第三节　叩诊(当前章节内容组合)

一、叩诊方法

（一）直接叩诊法：用并拢的食指、中指和无名指的掌面直接轻轻叩打（或拍）被检查部位体表，借助拍击后的反响音及手指的振动感来判断该部深层组织或器官的病变（图3-3-1）常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。

图3-3-1直接叩诊法

（二）间接叩诊法：又称指指叩诊法是临床最常用的叩诊法，其手法是：以左手中指末稍两指节紧贴于被检部位，其余手指要稍微拾起勿与体表接触；右手各指自然弯曲，以中指的指端垂直叩击左手中指第二指节背面。叩击时应以掌指关节及腕关节用力为主，叩击要灵活而富有弹性，不要将右手中指停留在左手中指指背上。对每一叩诊部位应连续叩击2－3下，用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致，同时在相应部位左右对比以便正确判断叩诊音的变化（附图3-3-2、3-3-3）因叩击用力轻重不同，该叩诊法又可分为以下三种：

图3-3－2　正确的间接叩诊法示意图

图3-3-3不正确确叩诊法

一、浅在无气组织用轻叩图解

二、深部无气组织用重叩图解

1．轻叩诊法：适用于病变范围小而轻、表浅的病灶，且病变位于含气空腔组织或病变表面有含气组织遮盖时。上述情况如叩诊过于用力易造成病灶周围组织的振动，而影响叩诊者性质不利于判断。

2．重叩诊法：适用于深部或较大面积的病变以及肥胖、肌肉发达者。上述情况只有用较强叩击方能使深部病灶或肥厚体壁下组织引起振动发出音响以供诊断。

3．最轻叩诊法：又称阈界叩诊法。叩诊时将左手中指第一指间关节屈曲成直角，指尖接触被叩部位，再以右手中指尖轻轻叩打。此法临床很少应用，有时可用于肺心及心界叩诊。

三、胸壁厚度相同轻重叩诊图解

图3-3-5最轻叩诊法

胸壁厚度不同，用同等强度叩诊图解

二、音响的物理学特点

借助叩诊音来判断人体的某些病变，需掌握音响的物理学特点，简要说明如下：

（一）组成音响的三要素，为音调、音强与音色、音调的高低决定振源的频率即频率高音调也高；音强则决定于振源、振幅的大小即振幅愈大音响愈强；而音色决定于倍频组份，相同的基频和振幅如倍频组份不同二个音响其音色仍有区别，肉耳可分辨出此二个声音。

（二）音时的长短、与物体振动时间长短和波速在介质中衰减的快慢有关。物质振动期长音时也长，波速在介质中衰减缓慢其音时也长。

（三）介质对音响传递的影响。音响在介质中传递时，介质密度大、弹性好时音响传播快、密度小，弹性差的物体其音响传播缓慢。人体的组织器官因弹性及密度各异，故其叩诊时发出的叩诊音各异且传递的速度不同，如肺组织为含气的肺泡所组成，其振动频率低、弹性好振幅大、振动期长，故音调低但音响强、音时长。

三、叩诊音的种类和性质

由于人体被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以有距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音、临床上将此区分为清音、鼓音、浊音、实音和过清音五种。

（一）清音(resonante)　是一种音调低、音响较强、音时较长的叩诊音。为叩击富弹性含气的器官时所产生，可见于肺组织弹性良好含气量正常的胸部叩诊时。

（二）浊音(dull note)　是一种高音调、音响较弱、音是较短的叩诊音。在叩击复盖有少量含气组织的实质器官时产生。见于肝脏、心脏部位的胸部叩诊时，在肺炎因肺含气量减少在胸部叩诊时也可出现。

（三）实音(flat note) 为音调比浊音更高、音响更弱、音时更短的叩诊音。为叩击不含气的实质性脏器如肝、肌肉时产生，大量胸腔积液和肺完全实变也可出现。

（四）鼓音(tympante) 是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，正常人见于胃泡区及腹部叩诊时，可见于气胸、气腹或有较大肺空洞的患者。

（五）过清音(hyperresonante) 是一种介于清音与鼓音之间的叩诊音，可见于肺组织弹性减弱而含气量增多的肺气肿患者。

四、叩诊的注意事项

（一）被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。

（二）叩诊时用力要均匀且不可过重以免引起局部疼痛和不适。

（三）叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。

（四）叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。