1、下工层次
什么是上工？什么是下工？它的评判标准是什么？这一诫从根本上，从源头上给我们作了说明。“对病欲愈，执方欲加者，谓之下工。”这是什么意思？前些天我给医本的同学上课，下课休息的时候，就有同学问我：我们家乡有一个朋友得甲状腺肿，老师您看开个什么方？另外一个同学接着问我：老师，我最近经常失眠，您看开个什么方？现在我们暂时放下上面的提问，先来考虑另一个问题。中医与西医在很多原则问题上应该说是接近的，西医治疗一个甲状腺肿，不会马上想到割掉它，或者马上用什么消肿的药物。它要通过一些手段或方法，得到一个诊断。甲状腺肿只是一个体征或症状，它还不是诊断。它必须通过一系列手段和方法得出一个诊断，这个诊断是病因诊断。它是什么原因导致甲状腺肿？是缺碘呢？还是甲状腺机能亢进？还是单纯性甲状腺肿瘤？或者会是癌肿？这些都必须做相关的检查才能确定，或者做碘131，或者做活检什么的。等到这个病因的判断明确之后，才能提出相关的治疗方案。有人说西医光治标，这个说法我不同意，病因治疗就是治本，只是这个“本”的层次不同而已。上面的同学告诉我一个甲状腺肿就要我开方，这就等于省略了这许多的过程。中医与西医在这个总体原则上也是一样。我们说甲状腺肿或者失眠，它只是一个“证”，而中医的特色是辨证论治，通过这个“证”来辨别疾病的“因”，然后根据这个“因”来进行治疗。这也叫做辨证求因，审因论治。你现在只说一个甲状腺肿、一个失眠，这个辨证论治的过程没有，这个诊断的过程没有，那怎么开方？没法开方。
根据上面这个认识，我们对后世提出的内科就会有一些不同的看法，它有很多不合理的地方。比如，西医说肺结核，这是一个病，这是一个诊断，而这个诊断已经包含了病因的判断。又比如类风湿性关节炎，红斑狼疮等，这些疾病的最终原因虽然没有搞清楚，但是，这个病名已然包括有病因因素。而内科里面说“咳嗽”，说“胃痛”，说“泻泄”，这些都是病。“咳嗽”、“胃痛”这些是什么东西呢？它只是一个症状，它完全没有病因的成分，所以，西医要笑话中医，我觉得应该笑话。什么事情要模仿西医，都应该经过严密的思考，没有经过严密的思考，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子，两头不到岸。
当然，中医与西医在诊断上所采用的方法是大不相同的。学习中医的困难。西医有大量现代化的手段可以借助，而且这些手段越来越先进。中医呢？什么也没有，都得靠自己。因此，学中医要比学西医困难。学西医，整个世界的科技都在帮助你，现代物理学帮助你，现代化学帮助你，现代生物学更加帮助你。而学中医没有人帮助你，相反都在为难你，给你挑刺。所以要学好中医，特别是要在现代学好中医，那真是不容易。大家应该把这个困难考虑进去，树立牢固的信心。
上面提到，说一个失眠，说一个甲状腺肿就要处方，这就是“对病欲愈，执方欲加”。很多人搞一辈子中医都是这样。听到甲亢，就开一个甲亢的方，病人又说胃痛，加两味胃痛的，又说腰痛，再加两味对付腰痛的，现在的很多中医就是这样看病。有些同学给我说，现在在医院里已经看不到中医了，心肌梗死就用益气养阴，活血化瘀，已经形成套路了。当然有的病人可能会适合于益气养阴，但，这个思路不对呀。欲速则不达。心梗是西医的病名，由冠脉阻塞所致。中医怎么认识它呢？中医不一定说它是心梗，你要“察色按脉，先别阴阳”，怎么就只有益气养阴，活血化瘀呢？这个与“对病欲愈，执方欲加”有什么区别？这可是下工之所为啊。所以，我们一定要设法避免这样的方法，走另外一条路。
2、上工层次
这一条路就是“临证察机，使药要和”。这个“机”是什么呢？这个“机”就是病机。临证的时候，首先是要察明病机，然后再根据这个病机来处方，使方药与病机相契合，这样一个看病的路子就是上工的路子。“临证察机，使药要和者，似迂而反捷”，这样的方法迂不迂呀？确实好像有点迂。看似迂，但却是治本的路子。病人来了，还要察什么机。心梗的病人一来我就用益气养阴、活血化瘀的协定方，这个很快呀，还察什么机。但，最后的结果呢？恐怕你那个益气养阴、活血化瘀的结果赶不上。这就是“似迂而反捷”啊。见一个咽痛，你就清热利咽，玄参、麦冬、桔梗、甘草，行不行呢？这样看起来快，看起来不“迂”，可实际的效果怎么样呢？相信大家都会有经历。
前些天看一个病人，咽喉痛、声音嘶哑，要用笔来代口，浑身没力气，开什么方呢？光有这些还开不出方。你要是急着开什么山豆根、牛蒡子，你就成下工了，因为你“对病欲愈，执方欲加”嘛。你还要“临证察机”，不要急着用山豆根。当时，我为病人摸脉，发现两尺浮紧，紧属寒，浮是表，浮紧就是表寒，一个典型的太阳伤寒证。太阳伤寒用什么方？用麻黄汤。再看看舌象，舌苔白腻，苔腻是湿，所以病人浑身困倦乏力。于是我给她开了两剂麻黄汤加苍术。病人是晚上来诊的，诊前已经输过几天抗生素，但丝毫未见效果。开药以后，当晚煎服。第二天上午给我电话，咽痛十去七八，声音已经无碍，两剂尽后，诸证释然。大家想一想这个病例，明明是咽喉肿痛，用压舌板一看，咽部充血几个“+”，扁桃体肿大，应该清热，应该利咽，应该消肿，可你为什么偏偏不用这些，反而去“火上加油”呢？就是因为这个舌脉显示出病机是表寒，所以，要用温散表寒的麻黄汤。温散药一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。这就是“临证察机，使药要和”。临床诊病就是这么一个过程。古人讲“必伏其所主而先其所因”，就是这个意思。
前段时间还看过一个女学生，也是咽喉肿痛。她的咽喉肿痛到什么程度呢？三天两头要去吊针，要去打青霉素。人家油炸东西，她从那儿经过，咽喉就要肿痛，就要化脓，更别说吃了。现在好啦，不但闻到没问题，吃下去也没问题了。咽喉肿痛只是一个症状，不是诊断，没有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要获得一个诊断，你的治疗是对诊断负责，而不是对病人说的某个症状负责。炎症好像两个火，如果真的有火，那就应该清，用玄麦甘桔肯定好。火的表现是很明确的，你打开火看一看，明明显显的，看得见是红的，摸起来烫手。人身的火证也是这样，它有它的指征。而我看的这位学生，脸色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脉沉细。哪有一点火热的征象？根据这个舌脉，根据这个四诊的材料，这个人根本不可能有火。可是你看看前面医生开的，全是牛黄解毒、玄麦甘桔，都在清热利咽。看过这个病人，你就会明白，中医为什么没有疗效？这个病人我始终都在用扶阳的方法，开始用归芪建中汤，后来用附子理中汤。现在，不但咽喉不肿痛，体质也得到全面的改善。这个例子再一次告诉我们上工与下工的路子，它的区别在哪里。
“临证察机”这个路子看起来迂回了，走了弯路，可是最后的结果却快捷得多，这正是“贤者之所得，愚者之所失也”。直接清热利咽，或者查查药典，看哪味药治咽痛，哪味药有抗菌消炎作用，这样看起来似乎直接一些，快一些，可实际呢？她按照这个路子搞了几年都没有搞好，从中学一直到大学还在吊针，还在吃牛黄解毒。而在这里仅仅服药一个月，什么都解决了，至少基本解决了，哪一个更快呢？所以，这是“贤者之所得，愚者之所失”。贤者之所以成为贤者，就是他按照这个方法去做了；而愚者之所以成为愚者，是因为他没有按照这个方法去做，是因为他失去了“临证察机”这个窍诀。我想大家从现在开始就应该希望做个贤者，不要做个愚者。而做个贤者的办法就是“临证察机”。今后对每一个病人都要临证察机，开始察不对这没关系，但，一定要履行这个手续，一定要朝着这个方向走。开始的准确性比较小，也许只有百分之十，但，慢慢地就会增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我们就成了上工。大家应该具备这个信心，方法对了，只是时间问题。
