要依据。轻型可用药物与锻炼来治疗,中和重型为手法治疗对象。
(二)检查方法:
1.前屈上举;2.拇指摸脊;3.外展;4.内收
以上均为被动检查,疗效标准亦按被动检查所测定出的最高幅度为准,手法前检查测定一次,以后每经过四次手法作检查测定一次。
(三)疗效标准:优:疼痛逐渐减轻,8次手法后,夜间疼痛基本消失或全消失。前屈上举达到160°左右,拇指摸脊可达到胸椎10以上,外展80°以上,内收45°以上。
良:疼痛逐渐减轻,20次手法后,夜间疼痛基本消失,前屈上举超过145°,拇指摸脊可达胸椎12以上,外展70°以上,内收能达到45°。
好转:12次手法后,疼痛有所减轻,活动范围有改善而未能达到“良”的标准,尚须增加手法次数和延长疗程。
无效:手法后疼痛不见减轻,关节活动全无改善。
(四)治疗结果:
总计30例,优16例(1例系双肩),占51.6%;良7例,占22.6%;好转8例,占25.8%;无效0例。
三、几点体会
在治疗过程中除手法外功能锻炼是一个重要环节,锻炼方法不一定拘泥于一种方法,可以多种多样,但必须认真对待,使劲锻炼,能够使全身微汗则更好。
药物的应用以外洗方为主,内服成药对疗效无明显影响。
腰椎退行性病变的成因和辨证施治
摘要：老年慢性腰痛疾患,常与腰椎退行性病变有关。这种内因存在,往往通过劳损、扭伤等诱因,关节与软组织功能活动发生紊乱,致气血凝滞或水肿,即形成腰痛或腰腿痛。
中医对本病的病因认识
《素问·五脏生成篇》云:“肾之合骨也”。《脉要精微论》云:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣”;“肾藏精,精生髓,髓充骨”。肾气充沛,骨骼则坚强有力,尤其是与负重的骨骼关节更为密切。脊柱骨节的退变导致组织结构的平衡失调,造成腰酸背痛,并影响到功能活动。
有关腰椎结构与生理病理的认识
腰椎是脊柱的组成部分,《灵枢·骨度篇》将其列入膂骨之内,载有“膂骨以下至尾骶廿一节长三尺”。《内经》所述的节数与长度和现代解剖基本符合,说明了中医对脊柱结构很早已有相当认识。大而广者承受应力较大,故在下。小而狭者承受应力较小,故在上。上面易扭,下面易损,为我们提供了病理依据。
脊柱的生理有支撑人体保护内脏的功用。脊柱更属全身之干,在整体运动中腰部强弱至关重要。故腰者,实为一身之要也。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“腰骨,即脊骨之十四椎,十五椎,十六椎间骨也。”相当于腰椎2、3、4节,这个部位是构成生理弧度和活动范围最大的部位,在运动中所负担的力量较大,容易发生损伤和退行性病变。
腰椎退行性病变分类
中医对腰痛分类,隋唐时期分为五类:一曰阴虚不足,少阴肾衰;二曰风痹风寒湿著腰痛;三曰劳役伤肾;四曰坠堕损伤;五曰寝卧湿地。随着现代医学的发展,局部退行性病变有以下三种常见情况:(一)腰椎增生性脊椎炎。(二)腰椎骨质疏松症。(三)腰椎假性滑脱等。
治疗和辨证
(一)局部辨证
1.腰椎增生性脊柱炎:一般无明显畸形,严重者则腰椎正常前突弧度消失或增加。腰部活动有不同程度的限制。直腿抬举受限。臀部有牵拉感,下肢感觉无明显改变。腰部酸痛可放射到臀部和下肢相应的部位。病史长而反复发作者,局部可发生水肿或粘连,压痛点广泛。后期可能出现下肢肌肉萎缩,行走无力左右摇晃。X线摄片;腰椎有广泛增生改变。
2.腰椎骨质疏松症:骨质疏松症与中医所讲的“骨痿”颇为相似。这和骨质疏松症主要特征“园背”畸形腰脊不能挺直是一致的。其原因是“肾气热”,肾水不足,阳盛阴消,阴液内损所致。
本病以女性为多见,除“园背”畸形外,腰背疼痛可传至大腿部,或沿着坐骨神经向下扩散,这种疼痛与体位活动有关,卧床休息可减轻,行走劳累即加重,不能久坐久立。突然弯腰和颠簸震动能引起椎体压缩骨折。X线摄片示腰椎呈骨质疏松。
3.腰椎假性漏滑脱:腰部疼痛,向下肢两侧放射,两大腿外侧或后有麻木感,不能久立。腰部有前突畸形,前屈活动限制。直腿抬举限制,两下肢一侧或两则肌肉萎缩,肌力减退。可能出现跛行,行走时足部有踩海绵之感。滑脱部大都在腰椎5和骶椎1及腰椎4、5的节段间,局部压痛,椎体向前移位,腰后可呈凹陷。X线摄片示腰椎向前滑脱,椎弓峡部正常,椎体可赘增生等改变。
(二)全身辨证
核心是以肾为主,兼顾其他脏器和气血的变化。一般分以下五种类型。
肾阴虚、肾阳虚、脾肾两虚、肝肾两虚、心肾两虚。
(三)治疗
腰痛虚证占十之八九,特别是腰椎退行性病变。一般采用下列原则:(1)治标:局部症状严重,或急性发作,功能限制,影响生活和工作。(2)治本:局部症状不很严重,功能尚可,全身症状明显,主诉较多。(3)标本同治:局部症状明显,全身症状亦多,两者并重,病程较长,生活工作困难。
治标以外治为主,治本以内治为主,标本同治则内外并重。
外治法:可用督脉经手法,但有骨质疏松和腰椎假性滑脱者只能轻手法。局部蒸敷与外洗方,或热敷床及洗浴方、伤膏药等,并结合导引锻炼。
内治法:肾阴虚者知柏八味丸主之,肾阳虚者附桂八味丸主之,脾肾两虚者六味地黄汤合香砂六君子汤加减,肝肾两虚者补肾固腰汤加减,心肾两虚者六味地黄汤合天王补心丹加减。
附方如下:
1.洗浴方:落得打30g 伸筋草18g 生葛根30g 桑寄生30g 徐长卿30g 透骨草30g 制川乌、制草乌各12g 川牛膝12g 老鹳草30g 羌活、独活（各）18g 大锅煎汤,煎二汁,将汤倒入浴缸内,再加水适量,浸泡腰部,每日1贴(天热季节用)。
2.蒸敷方:桂枝30g 当归30g 红花30g 扦扦活30g 五加皮60g 路路通30g 虎杖30g。共研细末,装入小布袋内将口缝合,放在锅内隔水蒸热,热敷患处,每日1次,每贴药可用5至7天(寒季使用)。
3.补肾固腰汤:生、熟地（各）12g 黄芪、黄精（各）10g 淮山药9g 枸杞子9g 厚杜仲10g 川断9g 巴戟天9g 制首乌9g 桑寄生9g 肥知母6g 盐黄柏6g 炙甘草3g。
“骨错缝筋出槽”的理论及其临床运用
摘要：“骨错缝”和“筋出槽”,是临床上所常见的两种损伤。一般可分为两种情况:一是指骨节之间,由于不同的损伤,使正常的解剖结构,发生了微小错缝。在X线摄片上目前还不能得到反映。二是比较严重,骨缝发生参差不齐或半脱位,在X线摄片上可以显示。至于“筋出槽”是指损伤时,肌腱等软组织发生滑脱或解剖位置有所变化,影响活动功能。
一、文献有关“骨错缝,筋出槽”的论述
“骨缝”这一名称,《医宗金鉴·正骨心法要旨》:“或因跌扑闪失,以致骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛,宜用按摩法,按其经络,以通郁闭之气;摩其壅聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”这里明确指出“骨错缝”是外伤所引起的。应采用按摩等手法治疗,以通气散瘀,使骨节得到合缝而痊愈。
《伤科补要》第十五则背脊骨伤中述: “若骨缝叠出,俯仰不能,疼痛难忍,腰筋僵。”采用攀索叠砖方法治疗。背部的肋脊关节和腰椎的小关节确是“骨错缝”的好发部位。 “若手掌着地,只能伤腕,若手指着地,其指翻贴于臂者,腕缝必开。”临床表现为关节活动限制,当手法治疗后能立即得到改善。又如二十三则中关于足背受伤,载有“轻者仅伤筋肉易治,重则骨缝参差难治,先以手轻轻搓摩,令其骨合筋舒。”这种骨缝参差也属于“骨错缝”的范畴,只是错缝严重而参差不齐,在X线摄片中可以显示。
“筋出槽”的病名,《医宗金鉴·正骨心法要旨》中谓:“……筋之弛,纵,卷,挛,翻,转,离,合。”其中翻、转、离均指筋伤之后失去了原来的位置。书中还有“筋歪”“筋走”病名的记载。筋的位置存在有槽和无槽的不同。有槽的称为“筋出槽”,无槽的称为筋扭、筋翻、或泛指“伤筋”。
二、我所关于“骨错缝”认识和研究
已故伤科魏指薪老中医,将脱位分为脱、扭、滑、错四种。脱是指关节脱位或半脱位;扭是指关节轻微移位;滑是指习惯性脱位,错是骨错缝。现在看来扭和错只是“骨错缝”的轻重差别。
三、 “骨错缝、筋出槽”的辨证施治
“骨错缝”在脊柱与四肢骨节中,都有可能发生,常见的有几个部位:
(一)胸背部小关节“骨错缝”
在临床上以肋骨横突关节的2～7部位错缝为多见。当骨错缝发生后,局部突然疼痛,有明显压痛点,并沿病变相应的肋骨向前胸放射,伴有轻度肿胀,旋转活动有不同程度限制,呼吸不畅。
在治疗上,手法前后应作局部按摩以使气血通畅。
(二)腰椎小关节“骨错缝”
在临床上又称为“腰椎小关节紊乱症”或“腰椎小关节滑膜嵌顿”。
常见的部位为腰椎5与骶椎1之间。疼痛可向臀部及大腿后侧放射,病变部位的骶棘肌可有轻重不等的肌肉痉挛。
手法治疗,尤其“背法”是有效方法。
(三)骶髂关节“骨错缝”
本病由下列几种损伤暴力所造成:
腹直肌如强烈的收缩,髂骨的关节面可在骶骨上向前扭转;股后肌收缩,可使髂骨的关节面向后扭转亦即作反时针方向旋转。暴力施于骶骨下部,可使骶骨的关节面向前旋转,亦即髂骨相对的在相反的方向旋转;暴力若旋于骶骨上部,可使骶骨关节面向后旋转,亦即髂骨向前旋转。
治疗手法有三个步骤。
(四)肱二头肌长头“筋出槽”
此为急性损伤,肩部出现剧烈疼痛,不能活动,动则疼痛加重,并向下臂放射。
四、讨论
如前所述“骨错缝、筋出槽”,是中医骨伤科特有的诊断病名,也是我们的祖先长期以来在临床实践中所观察到的病理改变。损伤以后局部组织出血固然是一个重要因素,但关节与软组织失去正常解剖位置更是一个重要原因。采用手法时局部发出“格答”声音,症状大都立即得到改善而肿胀并没有改变。
“骨错缝、筋出槽”两者之间有密切关连的,筋的损伤可使骨缝处于交锁位,反过来骨缝错位也可使筋损伤,所以《医宗金鉴》对于“骨错缝”的治疗,首先要用治筋肉损伤的按摩法,筋舒后骨节就能够合缝。这就是中医所说的筋柔才能骨正,骨正才能筋柔的理论,在对本病的诊断和治疗上具有指导意义。
36例膝关节慢性滑膜炎的治疗
摘要：膝关节慢性滑膜炎是临床常见疾病,多见于40岁以上的成年人。临床上以退行性骨关节病引起为多见。
本病临床症状以局部肿胀、疼痛为主,检查可见浮髌试验阳性,关节活动时有磨擦音,局部皮肤温度稍增高,多数病例屈膝受限,部分病例伸膝受限,约10°～20°。X线片检查多数有退行性改变。
滑膜肿胀有2种表现:一是波动感,属滑膜积液;二是僵硬无波动感,属滑膜肥厚。两者治法稍有不同,前者偏重药物;后者偏重手法。
治疗方法
全部患者均用中药、手法、导引锻炼等综合治疗,经过2～3月治疗无效者,再考虑中西医结合方法(膝关节镜冲洗结合中药内服)治疗。
(一)外用药物
1.滑膜积液:外敷三圣散。1～2天更换1次。
2.滑膜肥厚:外敷消瘀散,用法如前。
积液或肥厚基本消退以后,局部仍有疼痛或粘连,用下肢洗方熏洗。
后期恢复阶段外贴伤膏药类,一般贴于膝关节内外两侧,局部用绷带包扎,或用“护膝”固定。
(二)内服药物
局部肿胀积液有灼热感者,宜化湿利水,清热解毒,用二妙散加味:炒苍术6g 生米仁12g 汉防己9g 炒黄柏9g 土茯苓9g 车前子9gg 川牛膝9g 赤小豆9g 生地12g 赤芍9g 丹皮1.5g 甘草3g。
积液已不明显,局部肿痛或有粘连,且活血化瘀、消肿止痛,用四物汤加味:生地12g 丹参9g 王不留行9g 赤芍9g 丹皮4.5g 延胡索9g 当归9g 川牛膝9g 炙地鳖虫1.5g 川芎9g 土茯苓9g 生甘草3g。
作穿刺抽液者,为防止感染,可酌加清热解毒药如银花,连翘,黑山栀等。疼痛严重,夜间常痛醒者,可加镇痛药如:乳香,没药,青皮等。股四头肌萎缩无力,可加强筋药如:千年健,川断,楮实子等。
在局部辨证的基础上,尚须结合全身辨证用药。
(三)手法(用于滑膜增厚或粘连)
1.患者仰卧,先用手指按揉膝关节两则韧带及肌肉,使之松弛。
2.用小鱼际肌反复按摩滑膜增厚或粘连部位,力量柔和,一般须15～20min左右,使组织软化松解。
3.用掌部自上至下推股四头肌与膝关节两侧,约10～20次。
以上3步手法,约须30min,每周2～3次,3～4周为1个疗程。根据症状可以缩短或延长。
(四)导引锻炼
1.抬腿屈膝导引:取仰卧位,下肢膝关节伸逐渐抬高至90°,后膝关节再屈曲,伸直放平。每天3次锻炼,每次抬腿10～20次左右。注意在抬腿时,务使股四头肌用力并紧,而屈曲、伸直放平时要缓慢进行。
2.和膝导引:取站立位,两足膝并拢,然后使下肢呈半屈曲,腰臀部微向前屈,两手心扶住两膝髌骨上面,推动两膝作顺时针和反时针方向环行转动各5次,作为1节,通常锻炼2～3节,每天2～3次。环转运动时应慢而柔和,顺势进行,两手扶膝要着实有力,使膝关节周围组织产生运动。
导引锻炼极为重要,可防止股四头肌萎缩,松解膝关节粘连,因此必须每天坚持。
治疗时间最短15天,最长为1年,平均治疗时间2个半月左右。治疗结果,好转31例,无效2例。
