摘要:非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM,以下简称DMⅡ型),起病缓慢,多见于成人中老年,DMⅡ型属中医“消渴”范畴,临床常见舌淡暗、或红暗、或见瘀斑、或见舌下静脉紫青怒张、或肌肤甲错、或病人主诉肢体麻木疼痛、口渴甚但饮水不多,此症候都属血瘀证的临床表现。现代医学对血栓前状态研究进展,表现DMⅡ型患者存在血管内皮细胞、血小板、血液抗凝、凝血、纤溶系统等有关因子变化,或血液流变学改变引起的病理状态,有利于血栓形成的过程。
1.Ⅱ型糖尿病血瘀兼证的提出及临床
血瘀为中医所特有的理论,消渴的发生与血瘀有关,梦觉道人《三指禅·消渴从脉分症》:“消渴以渴为主,而判气血,血分亦有渴者”。
消渴之名,首见于《内经》;东汉张仲景《金匮要略》立消渴专篇。对瘀与渴的关系阐述,以清·唐容川《血证论·瘀血》为详,“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是为发渴”。《沈氏尊生·消渴门(卷十七)》以活血润燥之法立生津饮,方药组成:天冬、麦冬、五味子、瓜蒌仁、生地、熟地、天花粉、当归、生甘草,当归与益气养阴药配伍,仍为临床组方习用。
至于本病血瘀形成的病理病机,祝氏认为阴虚燥热,最后导致气血阴阳俱衰,血瘀为本病之标,阴血亏虚,气无所附,导致气虚,气虚血运无力而致瘀,即所谓“气虚污留”;另一面,糖尿病多缠绵难愈,久病也会造成血脉失疏成瘀。
"血行”与“血”、“脉”皆有关,对血瘀本质的现代研究,把血瘀分为,内结之血为血瘀;污秽之血为血瘀;离经之血为血瘀;久病入络为血瘀。并提出引起血瘀的局部因素,与魏尔肖(Vir Chow)有关血栓形成三大因素,即血液成分,血流状况,血管壁等病理变化之观点基本上吻合,血瘀为机体整体水平上宏观结构和功能变化的某种局部的,具体形态变化的表现。
2.糖尿病血栓前状态与血瘀证
糖尿病患者其全血、血浆粘度及纤维蛋白原均高于正常对照组,后两者增高有统计学意义(P<0.01),在相同血浆纤维慢白原症,高HbAlc者的血粘度明显高于低HbAlc者。
DMⅡ型患者血小板功能亢进及凝血作用增强,血液高凝状态,可能是其血管并发症的危险因素。在凝血,抗凝血方面NIDDM血浆其FⅣ-VWF水平,与病程显著正相关。在红细胞、血小板形态方面,空腹血糖(FBG)控制不良者,红细胞变形能力(RCD)明显降低;FBG控制良好者,RCD与正常相近;血小板容积及表面糠化蛋白GPIB及GP及ⅡB/ⅢA增高与糖基化血红蛋白HBAlc有显著的正相关。
3.糖尿病并发症与活血化瘀治疗
由于瘀血是糖尿病产生合并症的主要原因,血瘀证为DMⅡ型之兼证,临床常并用滋阴、补气、补肾法;对DMⅡ型的治疗,应在辨证的基础上,以治本为主,活血化瘀治标为辅,或标本并重,对DMⅡ型患者的血管合并症应早预防,早治疗。在原有饮食控制和降糖药用法用量的治疗背景下,以益气活血药组方:生黄芪、太子参、菟丝子、玄参、知母、当归等。糖尿病以阴虚燥热为本,病久累及阴阳气血。
以补肾活血法治疗糖尿病肾脏病变,方药:黑附子、炮姜、山茱萸肉、黄芪、山药、当归、丹参、益母草、五味子、芡实、首乌、赤小豆、枸杞、猪苓、陈葫芦,与饮食控制及降糖药物相配僵,认为糖尿病肾脏病变为消渴并水肿范畴,累及脾肾两脏,病缠经久,精气被夺,正气虚衰,气衰血瘀,此方有助降低血清肌酐,降糖有助于肾肘病变改善。
对DMⅡ型患者视网膜病变的治疗
在视网膜出血期,以凉血止血,养阴益气为主,立固本止血汤:黄芪、山药、苍术、女贞子、旱莲草、配丹参、泽兰、红花、郁金。
DMⅡ型患者周围神经病变尤为普遍,患者自觉肢体麻木或疼痛,或刺痛或灼痛,祝氏以四藤一仙汤主治,方药:鸡血藤、海风藤、络石藤、威灵仙;有着较好的临床疗效。生大黄3份,桃仁2份,水蛭5份为朱氏等所立通瘀灵,与辨证施治相结合,配用益气养阴等中药,治疗DMⅡ型高脂血症,从临床及实验研究方面,表明通瘀灵能显著改善高脂血症,其降脂作用对胆固醇,甘油三脂,β脂蛋白有效,对甘油三脂的降低尤为显著,并认为通瘀灵适于瘀血久有之证。
4.根据现代药理作用指导用药
4.1对T×A2和PGI2影响的药物,王硕仁在体外实验中证实,1)北沙参对花生四烯酸代谢具双向调节作用,抑制T×A2的合成,对PGI2合成有促进作用;2)党参、黄芪、当归在一定剂量范围内,主要抑制T×A2的合成,而对PGI2合成影响很少;3)丹参、赤芍、川芎、当归等T×A2的合成亦有抑制作用。同时对PGIz的合成亦抑制作用。新灯盏花素(4'-羟基-7-0葡萄糖酸甙的可溶性钠盐与钙盐),对血小板白细胞和内皮细胞的花生四烯酸代谢有不同的影响,抑制血小板T×B2生成,抑制内皮细胞6-eto-PGF12的生成,对白细胞T×B2,生成无影响;但明显加强钙离子载体刺激LTB4生成;新灯盏花素在体内有抗血栓形成作用,中药介入体内T×B2,PGI2的代谢,以期有肋于血管病变及瘀证的改善。
4.2血小板活化因子竞争性拮抗剂
海风藤为常用的祛风通络药物,具有“行经络,和血脉,宽中理气,下湿除风”之功,从海内藤中提取的海内藤酮(Kadsurenone)作为血小板活化因子(PAF)竞争拮抗剂,已引起举世注目。
4.3凝血酶抑制剂
水蛭头部腺体分泌水蛭素,是目前最强的凝血酶抑制剂,抑制凝血酶同血小板结合,并能使凝血酶与血小板解离。
4.4纤溶酶相似物
蒲黄,生用有活血之功,DMⅡ型治疗中常用。从蒲黄的水提取液部分,纯化了一种纤维蛋白溶解酶——蒲黄“纤溶酶”(TPF),可能属于一种其纤溶酶样活性的丝氨酸蛋白酶,人血纤维蛋白原(Fg)经过TPF降解后,可见相当于血纤溶酶降解Fg所产生的X,Y,E片段,未见相当于D片段产物;TPF对血Fg的降解与血纤溶酶的作用不完全相同。
总之DMⅡ型患者其空腹或餐后血糖高于正常,脂质及蛋白质代谢紊乱,蛋白糖基化使血液有形成份,血小板,红细胞等发生变化。在成人中老年患者中,血管病变尤为突出。