慢性疑难重症多湿或兼湿
□——范道长 山东省东明县中医院 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
国医大师路志正教授擅长中医脾胃病、风湿病、各种慢性疑难病的治疗，湿病的诊治经验独到。其对湿邪致病的特点、病理变化、治疗用药等有深刻的认识。笔者在中国中医科学院广安门医院进修期间，有幸伺诊左右，现将其论治湿病学术思想管陈于下。
湿邪为病最多最广
“湿”在中医病因病机学中占有相当重要的位置。路志正临证60余载，一直重视湿证的研究，他在总结前人以及个人多年临证经验的基础上进一步提出“湿邪为病最多最广”、“百病皆有湿作祟”、“不独南方多湿，北方湿病亦不少”等观点，以彰湿邪为害之甚。路氏提出“湿邪为病最多最广”的观点是基于对湿病的深刻认识以及临证长期实践的结果。
其一，湿本为水，存在广泛，正常状态下，是自然界和人类最不可缺少的物质之一。湿之所在，天地四方，无处不有，外湿多因感天地之湿邪而发，内湿则是三焦气化不利，津液敷布异常而成。
其二，湿在自然界中存在广泛，人患湿病的机会自然亦多。如气候乍寒乍热、长夏暑热多湿、久居湿地、水中作业等等，均可造成外湿侵犯人体为病；忧思恼怒，思虑伤脾，饮食不节，生活失宜，以及患病久治不愈，失治误治等又可导致脏腑功能紊乱，三焦气化不利，体内津液积聚而为内湿。同样恣食肥甘厚味，嗜烟嗜酒，浓茶冷饮或工作繁重、思虑过劳等均是导致脾胃损伤、内湿壅生的重要原因。
其三，从临床角度来看，现代很多疾病均由湿致病或与湿有关。其范围涉及到了内、外、妇、儿、五官等多科，尤其是多种慢性疑难病。如常见的风湿热、类风湿关节炎、干燥综合症等。
湿多燥亦多
古人论湿，详于外湿而略于内湿，对湿与燥的关系多疏于论述。一般认为湿为阴邪，水多而成湿；燥为阳邪，水枯而为燥。治湿多以燥化，治燥多用湿润。燥与湿是相对的两个方面。
路志正认为，“湿多燥亦多”。湿与燥是自然界以及人体水液代谢的两个方面，在反应气候湿度、水液分布时常常密不可分，二者的不同和界限在于水液分布的多少，多则为湿，少则为燥，此消则彼长，这是自然界不变的规律。
湿本为水，在人则为津液。若津液敷布失常而为湿，湿邪非真水，无濡养人体作用，故湿邪越多则正常津液越少，阴液少则燥生；更有素体阴亏，复加湿邪为患，脾既不能为胃行其津液以润养，湿热复伤阴津，燥亦生矣；又有临床治湿，过用辛热苦燥渗利，湿邪未除，而津液已伤，此又为医源性燥伤，临证不得不慎。
路志正创见性地提出“湿多燥亦多”的观点。认为六气之中，燥属阳中之阴，湿为阴中之阳，湿郁不能布津常化燥，燥郁不能行水多挟湿，其验之于临床，每获效验。观其临证治湿，常佐以润燥，每用辛润、温润、淡渗芳化之品，药用藿香梗、苏梗、荷叶、扁豆、茵陈、苍白术、厚朴花、晚蚕砂、枇杷叶、炒杏仁、薏苡仁、滑石、西瓜翠衣、玉米须、炒莱菔子等，祛湿而不伤阴，且多有醒脾生津之功。尤其是久病伴有阴伤者，常用养阴化湿法，常用太子参、西洋参、南北沙参、石斛、莲肉、生山药等，养阴液兼行脾气祛湿。实有治湿兼顾于燥，治燥不碍于祛湿之功。
慢性疑难重症多为湿病或兼湿
路志正在治疗慢性疑难重症时发现，因病因不清，或因诊断不明，或因久治乏功，或因失治误治等造成的疾病，治疗时常有多脏腑功能受损，上中下三焦同病，临床病势缠绵，反复发作，治疗用药不易等特点。其发病性质和特点与湿邪重浊，黏滞不爽，胶着难解之势颇为相似，而且临床绝大多数患者有胸脘痞满，腹胀纳呆，倦怠乏力，四肢重着酸困，肢体肿胀，大便不爽，小便短涩等脾困湿阻的临床表现。
脾胃为后天之本，若脾为湿阻或脾困生湿则运化乏力，五脏百骸亦缺所养。路志正治疗慢性疑难重症在中医辨证论治的基础上，多立足脾胃，重视湿邪而每获佳效。如其论治糖尿病，认为虽多为燥热阴伤见症，而究其起因则多为饮食失宜，过食肥甘厚味，酿湿伤脾，脾伤不能运化津液，湿热更伤阴津，湿多津少而燥生。湿为阴邪，其显不著，燥为阳邪，其征昭然。湿热伤脾为本，燥胜阴亏为标。早期治疗当治其本，用药多以化湿醒脾恢复脾运为法。及病已成，燥热之象明显，益气养阴润燥又当兼顾祛湿，湿去而脾困除，津液自然来复。疾病发展到后期，变证百出，脾肾等五脏六腑功能紊乱，燥热之势反而不显，而湿邪见症尤为突出。湿邪犯上可见头晕头昏，痴呆健忘；湿浊中阻可见纳呆呕恶，肠鸣下泻；湿邪流注于四肢又可见肢体肿胀麻木疼痛甚则溃烂等。此时治疗则又当立足脾肾，温化水湿，用药多以金匮肾气丸加味施治。
湿邪伤人缓治之宜缓
湿为重浊有质之邪，其伤人与风寒暑热燥等不同，若不与其他外邪相合，则起病缓，症状隐匿，不易为人察觉，故临床中常被忽视。
内湿多起于饮食不当或他药所伤引起，临床表现亦多不明显。路志正认为，“湿邪伤人缓而去之宜缓”，宜缓之意是指治疗用药要顺其性因势利导，或宣或化或渗，刚柔相济，既使重症急症也要沉着冷静，临证治疗不可操之过急。否则不但湿邪不能速去，反有伤阴戕正之弊。
他在治湿时，又发前人所不及，临证常在主方之外，每用茶饮方。利用代茶饮频服缓和之性，以缓治缓，达到彻底驱除湿邪的目的。代茶饮是以药煎以代茶，频频饮服，用来防治疾病的一种剂型。可以说是药茶的一种，但又不完全不同于一般的药茶。传统的药茶是把药物粉碎成末，直接混合或者压制成饼用来代茶饮用。路氏临证所用代茶饮并不拘于这种药茶的制作方式，而是将中药方剂直接以水煎汤代茶频频饮服。也可以说是一种“不拘时服药”的一种方法。
观其代茶饮方药多选用甘平、甘淡、甘酸、缓和、辛香、芳化药物，如苏荷梗、藿香、佩兰、扁豆、玉米须、炒谷麦芽、西瓜翠衣、白茅根、芦根、绿豆衣、赤小豆、炒苡仁、佛手、厚朴、半夏、葛根、炒杏仁、太子参、生白术、西洋参、麦冬、五味子等，且组方简洁精当，药性缓和流动而又药力专一，具有很好的养阴益气、醒脾和胃化湿等功能。临证用于湿邪为病以及多种慢性疑难重症患者多获佳效。
跟师路志正教授日记
善于抓主证--跟师路志正教授日记（一）
2008年10月，我有幸成为河北省中医临床研修人才，其后经老师推荐，跟随国医大师路志正教授侍诊学习。
开始随路老侍诊抄方时压力很大，很长时间都处在急躁情绪当中，感觉自己需要学习的太多了。路老教育我们：学中医要由浅入深，慢慢来，中医学是一门深奥的学科，与中国的传统文化有着很深的渊源，不但要学中医基础，还要提高自己的文化底蕴，可以看一些中国古典著作、国学经典，提高自己的文学修养，“学医之功在医外”。我遵照路老的话去做，慢慢地在提高，感觉每次抄方都有不同的收获，所以，我试着把每次侍诊学习的体会完整地记录下来，一方面提高了自己的写作水平，另一方面也积累临床第一手资料。
河北省廊坊市广阳区人民医院 石瑞舫
2009年5月23日 星期六 晴
今天是我随路志正老师在三芝堂诊所抄方的第一天，虽然以前曾随路老学习1年多的时间，但是，再次坐在路老身边抄方，心里仍然会有些紧张。总觉得自己来自基层，与跟随路老学习的博士生、各地方医院的学术带头人、院长等比起来相差甚远。路老也许看出了我的急躁情绪，鼓励我说：只要肯吃苦，多读书，认真学就行，天才源于勤奋，上工出自贫民。
路老是位中医大家，内妇儿外无不精通。上午共就诊治的17名患者中，有两位皮肤科的病人我印象颇深。
李某，男，37岁，皮疹1月余不退。其他医生用苦寒凉血剂治疗后没有效果。路老认为：患者口干黏，舌苔厚腻，证属湿浊阻滞，蕴于肌肤，不得宣泄所致，治以芳香化浊之藿香、佩兰，燥湿化浊之苍术、半夏、苦参，疏风化湿之防风、蝉衣，渗泄利湿之薏苡仁、萆薢、地肤子、赤小豆，行气祛湿之大腹皮子、白藓皮，加入当归、赤芍、忍冬藤和血。他认为血脉利则湿浊去，治湿病宜芳香疏利，最忌苦寒冰伏。
路老常对我们说：临证治病，不能想当然，要善于抓住病人的主证，总结前医诊治用药的失败经验，仔细分析用药的得失，才能找出真正的病因。
还有一位因手足皲裂而复诊的患者，中年男性，手足皲裂多年，伴有鼻塞，打喷嚏等症状，初诊时路老在养血润燥、滋补肝肾方中加入轻清宣肺之辛夷、黄芩、枇杷叶、南沙参，宣肺气，开肺郁，使得“上焦开发，宣五谷味，充身、熏肤、泽毛，若雾露之溉……”。今日复诊，患者症状已明显缓解。
路老常说：中医藏象学说同现代医学的解剖理论不一样，中医的脏是宏观的，中医对脏的描述包含了更多的功能的内容，也可以理解做“藏”与“象”的有机结合，而且五脏之间生克制化，这与西医形象直观的解剖理论有很大的区别。比如中医认为肺主皮毛，所以一些皮肤病往往可以通过调理肺脏来治疗，而对于西医来讲，皮肤病如果去治“肺”则是很难理解的事情。
路志正，国医大师，中国中医科学院广安门医院教授、主任医师。学术上推崇脾胃和温病学说，临床上重视研究湿邪为患，用药上讲究轻灵活泼，并提倡内外合用、针药并施的综合疗法，他的学术著作涉及中医内、外、妇、儿、五官、针灸等各学科。
疗效可以说明一切--跟师路志正教授日记（二）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院 范道长 山东省东明县中医院
中医发展至今，随着人们意识形态的变化，中医作为国粹同样也面临着严峻的考验。中医的生存环境、生存土壤日渐贫瘠，快捷的生活方式使人们更容易接受现代医学的诊疗方式。国医大师路志正认为，中医同现代医学一样，有优势也有不足，所以要善待中医。中医发展了几千年，对中华民族的繁衍昌盛有着不可磨灭的贡献，其丰富的内涵等待着我们去挖掘，对于其理论也许一部分人不能完全理解，但是，疗效可以说明一切。
今天上午有位复诊的患者，一进门，就高兴地说：“真不愧是国医大师，服用路老的中药才3个月的时间，血压由原来的180mmHg/120mmHg降到了110mmHg/80mmHg，血压正常了，而且神清气爽，精力充沛，太感谢您了……”这位患者，男性，40岁，是位企业的负责人，平时工作紧张，压力大，生活没有规律，年纪不大就患上了高血压病，并且常有头痛、头胀、头晕、疲劳等不适，严重影响了自己的日常工作，经西医大夫诊治服用降压药后，血压虽然能够控制在正常水平，但是头痛头晕乏力等症状却不见好转。除此之外病人平素性情急躁，腰酸，舌体胖大，苔白腻，脉沉细。路老说：《内经》很早就告诉我们，“阳气者，烦劳则张”。患者平时工作紧张，压力大，生活没有规律，经常晚上加班加点，或饮酒应酬，使得阳气亢盛于外，不能入阴，日久损耗阴液，阴津不足于下，阳气亢张于上，出现头痛、头晕等症。治拟：上清下滋，清补并施。处方：葛根15克，牛蒡子12克，蔓荆子12克，钩藤后下18克，炒蒺藜12克，天麻12克，白僵蚕10克，胆南星8克，桑寄生15克，炒杜仲12克，川续断12克，炒黄芩10克，生白术15克，泽泻12克，生龙牡各30克。以此方加减服用3个月，终使得水火既济，阴阳和调，血压平稳。
诊病要认真细致--跟师路志正教授日记（三）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
今天，在开诊之前，路老把我上次交给他审阅的论文《路志正教授治疗胆证不寐的经验》拿出来，提出几点意见：第一，温胆汤，名为温胆，实际上还有清胆的涵义，历代医家对其理解见仁见智；第二，温胆汤治疗失眠，其理论基础是因为胆气通于心；第三，半夏生于春夏之交，半阴半阳，能够交通阴阳，是半夏秫米汤的方义，而不是温胆汤的方义。我听了心里不免有点羞愧，这正说明自己平时还是读书少，知识不系统，而且临床也没有抓住路老运用温胆汤治疗胆证不寐的治疗思路和用药特点。
今天路老治疗一位头发早白的病人颇值得回味。患者男性，40岁，主诉头发早白半年余。路老看着病例，开始诊脉，说：“你脾气急躁，要注意放松，减轻压力”，并在病例上注明：火形之质。患者的家属马上说：对，对，他这个人就是爱发脾气，肝火大。我仔细看病例，上面并没有写明情绪问题，路老怎么知道病人脾气大？我细心观察病人：患者面色暗红，神态镇静中带有一份自信与霸气，白睛充血，脉象弦滑略大。我感叹路老的观察细致，正所谓医家要心细、胆大。首先要经过缜密观察，认真分析，才能得出确切结论。现在有很多中医大夫，其中也包括我，忽视了中医的望诊的重要性，只是随便问几句，听着病人简单的叙述病情，就草率开药，中医讲望、闻、问、切四诊合参，只是听病人述说，往往会忽略掉与病情至关重要的情况，如这个病人，如果不是细心观察，仅凭主诉之头发早白，多会投以滋补肝肾，养血乌发之品，路老则在此基础上，佐入盐知母、盐黄柏，补肝肾之品多选用女贞子、旱莲草等甘寒甘润之品，补而不滞。又在茶饮方中用竹节参、黄精、枸杞、山萸肉、小麦养阴的同时，佐入一味莲子心以清心经浮火，使水火既济，精血才能上达头面而乌须黑发。
另一复诊患者，男，39岁，失眠多年，既往有过敏性哮喘病史，每因失眠使哮喘加重，睡眠好则哮喘减轻，初诊时还有咳嗽，咳痰不爽，痰色灰黑，咽喉不利，胸闷气短，面色浮红，精神疲惫等症，舌质红，苔白腻少津，脉缓滑少力。路老认为，患者病久体虚，湿热兼夹，治宜缓图。方药：西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，白僵蚕10克，葶苈子（包煎）15克，川椒目5克，五味子5克，制百部10克，青果10克，玉蝴蝶8克，甘草4克。当时我还在想，患者主诉是失眠，为什么没有佐入一些安神的药物？今日复诊：药后睡眠大有改善，咳喘亦减轻。路老在上方的基础上，加入益气扶正之炒山药、炒白术、紫河车、山萸肉等，以益气养阴，滋补脾肾。记得前几天整理失眠病例，查找相关文章，看到清代沈时誉的《医衡》卷四载有梅鼎所补“寝食说”，其中论述了不寐证脏腑辨证的内容。认为“若劳神弹虑，耗其阴血，惺惺不寐，病在心也……若水气上逆，喘嗽有音，不能仰卧，病在肺也。”看到这一段，结合这个病人，我在想：《内经》中提到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，那么，失眠也是如此，心主神，五脏中又藏五神，魂神意魄志，五脏六腑的病症均可影响到神，进而影响心神而导致不寐。这时，在治疗上，就不能仅仅局限于心，还要考虑到他脏，如这个患者，路老以益气养阴，宣肺化痰，使肺魄安，则心神宁。
(本文指导：范道长 山东省东明县中医院）
疑难病从调理脾胃入手--跟师路志正教授日记（四）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
路老以善治各种疑难病症闻名，在各种疑难病的治疗中尤重视调理脾胃。他对周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中”之说颇为赞许。他认为“人身以胃为总司，其用烦杂，其位重要，凡内外诸病无不归之于胃”。凡是疑难重病或者慢性虚损病人，脾胃功能多已虚弱或胃气大伤。脾主运化，胃主受纳，二者又是治疗用药，药物吸收运化发挥作用的途径。因此保证脾胃功能正常往往是疾病治疗的关键。所以他临床对于各种疑难病慢性病颇重视从调理脾胃入手。
今天有一位河南籍的患者，慕名专程来找路老看病，患者面色晦暗、青黄少泽、形体消瘦、两目乏神、巩膜轻度黄染，一看就是重病，我不敢怠慢，仔细询问病史。主诉：2008年秋患感冒、咳嗽，经治疗缓解后出现现在症状。诊见四肢无力，纳呆，伴有失眠多梦，夜尿频，舌体略胖，质暗，苔薄黄，脉虚弦小数。胃镜示：慢性浅表性胃炎，十二指肠溃疡，返流性食道炎。1989年因流行性出血热引发肾功能不全史。素有贫血病史，血沉86mm/h，C反应蛋白增高，尿中见酮体。患者辅助检查报告单未带，我怀疑是慢性肾病，但是没有明确诊断，我看后比较头痛，感觉症情复杂，涉及多脏腑，虚实兼见，寒热错杂，不知道从何下手，孰轻孰重，是应该先调脾胃，还是先治肾。路老一边诊脉，一边看着病人面色、神态，然后写出治法：疏肝和胃，运脾益肾。方药：
1.五爪龙30克，西洋参（先下）10克，竹节参12克，青蒿15克，郁金12克，炒苍术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，当归12克，桂白芍12克，焦三仙各12克，石斛12克，制鳖甲（先下）15克，山萸肉15克，芡实12克，怀牛膝12克，生龙牡各30克。
2.茶饮方：竹节参12克，黄精12克，炒薏苡仁30克，八月札12克，玉米须30克，莲须8克，生谷麦芽各30克，佛手9克，枸杞10克。
两方配合，从肝脾肾入手，扶正祛邪，考虑到患者病程较长，且素有胃疾，恐不胜药力，所以又多加和胃运脾之品。观路老遣方，用药平和，照顾全面，不愧被中医界的“杂病圣手”。
另一患者，周身乏力2年余来诊，患者为武术教练，自述运动过量，长期居住潮湿，感受湿气，渐觉胸闷气短，口干，畏寒，头晕，排尿无力，大便黏滞不爽，日3次。面色晦暗，舌暗胖，苔薄白，脉弦滑小数。西医检查：逼尿肌无力。路老让一位学生拟定处方，学生认为证属脾虚气陷，湿浊阻遏，清阳不升，给予张锡纯的升陷汤加减：黄芪30克，知母10克，柴胡15克，升麻10克，麦冬10克，瓜蒌15克，薤白15克，黄连8克，泽泻15克，土茯苓20克，太子参20克，生龙骨30克，甘草6克。路老看后说：方子思路正确，但是有些药物需要调整。其一：柴胡起到升提中气的作用，用量过大，改为6克；其二加半夏12克，豁痰燥湿，并与瓜蒌、黄连，共同组成小陷胸汤，与瓜蒌、薤白共同组成瓜蒌薤白半夏汤宽胸宣痹，化浊降逆，使胸阳得展，阴霾自散；其三，加炒枳实15克，行脾滞，导湿滞下行，使浊降清始升。虽然简短几句话，使这张处方灵活了许多，补而不滞，令我受益匪浅。(本文指导：范道长 山东省东明县中医院）
辨证莫受西医诊断影响--跟师路志正教授日记（五）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
中医发展至今，受现代医学的影响，已经注入了许多新的元素，这对于医学的发展无疑是件好事，但是传统的中医同现代医学在理论基础形态以及思维方法上都有着很大的区别，如果不加分析的联系是不可取的。
由于种种原因，很多中医人员远离了中医宏观的思维方式，热衷于用现代量化的指标以及点线式的思维方式或者是用实验研究来诠释中医。比如说高血压的治疗，很多人一见血压高就认为是肝阳亢盛，而血压不高就不会出现肝风内动，这正是现代中西医结合研究的畸胎。临床上应该抛弃这种错误的认识。
今天路老诊治了一个这样的病人。部某，男，56岁，眩晕10余年，自诉常有天旋地转感，易疲劳，腰痛，纳眠可，二便调。形体偏胖，舌质暗红苔薄黄，脉沉弦小滑。查：椎－基底动脉供血不足，BP：130mmHg/80mmHg，西医诊断：良性体位性眩晕。有高血脂症、慢性胃炎病史。路老依据四诊结果，尤其是患者形体偏胖，脉沉弦小滑等特点，辨证属肝经风热。治法：清肝熄风，温胆宁神。处方：五爪龙30克，炒荆芥穗12克，炒蒺藜12克，菊花10克，钩藤后下18克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，金蝉花12克，天麻12克，炒苍术15克，茯苓30克，泽泻15克，白僵蚕12克，胆南星10克，炒枳实15克，生龙牡（先下）各30克，生姜1片为引。
《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，风为百病之长，风邪为患，很少单独致病，易兼夹其他病邪，一同为患。此例肝风挟痰浊上干清窍，清空受扰，神明不安则眩晕。路老说：现在的中医师，很容易受到西医诊断的影响，而忽视四诊辨证，甚至废弃四诊，单纯凭借西医诊断处方，一见到眩晕就用清肝熄风用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等。正如《傅青主女科·序》所言：“执成方治今病，古今之大患也，犹如拆旧屋盖新房，不经大匠之手，如何经营得宜？”我们不能抛弃西医，也不能绝对的依赖西医，应该把西医的检查作为中医四诊的延伸，相互参考，才能开阔思路。
中医对很多疾病有着独特的疗效，尤其是那些西医无法查出病因的疾病。今天诊治了一个遗精的患者，30岁，已婚，遗精3年余，脑力劳动后加重，3天遗精一次，次日则腰酸乏力，头晕，眼花，精神萎靡。曾在某西医院男科施行了多种治疗无效。路老认为：患者平时做软件设计工作，长期接触电脑，未能结合适当运动，虽然没有性生活过度，但是，经常浏览黄色网站，意淫于下，同样耗损精血，日久精血亏耗于下，虚火扰动精室，封藏失职。治疗以益气养血，滋补肝肾。选黄芪、炒麦冬、黄精、生白术，炒山药、制首乌、山萸肉、枸杞等，在补益的同时，还加入了黄连、肉桂以交通心肾，加入盐知母、盐黄柏以滋阴清虚火，并在大量滋补药中，少佐一二味健脾和胃药，如谷麦芽、神曲、炒枳壳等。此方加减服药3个月，今日复诊，遗精未在发作，面色润泽，体力渐充。
路老说，《内经》中的阴阳理论，是病证的总纲领，不只是辨证，遣方用药亦是如此，阴阳互根，相互为用，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭。”所以，一位医生就如同战场上带兵打仗的将领，排兵布阵，运筹帷幄，不能有一丝疏忽。(本文指导：范道长 山东省东明县中医院）
治病当法随证变--跟师路志正教授日记（六）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
今天路老提前到了，他习惯的走到诊室坐下，抬头看了看我们说，暑季已到，诊病用药要注意暑气伤人，所谓天人相应，六气、六淫同源而异秉，过则为灾。如果摄养不当或者素体虚弱，更易为暑气所犯，引发宿疾。李东垣的清暑益气汤与王孟英的清暑益气汤，都是治疗暑热所伤的方子，但是治疗用药却截然不同，临证应区别用之。
正当我们听得入神的时候，进来一位病人。患者李某，男，44岁，患糖尿病2年，因视物模糊、眼底出血1月余来诊，伴有左眼痛、手足麻木、腰痛、口渴、小便多、心悸、乏力、多汗，舌体胖大、质暗红，苔薄腻少津，脉弦细。路老辨证：时值夏季多汗，伤及心阴、肝肾，已出现眼底出血、手足麻木等症，宜清暑益气，滋补肝肾。书方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，黄精12克，五味子6克，生石膏（先下）30克，石斛12克，葛根15克，玄参12克，炒苍术15克，黄连10克，旱莲草12克，女贞子15克，枸杞子12克，盐知柏各6克，生龙牡（先下）各30克。此方结合王孟英清暑益气汤之益气阴药，和东垣清暑益气之黄连、苍术，燥湿升清法，弥补二方不足，更贴切临床。
今天还诊治了一位糖尿病患者。赵某，男，69岁，糖尿病15年。失眠，白天困乏，盗汗，腰痛，夜尿频，3～4次/夜，有时头痛，大便稍干。患者面色晦滞，舌体胖大，质暗红，苔白厚腻，脉弦滑。路老认为患者平素喜操劳，思虑多，劳伤心脾，并拟定调心脾，滋肝肾之法施治。他的爱人马上说，患者现在退休在家，很清闲，路老说：这是以前工作紧张、劳累日久而成，非一朝一夕所致，家属说，确实如此。我再次感叹路老的望诊经验。处方：生黄芪20克，竹节参12克，炒山药15克，炒苍术12克，玄参12克，炒酸枣仁20克，知母10克，黄连10克，制何首乌12克，桑寄生15克，枸杞12克，桃杏仁各9克，鸡内金12克，白僵蚕10克，旱莲草12克，女贞子15克。
两个病历均为糖尿病患者，但是年龄阶段不同，体质不同，遣方用药亦随之改变，这也是中医的特色，如路老所说，法随证变。
治病要有整体观念--跟师路志正日记（七）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
路老常说，中医的整体观念包括了诊病用药的许多方面，重要的是要治生病的人，而不是治人的病。把患者看成一个整体，病症只是其一个点，临床上不能只是盯着患者的症状，要结合年龄、职业、体质、嗜好，甚至地域、季节、居住环境，综合辨证。
今天有一位患者就是这种情况。患者，男，55岁，左足跟痛4个月，查X光片未发现骨质增生等异常现象，按之疼痛加重，不能下地，有时有肝区不舒，容易急躁，面色浮红，舌体胖，质暗红，苔黄，脉弦滑小数，既往尿酸偏高，甲状腺多发结节等病史。
我认为，肾经绕足跟而行，加上患者的年龄，这是肾虚引起的，应该补肾温通。可是路老在看过病人以后，却说，这跟工作紧张，经常饮酒，尿酸高有关，不能补肾，应该清热祛湿，疏肝理脾，调理心肾。处方：五爪龙30克，金雀根30克，布渣叶15克，炒杏仁10克，炒薏苡仁30克，晚蚕沙（包）18克，炒苍术15克，防风12克，防己15克，土茯苓30克，益智仁（后下）10克，仙灵脾12克，盐知母、盐黄柏各8克，川牛膝12克，络石藤15克，鸡血藤30克。看到路老的处方，对照我自己的辨证，发现自己临床容易按照套路看病，认为足跟痛就是肾虚、畏寒就温补、怕热就清泄，不能综合分析病情。其实这样的惯性诊病用药思路，主要是受到现代医学线性思维的影响，这也正是我们这些年轻中医缺少临证经验，不能够领会中医辨证用药的精髓的原因所在。
还有一位产后风湿病患者，经我诊治1个月未见明显改善，于是请路老诊治。患者，女，36岁，产后受风出现关节酸痛1年余，伴见畏风寒，乏力，带下，舌质淡红，苔薄，脉沉细。我给予黄芪桂枝五物汤加羌活、独活、鸡血藤、炒山药、炒白术等。路老的处方和我的处方相差无几。患者走后，我请教路老，我的思路是否正确，问题出在哪里，为什么没有效果？路老说，治疗原则没有错，但是个别用药欠妥。第一，羌活、独活，在这里没有必要，我说患者有带下情况，我想用其疏风化湿。路老却说，风能胜湿，适当加些风药没有错，但是应该首选入肝经的药物，如炒防风，妇人以肝为先天，肝脉绕阴器，抵小腹，加防风即能疏风化湿，又可引药入肝经，用药要懂得用其主治和兼治；第二，脾主运化水湿，方中应该适当加大健脾祛湿药，如炒苍白术，茯苓等；第三，适当加入和血药，方中已经有炒白芍，可再加入当归，和血柔肝，肝气旺，不至侮土，脾不受克，则土旺带自止。
久虚不能峻补--跟师路志正日记（八）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
中医学是中国传统文化的重要组成部分，但是为何称之为“中医”，则很少有人考证。早在《后汉书》中有“诸病不治，常得中医”的记述，这可能是能找到的最早的关于“中医”的记载。
其实在传统思想观念中，“中”是一种最理想的状态，也是中国传统文化的一种很常用的思维方式，即“中和”思维。中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳失“中”则失和，而调治之法就是补偏救弊，调理阴阳以“执中而致和”。所以中医治病常被叫做“调治”，因为其最大特点就是通过调理气血阴阳，纠偏执中，以达到治病强身的目的。而调治之法，可谓是中医学的神髓。所谓善诊者未必善治，正是这个道理。
今天路老看了一个高龄的患者。赵某，女，81岁，患糖尿病9年，近期出现双下肢发凉，足趾麻木、刺痛，伴有腰痛，口干渴，饮入即尿，汗出，失眠多梦，耳鸣，情绪低落，大便溏薄不爽，舌体胖大，舌质暗红，脉沉弦细，双侧趺阳脉减弱。路老一边询问病情，一边自言自语道：饮入即尿、脚凉、麻木，情绪低落，大便溏薄，一派阳虚之象。
说到这里，我想，路老可能会用阳和汤之类温阳通络的药物，正猜想着，路老写下治则：益气养血，温补脾肾。药用：生黄芪15克，炒麦冬12克，黄精12克，五爪龙30克，五味子6克，当归12克，桂枝5克，赤白芍各12克，通草10克，生山药15克，制何首乌12克，炒白术12克，红花10克，鸡内金12克，石斛12克，怀牛膝12克。
看后处方，我百思不得其解，明明是说阳虚，为什么用药却以益气养阴为主，唯一有温阳作用的桂枝只用5克，正想着，有一位学生已经按耐不住，先问了。路老说，这个病人已经81岁高龄，患糖尿病9年，是气阴两虚日久，阴损及阳，高龄患者，久虚不能峻补，须益气养阴，佐以温通，缓缓补之，不能用味厚纯阳之品，否则耗伤气阴。
《内经》云：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴……气薄则发泄，厚则发热。”如果用附子、肉桂等气味俱厚者，势必耗损气阴，不胜药力，而反出现不适症状。所以用益气养阴为主，少佐以温通之桂枝，通行表里，燮理阴阳，使气血充盛，阳气自复。
自己解答疑问--跟师路志正日记（九）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
今天有位复诊的患者比较特殊。患者首诊诉头发早白，路老认为患者是火形体质，予以益气养血、滋补肝肾之药，佐以清心肾浮游之火。患者药后睡眠改善，大便通畅，面色已不浮红，近日体检发现甘油三酯偏高。路老在原方的基础上，去黄精、桑葚、盐知柏，加肉苁蓉12克，生熟地各12克（砂仁8克拌打），郁金12克，在茶饮方中加郁金8克，白矾1.5克，分两次冲服。我看了后很纳闷，郁金、白矾两药为白金丸的组成，此方多用来治疗精神疾患，在这里用是什么用意？
正在琢磨，路老说，吃上一段时间，复查血脂看看。我心想，难道是化痰浊、降脂的作用？我请教路老，路老笑而不答，我知道，这是路老希望我自己去寻找答案。路老经常告诫我们：提出问题是好事，但要自己先查书、找资料，再不明白才问老师，这样得到的答案，一辈子也不会忘记。
门诊结束后，我查看《本草备要》，书中云：“白矾……燥湿追涎，化痰坠浊，解毒生津，除风杀虫，止血定痛，通大、小便，蚀恶肉，生好肉，……时珍曰∶能吐风，热痰涎，取其酸苦涌泄也。”郁金“宣，行气解郁，泻，泄血破瘀……凉心热，散肝郁，下气破血（行滞气，亦不损正气。破瘀血，亦能生新血）。”原来路老用白矾之咸寒软顽痰，郁金之苦辛开结气。二药合用，降脂浊以轻身。现代药理研究，白金丸确有降低血中胆固醇、甘油三酯的作用。
中医治癌症应立足于人--跟师国医大师路志正日记（十）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
中医治疗很多疾病有优势，如治疗癌症，重在扶助正气，提高机体的抗癌能力，提高生活质量，减少复发，带瘤延年。
经治一膀胱癌患者，武某，男，48岁，膀胱癌发现4年，术后复发，2009年7月再次手术，并准备进行化疗。初诊时肉眼血尿，活动后明显，尿频，口黏，口干欲饮，咽中有痰，面色萎黄无华，舌体稍胖，舌质暗红，苔后根黄腻，脉沉细小滑。拟肃肺益气，健脾祛湿，清热凉血为治。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，莲肉15克，炙杷叶12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒山药15克，炒苍术12克，土茯苓30克，侧柏叶12克，旱莲草12克，女贞子15克，盐知柏各6克，半枝莲30克，甘草6克。水煎服。
茶饮方：竹节参15克，天冬12克，炙杷叶12克，白茅根30克，生薏仁40克，荷叶（后下）15克，莲心6克，半枝莲20克，益智仁（后下）9克，仙鹤草18克，甘草6克。二日一剂，代茶慢饮。
二诊时血尿消失，唯有时尿细涩不尽感。守方苍术改15克，盐知柏改各8克，茶饮方去半枝莲，加龙葵20克，14剂。
路老分析：癌症患者就诊时大多已用过放化疗，中西药物无数，正气受伐严重。此案患者虽以尿血为主证，但肾与膀胱相表里，而肺又为水之上源，脾胃素有湿热，下注于膀胱，蕴久而成疾。所以方中时刻照顾脾胃，再加入适当的解毒抗癌之半枝莲、生薏仁、龙葵、土茯苓等，从而收效颇著。
路老告诫我们：中医治癌要着眼于“患病之人”，重点在于治人，重视益气血精髓和脾胃，攻补兼施，缓缓图治。以减少放化疗的副作用，减少复发，提高患者生存质量。不能只一味使用药理研究有抗癌作用的药物，猛烈攻削会胃气一败，诸药难施，使病情更复杂危重。
莫把中药西化--跟师路志正教授日记（十一）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
今天路老来门诊比较早，预约的患者还没有到。他给我们讲：现代的中医大夫，也要掌握一些西医知识，但是不能被其束缚手脚，要借助西医的检测手段来服务中医临床，而不是盲目地把西医观点套用在中医上，那样不是中西医结合，而是中西医凑合，也有悖中西医结合的宗旨。一些中药在西医药理研究中具有某种作用，但是在使用中也要辨证，只有符合中医临床，才可施用。
如一位患者，男，30岁，脉率不整，路老依据舌脉证，认为患者属于劳心过度、心血暗耗，并兼有肝郁气机不畅之证。予以益气养血、调畅血脉之黄芪、当归、黄精、麦冬、炒枣仁、郁金、石菖蒲等。一个学生问：为什么不用现代药理研究有调节心律作用的苦参、甘松等。路老回答：这些药不是不能用，而是不适合用，苦参性苦寒，适用于心律不整属热毒壅滞者，甘松则适用于气滞的患者。
又一便秘患者，男，74岁，因多发口腔溃疡50年求治路老，经过调治，发作次数减少，近期因出去旅游出现大便干，自服牛黄上清片等，便秘略改善，路老嘱咐：你年过古稀，出现便秘，虽有旅途上火的诱因，但是，究其根本原因，是因为年老津枯，无水行舟，应该以通以润为主，避免清泄伤正。脾胃居中焦，气血升降的通道，用药也是一样，考虑气机的升降，欲降先升，升已而降，又要依赖肺气、肝气共同完成。方以生白术、当归、火麻仁、黑芝麻、生首乌滋阴增液，炒杏仁、枇杷叶、紫苑清肃肺气，炒莱菔子行滞气。这种患者就不能一味应用泻下药。
咳嗽是“聚于胃，关于肺”--跟师路志正教授日记（十二）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
大多人认为咳嗽是小病，多无大碍，临证治疗也简单。但路老却不这么认为，他认为治疗咳嗽不易，肺为华盖，脏腑娇嫩，不但主一身之气，而且主宣发肃降、通调水道，外邪内患皆可导致咳嗽。
临证治咳，首辨外感内伤，次辨寒热虚实，再辨痰喘兼证。临证用药外感新咳立足于肺，治以宣肺止咳为主，但寒热风暑燥湿之不同又当明辨，应区别调治；内伤久咳则应立足肺脾肾，治以健脾化痰为主，兼有实喘者重在外宣内清，虚喘者重在温肾纳气，遇有兼证随症治之。《内经》虽说有五脏六腑皆能致咳，但 “聚于胃，关于肺”是总的病因病机，故治咳，无论外感内伤，多从肺胃着手，尤其是小儿，常兼有胃腑积滞，一旦外感，极易痰热壅肺，更宜肺胃同治。今日路老诊治了几个咳嗽患者，就从不同角度，用不同的方药予以治疗。
蔡某，女，4岁。患儿易患感冒，每感冒常引发肺炎，多用抗生素，仍反复发作，形体偏瘦，常脐周痛，急躁易怒，睡眠不实，便干。面色少华，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑小数。对鸡蛋、牛奶、豆腐过敏，食用后起皮疹。路老治以益气固卫、健脾和胃，以玉屏风散加厚朴花、半夏、茵陈、杏仁、薏苡仁、砂仁及消积导滞之五谷虫、胡黄连、焦三仙、鸡内金等治之。此患儿脾阳不足，且胃又有郁热痰积，故内热极易招致外邪，内外相合，病情缠绵多反复,因此治疗应以健脾化痰和胃导滞为治，实为培土强金之法。
吴某，男，55岁，患间质性肺炎半年，干咳无痰或少量白痰，气短，活动后加重，纳眠可，二便调。面色苍晦，舌质暗红，苔根部黄厚腻，脉沉细，既往吸烟史30年。路老拟定益气肃肺，理脾祛湿，化痰止咳为治法。西洋参（先下）10克，麦冬12克，功劳叶15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，炙枇杷叶12克，川贝母12克，炙百部12克，款冬花12克，炒苏子12克，炒莱菔子15克，炒白术15克，茯苓30克，炒三仙各12克，生姜1片为引。
学生开始采集病人病史时写到：面色晦暗，路老看后，改为面色“苍晦”。并在按语中注明：虚实夹杂，治需缓图。一字之别，其意已大有不同。晦暗指色暗无光，略有黑色。而苍晦则又包含了病位及病机预后之深意。《广雅·释器》：“苍，青也。”《素问·阴阳应象大论》中说东方“在藏为肝，在色为苍”。苍为肝之色，肺病见苍晦之色，实为肺病久损，肝木反侮之证。恰如《素问·脉要精微论》所说：“青欲如苍璧之泽，不欲如蓝……五色精微象见矣，其寿不久也”。此病人病情虽然没有到“其寿不久”的境地，但是，也表明咳嗽日久，正气已衰，病机“虚实兼夹，治需缓图”。所以路老用药首先益气补肺，培土生金，在此基础上酌加肃肺化痰止咳之品。由此足可见路老深厚的文化底蕴。
复杂证候宜从本缓调--跟师路志正教授日记（十三）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
临床上常常可以见到很多复杂的病证，这样的病人不但病程长，而且病机复杂，难以迅速取得疗效，我在面对这样的病人时往往无从下手，既想面面俱到，又怕顾此失彼，用药也常常朝令夕改，不得法度。下面的这例病案即是一位这样的患者。
蒙某，女，39岁，已婚。现症：动则气短，心悸不安，喘息，微咳，纳后加重，咳吐白黏痰，量少，睡眠差，经常烦躁，周身乏力，头晕头痛，口咽干，进干性食物困难，脱发，畏寒肢冷，月经3个月未至，白带少，二便调，形体消瘦，体重44公斤，周身皮肤干燥、晦滞无泽，口唇紫绀，两颧黄褐斑，手足青至节，舌体胖大，舌质紫暗且嫩，多不规则裂纹，脉细微小数。
患者14年前开始感觉疲倦、无力、纳呆、脱发、进行性消瘦，继而出现四肢关节痛，手背肿，诊断为干燥综合征。1997年又诊断为系统性红斑狼疮。2000年1月又发干咳，肺炎，诊断有肺动脉高压，超声检查显示：少量心包积液。2002年3月做肺活检示：严重弥漫性炎症，肺纤维化严重。2005年1月行自体干细胞移植。
路老分析：病程久延，既有气阴不足，又有阳虚之候，宜益气养阴，清金宁神。处方：南沙参12克，西洋参(先下)10克，麦冬10克，功劳叶15克，黄精10克，百合12克，橘络10克，葶苈子（布包）12克，桃杏仁各10克，生谷麦芽各20克，炒神曲12克，旱莲草12克，女贞子15克，生龙牡各30克，14剂，水煎服。
茶饮方：太子参12克，生黄芪18克，当归10克，夜交藤15克，绿萼梅9克，玫瑰花9克，紫河车9克，炙甘草10克，14剂，代茶慢饮。
路老认为复杂证候宜抓住主证，从本缓调，不能急于求成。脾胃为后天之本，人以胃气为总司，其用最繁，内外诸疾，无不归之于胃。因此治疗复杂顽疾，应立足脾胃，抓住要点，不要为求速效而频频改方，用药只要辨证准确，就要在一个“守”字上下功夫。上述病人五脏俱已受累，路老正是本着复杂证候从本缓调的原则，立足脾胃，益气养阴，肃肺生金，并配合茶饮方，以缓治缓，用药思路明确，治法一目了然。
游于方之中 超乎方之外--跟师路志正教授日记（十四）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
跟路老学习这么久，很少见他用固定的成方。路老诊病用药，多是在诊断后注明病因病机，治则治法，然后开出方药。今天有一位病人则几乎用了甘草泻心汤与白头翁汤原方，不免觉得有些意外。
王某，男，38岁。患白塞氏病19年，1990年始发口腔、外阴溃疡，曾用冰硼散、锡类散等治疗，症状时轻时重，经常腹泻腹痛。结肠镜示：回盲瓣处多发溃疡，性质待定。现症：下唇溃疡，口腔内肿胀，外阴部溃疡，时有腹痛，大便不爽，大便后段见脓血样便，有后重感。纳食可，面色晦暗不泽，舌体胖，有齿痕，舌质淡红，苔薄黄，脉沉弦小滑。
路老分析：此证系中医之狐惑病，治以辛开苦降，寒热并用，内外同治。处方1：黄连10克，姜半夏10克，干姜10克，黄芩8克，黄柏8克，白头翁15克，秦皮10克，白芍15克，防风10克，败酱草12克，乌梅10克，广木香（后下）9克，炒枳壳12克，甘草10克，7剂内服。外洗方：马鞭草20克，苦参12克，蛇床子12克，当归15克，黄柏12克，槐花12克，炙乳没各6克，生炙甘草各10克，7剂水煎先熏后洗阴部，再以温开水洗净，之后蘸取锡类散，敷于阴部溃疡处，注意防止烫伤及清洁保养，每日两次。
闲暇时我冒昧问路老，他微微一笑说：有是证用是方。徐灵胎云：“一病必有一主方，一方必有一主药”，但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定方、成方、死方。证为本，方为末，方随证立，方随证变。有些人善于用成方加减变化，有些人习惯依据辨证组方原则自行组方，这与个人的用药经验和习惯有关，只要辨证用药准确，临床都是可行的治疗方式。
路老告诫我：初学中医者，应熟记方剂的药物组成、临床适应证（即方证）、药物配伍法度、君臣佐使等，做到心中有数，并不断揣摩玩味，推之临床，“有是证用是方”只是一种模式，在某些情况下，也是一种束缚。临证用方首重辨证，用成方加减又需辨方证。学方的目的不只在于记方，而是要掌握组方的规矩，配伍变化的方法。随着临床经验的不断积累，所学知识逐步升华，又应做到心中无方，无方才能无拘束，无方才能于万千变化的疾病中而游刃有余。无方并不是无法度，无规矩，而是游于方之中，超乎方之外，这是学医者的最高境界。
主诉未必是主症--跟师路志正教授日记（十五）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
症状，简单的说就是病人不适的感觉，是病人最初的表现或体会。主症是最能反应疾病病因、病理、病性的症状，是主要矛盾所在，也是临床辨证的关键因素。主诉则是病人自认为最不舒服的症状，往往也是病人就诊的最初原因。中医认为“有诸内者，必形诸外”，疾病的病理本质虽然藏于内，但必有一定的症状或体征反映于外。因此中医诊病讲究司外揣内，病人的主诉也就成了临床诊治疾病的重要依据。多数情况下，主诉即是主症，但也有不少情况，主诉未必就是主症，今天就遇到了这样一位病人。
曹某，男，36岁。自汗已30余年，伴疲倦乏力，胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛，饥饿时明显，手足心热，腰沉困重，二便可，形体胖，舌体中，舌质淡，尖红，苔薄白，脉细弦。治疗：柔肝缓急，清胃祛湿热。治法：丹参20克，檀香10克，砂仁（后下）9克，百合15克，瓦楞粉（布包）20克，青蒿12克，吴茱萸3克，黄连6克，醋柴胡10克，川楝子9克，生谷麦芽各20克，炒枳实12克，甘草6克。
上述病案不难看出，病人的主诉是“自汗30余年”，但是如果依据主诉作为主症进行辨证，其外延就过于广泛，针对性不强。而在病人叙述的其他症状中“胃脘疼痛，泛酸，胸骨后灼痛”无疑是辨证的重要症状，再结合病人“手足心热，腰沉困重”等其他兼证，则很容易得出“肝胃不和，湿热内蕴”的病机，而湿热内蕴，迫津外泄，自汗之因一目了然。
路老说：“治病必求其本”，病本也可以理解为病因，而主症正是彰显病因的关键症状。尽管主诉是病人认为最突出的不适表现，但是病人自己并不会去区分症状与疾病病因病机的关系，而且往往加有很多个人的主观感情色彩，有时不可避免有夸大其词的过度描述，临证如果单纯依据主诉辨证难免有失偏颇，这就需要医者能够细分缕析，查找出真正的主症，这是辨证的技巧之一。
临证用药当护胃--跟师路志正教授日记（十六）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
路志正治病尤其重视脾胃，他认为治病不仅要辨证准确、药证相合，还应时时顾护胃气。脾胃是气血津液之化源，又是药物吸收发挥作用的场所。因此临床用药，宜灵动、防壅滞，组方宜精简、忌庞杂，需防多药伤胃。
临床常常可以见到病人用药后出现腹胀呕恶、胃脘不适等症，不但影响了药物的吸收，不利于原发病的治疗，同时也增加病人的痛苦，尤其是对于老年人以及慢性虚损性病人，脾胃功能多已虚弱，临证用药更宜顾护胃气为先。临床中大剂、重剂可使病人频服轻施，以防伤胃。今天路老治疗的一个病人，彰显了其用药的思路。
杜某，男，45岁。患者4年前因暴饮暴食后出现胃脘部不适，泛酸，纳食尚可，后体重下降了15千克。现症：形体消瘦、面色无泽、胃脘胀、善饥易饿，食多则胃脘痞满不适，胃酸怕食生冷硬物，进则肠鸣，口干多饮，腰酸，善怒易惊，眠浅易醒，小便时黄，偶有尿痛感。病人舌体略胖、质暗滞、苔薄黄，根部苔厚，脉细弦。曾做多种检查，排除糖尿病、甲亢、肿瘤等疾病。病人曾反复服药治疗，病情迁延不愈。路老分析：胃病既久，不宜骤补，应以养胃为主，仿资生丸意进退。处方：太子参12克，生白术12克，生山药15克，莲子肉15克，炒扁豆10克，石斛12克，生谷麦芽各18克，炒神曲12克，鸡内金10克，五谷虫10克，胡黄连6克，茵陈12克，八月札10克，甘松6克，甘草4克。14剂。
患者因暴食伤胃，日久失于调治，导致脾虚而胃滞，病机实乃虚实夹杂，寒热并见之证。路老按语“胃病既久，不宜骤补大泻，本淡以养胃之旨”实乃治疗久病体弱，胃病久伤等病症的经验之谈。
失眠重在和解枢机--跟师路志正教授日记（十七）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
近年来，失眠越来越困扰着中青年人，严重影响其工作、生活。究其原因，多源于紧张、焦虑、愤怒、抑郁等，生活不规律、使用电脑时间过长也是是导致失眠的重要环节。
今天就诊治了这样一位患者，张某，男，48岁。患者失眠3年，近期因工作紧张、压力大，导致失眠加重，眠浅易醒，醒后难寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦乏神，烦躁易怒。平素畏寒，纳可，二便调，面色晦滞，精力欠充，舌质红，苔少，脉弦滑。有高血压病史3年。初诊治以养血柔肝、和解枢机、交通心肾。方药：西洋参（先下）10克，五爪龙30克，青蒿12克，炒黄芩10克，玉竹12克，丹参12克，莲子心6克，炒酸枣仁30克，炒白术15克，竹半夏12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，广木香（后下）12克，桂白芍12克，盐知柏各6克，生龙牡各30克。药后睡眠好转，汗出减轻，白天精神好转，原方去莲子心、玉竹，加肉桂（后下）4克，改黄连为8克、桂白芍为15克。再进14剂。
我在临床上治疗失眠患者，多是以酸枣仁汤、补心汤等养心安神法为主，观此病例则是以调为主，以养为辅。路老说：人体正常睡眠是阴阳调和，营卫和谐的结果，“卫气行于阳则寤，行于阴则寐”，《临证指南医案》亦云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致”。人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础，情志所伤可以影响五脏，其中尤以过怒、过喜、过思、过悲更为常见。这些情志活动往往耗损五脏的精气，导致脏腑气血阴阳失调及气机不畅，继而痰浊、郁火等邪气接踵而至，扰乱心神出现不寐。中医自古就有“人不得子午觉不能长寿”之说。现代人白天忙于工作，到了晚上，又要饮酒应酬，甚至通宵达旦，致使夜晚阳不入阴，卫气不能入营，营卫失调，应寐反寤，或于午夜过后，阴阳交替时醒而不能再睡，甚至彻夜不眠。《灵枢·口问篇》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寐矣”，可见阴阳平衡对于人体正常睡眠的重要性。因此，失眠治疗的根本原则就是“和阴阳”，其中包括和解少阳、调和脾胃、交通心肾。此方融蒿芩清胆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸等综合为一体，但总以和解枢机，调和阴阳为大法。
舌诊的取舍--跟师路志正教授日记（十八）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
舌为心之苗，与内脏有着密切的联系，脾肾诸脏皆系于舌本，舌苔为胃气所蒸化。因此临证观察舌体、舌质、舌苔以及舌下络脉的变化，是中医重要的诊断方法之一。但是中医讲究四诊合参，舌诊也应该在四诊中综合分析，做适当的取舍，尤其是舌苔受外界影响很大，尤应辨别真伪。
今天一位患者，戴某，男，46岁。主诉：心悸，头晕头痛3年余。病史：2006年3月出现心悸，头昏痛，有时血压偏高，最高160mmHg/100mmHg，现未服降压药。刻下：心悸，头昏痛，急躁易怒，耳热，有时口苦，纳食可，二便调，患失眠7年，眠浅易醒，多梦，若精神紧张时上症加重，舌体偏胖、质红，苔黄厚腻，脉沉弦滑。平素工作紧张，压力大，有吸烟史10年，多汗。治以养血安神，缓急清胆。处方：西洋参（先下）10克，麦冬10克，黄精15克，太子参12克，郁金10克，桂枝6克，八月札12克，炒柏子仁18克，知母6克，茯苓20克，白芍15克， 生薏苡仁30克，生谷、麦芽各20克，炒神曲12克，生龙牡各30克。14剂，水煎服。
茶饮方：小麦30克，大枣5枚，莲子肉15克，炙甘草8克，夜交藤18克，石斛12克，玉蝴蝶6克，7剂，两日1剂，代茶慢饮。
病人舌体胖大，舌质红，舌苔黄厚腻，为湿热内蕴的表现。但是路老认为患者嗜烟十余年，烟草辛温，其气燥烈，烟火之气刺激口腔咽喉气道，尤以舌尖舌面为甚，与脾胃湿热之舌苔不同，故临证用药舍苔而从症，应以养血安神，缓急清胆为治。
中气和则五脏安--跟师路志正教授日记（十九）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
路志正在学术上崇尚脾胃学说，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽，人以胃气为本，治病注重调理脾胃。路老常说：治胃最难，一日三餐，稍有不慎，都要影响脾胃的功能。脾胃的功能正常，依赖心君之大主，肝胆之疏泄，肺气的宣肃，肾气的温煦。同样，脾胃病也会影响其他脏腑的功能，脾胃病则其余脏腑皆无生气。
今天治疗的一位胃病患者，症状涉及多个脏腑。姚某，女，27岁。纳呆，胃脘胀，纳后泛酸8年，颜面痤疮5年，以前额、唇周为主，伴有入睡难，急躁易怒，大便少而不畅，2～3日一行，痛经，经前乳房刺痛，月经量少，色暗，房事后腿软无力。舌体胖，质暗，边有齿痕，苔薄黄腻，脉弦细涩。之前诊断为：浅表性胃炎、宫颈炎、颈椎病。治拟：疏肝解郁、和胃降浊、清腑泄热。方药：竹节参12克，八月札12克，橘叶15克，郁金12克，苏荷梗各15克，厚朴12克，竹半夏12克，茵陈15克，枇杷叶12克，荷叶（后下）15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，瓦楞粉（包）20克，黄连8克，炒黄芩12克，炒枳实15克，生大黄（后下）3克，甘草6克。14剂，水煎服。
今日复诊：患者欣喜若狂，多年的顽固痤疮明显好转 ，而且心情也舒畅，面色润泽了许多，睡眠改善，脘胀亦减，大便转润，每日一行。唯见泛酸，咽堵，入睡难。依前法化裁，疏肝运脾、和胃降逆。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，炒白术15克，藿香梗12克，苏梗12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，竹半夏12克，莲子肉15克，炒三仙各12克，瓦楞粉（包）20克，厚朴花12克，黄连10克，炒枳实15克，火麻仁15克，肉苁蓉12克，甘草6克，生姜2片为引。14剂，水煎服。
路老经常告诫我们，调理脾胃，重在升降，顾其润燥，升脾阳，降胃气，勿动胃阴，勿伤脾阳。临床用药要轻灵、活泼，药味平和，不温不燥。方中以竹节参、白术、莲子肉等健脾益气；八月札、橘叶、郁金辛散行肝胃之气，升脾阳；用肃肺降逆之杏仁、枇杷叶、苏子、荷梗合半夏、厚朴、茵陈、薏苡仁以和胃降浊；藿香、苏梗有芳香化浊、悦脾祛湿、升清降浊之功；枳实、厚朴、大黄推陈出新，对兼有大便秘结或不爽者亦常选用。全方辛与甘合而生阳，酸得甘助而生阴，佐以苦味降浊，使阴阳相生，中气自立。是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以调中也，中气和，则五脏安。
健脾和胃治疲劳综合征--跟师路志正教授日记（二十）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
疲劳综合征是近年来新命名的一种疾病，属于中医“虚劳”、“郁证”的范畴。其发病与很多因素有关，多数由于工作节奏快，长期工作压力、生活压力，体力、脑力长期处于疲劳状态，情绪长期处于紧张等。临床表现为疲劳、四肢酸痛、食欲不振、健忘、失眠、敏感、精神抑郁等。近年来发病率呈上升趋势，且年龄趋于年轻化。
今天就有位疲劳综合征患者就诊。罗某，男，25岁。某银行业务经理，疲劳乏力已半年。患者平时工作压力大，性格内向，半年前因为与同事吵架后情志不舒，逐渐感觉疲劳、头晕、多汗、发热、困倦乏神、眠不解乏，进行性加重，半年来遍访京城名医，服中药无数，效果不佳。刻下：疲劳，头昏沉，困倦乏力，嗜卧，噩梦多，眠浅易醒，醒后仍感疲乏，急躁易怒，郁郁寡欢，纳后脘腹胀满、嗳气，肠鸣，大便溏薄，每日3次，小便黄。口干而黏，平素喜喝可乐等冷饮。望之面色晦暗，乏神貌，情绪低落，下唇红微肿，唇干，爪甲无华，甲床干燥起刺，舌体胖，舌质紫暗，边有齿痕，苔薄黄腻，脉左弦滑，右沉弦。
路老分析：患者年纪轻轻就已经是部门经理，工作压力可想而知，平时经常加班熬夜，生活饮食没有规律，复因与同事矛盾未能化解，郁积于内，气机郁滞，进而影响脾胃失运，中洲斡旋失司，诸症丛生。治则：疏肝解郁，温运中州，清化湿浊。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，八月札12克，郁金12克，石见穿15克，茵陈12克，广木香（后下）10克，炒苍术15克，厚朴花12克，炮姜10克，黄连10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，砂仁（后下）10克，炒防风12克，败酱草15克，生大黄（后下）3克，生姜2片，14剂，水煎服 。
路老认为：疲劳综合征的基本病机可概括为虚与郁，病位以心、肝、脾为主，涉及五脏，虽然临床表现一派虚象，但是因郁而引发者在临床占多数。肝属木，其应为春，春主生发，喜条达疏泄，如果长期工作紧张，思虑多，压力大，劳心过度，致使情怀不畅，木郁不达，有如春木被郁，生机被遏，失去生发之性，而精神萎顿、抑郁，甚至对生活失去乐趣，并会引发其他四脏的功能失调。肝主谋虑，为罢极之本，肝郁魂抑，相火妄动，扰乱心神而烦躁多梦、精神抑郁，记忆力、反应能力下降；肝主藏血，如肝用太过，日久可致肝体失养，使肝的精气衰而筋不能用而肢节酸痛；肝郁气滞，肝气横逆进而引起脾胃失和，脾主运化水湿，主肌肉四肢，脾运失常则生化无权，可见四肢肌肉无力；清阳不能上达则头晕，湿阻中焦则腹满，在下则肠鸣便溏；不能养心神则心悸健忘；不能滋养肾精则腰酸腿软，耳鸣，健忘等。 此时应宣展气机，振奋阳气，使其恢复盎然生机，辅以健脾和胃，清化湿浊，宁心益肾之品，则康复可待。
中医师应全面熟悉药性--跟师路志正教授日记（二十一）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
中医治病讲究使用道地药材，也就是说药品的质量很重要。近些年随着中药的需求量日益增加，个别药商为了一己之利在药品的流通中以此充彼或者以次充好，导致药材市场混乱，直接影响临床疗效，甚至危及生命，临床使用时一定要详加辩明。如关木通，滥用可导致药物性肾衰。路老说：关木通是马兜铃科属，有肾毒性；而川木通是毛茛科属，从未发生过不良反应，古代用的都是川木通。今天有位复诊患者，就是因为长期服用关木通，导致肾功能不全就诊的。
患者伊某，女，42岁。6年前因角膜炎持续服用含有关木通的中药3个月，出现药物性肾功能不全。经中西药物治疗，病情稳定，1月前突然出现右眼疼痛，视物模糊，视力下降，并伴有疲乏、头晕，面色萎黄，神气不足等症。血压160mmHg/100mmHg。北京同仁医院诊为：右眼视乳头水肿。治法：益气健脾，滋补肝肾。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，生炒白术各15克，炒山药15克，莲肉15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，旱莲草12克，女贞子15克，金蝉花12克，白僵蚕10克，生谷麦芽各30克，神曲12克，坤草15克，首乌藤15克，怀牛膝12克。水煎服，14剂。
茶饮方：生黄芪20克，竹节参12克，大黑豆30克，绿豆皮15克，生炒薏苡仁各30克，枸杞子12克，玉米须30克，白茅根30克。七剂，两日1剂代茶慢饮。
今日复诊，患者连续服用上方1个月，右眼视力基本恢复，体力渐充沛。纳后脘胀，血压不稳，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉细滑。前方去金蝉花、生谷麦芽、神曲，加炒三仙各12克，砂仁（后下）10克，石见穿15克以醒脾和胃消胀；茶饮方去竹节参，加荷叶（后下）15克以升清降浊，继服14剂巩固疗效。
路老说：以往的中医学徒，都是从司药开始的。在长时间的中药炮制调剂过程中，自然而然地掌握了药性、功能、主治，同时具有鉴别药物的能力，临床上减少了出现不良反应的机会。现在由于中医教育方式的变化，中医临床与药剂调配各成体系，不但中医学生很少接触到中药调配，而且不少中医大夫也很少有接触中药，对中药最基本的性味、归经、功能主治、有毒无毒、毒之大小、品质优劣等知之甚少，这无疑是中医发展的一种遗憾。
学中医要有悟性--跟师路志正教授日记（二十二）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
气温骤降，天降瑞雪。因为雪天路滑，病人来的较平时晚，闲暇之余，路老跟我们谈起了学习。路老说：学中医犹如文火炖汤，愈久弥香，不能急于求成而做表面文章，浮躁是学中医的大忌。多看书、多临床、多思考是学好中医的重要方法，看书是基础，临床是关键，思考是纽带。中医讲究悟性，无论是读经典，还是做临床，要懂得举一反三。希望你们“青出于蓝胜于蓝，后学势必超前贤”。言语之间，透露出了一位老中医药专家后辈的殷切期望。
今天有一位慕名求诊的台湾籍患者，女，74岁，患胃病多年。胃镜示：十二指肠溃疡。1999年曾胃出血。刻下：腹胀、气短、乏力，餐后2～3小时后明显，精神易紧张，手抖、舌颤，四肢麻木，双膝无力，腰酸，眠浅易醒，大便成形，但进食后便急，小便微黄，形体消瘦，面色萎黄无华，舌质暗滞，舌尖红，苔薄少津，左脉关尺细弦不及寸，右脉弦滑尺弱。治以：益气养血以荣筋，培土益肾以固本。处方：生黄芪18克，丹参12克，西洋参（先下）10克，炒白术12克，炒桑枝30克，桂白芍15克，炒山药15克，莲肉15克，桑寄生15克，炒杜仲12克，紫河车10克，炒酸枣仁15克，制何首乌12克，娑罗子10克，怀牛膝12克，生龙牡各30克，生姜1片，大枣2枚。水煎服，14剂 。
茶饮方：南沙参12克，竹节参10克，炒麦冬10克，石斛10克，玉蝴蝶8克，桔梗10克，甘草6克，浙贝5克，7剂，两日1剂，代茶慢饮。
路老说：患者久居台湾，空气湿度大，再加上脾胃虚弱，运化水湿能力下降，内湿与外湿相合，导致胃病。理应因势利导，祛湿泄浊，和降胃气，但患者身体瘦弱，年高久病，正气不足于内，且脉象尺弱无力，手颤，为气血生化乏源，筋脉失濡，治以补肝汤加味。并随口背出：“补肝汤治肝虚损，筋缓不能自收持，目暗盳盳无所见，四物酸枣草瓜宜”。补肝汤为四物汤加甘草、木瓜、酸枣仁、麦冬而成。路老则以一味丹参和白芍代四物汤养血柔肝，白术、山药、莲肉、娑罗子健脾和胃以滋化源，麦冬、石斛、酸枣仁、制何首乌补肝血滋肝阴，杜仲、桑寄生、紫河车、怀牛膝益肾固本。如此用药，足见路老临证重视脾胃，组方之灵巧。
问诊要全面详实--跟师路志正教授日记（二十三）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
明代医家张景岳说，问诊“乃诊治之要领，临证之首务。”四诊所获信息，大多数是由问诊得来。临床不仅要善于问诊，重视问诊，还要有技巧，以取得病人的信任和合作。问诊不但要问病人所苦，有时还要问患者所住地区、居处环境、当地的民俗民风，目的是了解饮食习惯，进而查找病因。
今天有一个病人，路老问诊就颇有特点。患者刘某，男，34岁，某企业负责人。疲劳乏力6年，困倦思卧，头晕，牵及后头项，晨起明显。健忘，怕热，有时胃脘胀痛，大便干，小便黄，睡眠尚可。面色少华，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。路老看了看病例，又看看病人的面色、舌苔，问道：你的祖籍是哪里，患者回答：山东人，现在内蒙工作。路老又问：你平时喜欢喝什么水？喜欢吃什么？患者回答：总是感觉燥热，喜欢喝凉水，平时也很喜欢茶道。路老又问：你平时都喝什么茶？怎么喝？患者对路老的一连串问题不很理解，但还是回答道：喜欢喝功夫茶，铁观音，都是大口连续喝上几杯。
路老开始讲到：我国是茶文化的发源地，茶的种类繁多，很多人喜欢喝茶。但是，如何品茶，可以达到颐养身心的目的，则知之甚少，大多数人因工作忙，属于豪饮，这样不但不能达到解渴生津的目的，也不能品出茶滋味，而且大量的茶水很快到了胃里，不能及时消化，壅滞胃中，形成饮邪，会感觉脘胀，虽胃中水声漉漉，但是因为水液不能化生津液敷布于咽喉，会感到喝水越多，嘴越干。饮茶，古称品茗，应小口慢品，让胃有吸收的时间，才能起到生津止渴的作用。茶道中蕴含着很多学问，绿茶，性寒，清热生津止渴，解暑；红茶，性温，暖胃；普洱茶，属于发酵茶，有安神镇静、消食的作用，适合晚上喝，但是不要太浓。你长期在内蒙地区工作，当地气候寒冷，人们喜食牛羊肉、奶制品，不易消化，且性格豪放，善饮。你的病根源首先是工作紧张，压力大，机体没有得到及时充分的休调，各个脏腑机能下降；其次，饮食习惯不合理，伤及脾胃，湿浊壅滞，气机受阻。
说着路老拟定治法：疏太阳经气，和胃，清化湿浊。处方：西洋参（先下）10克，葛根15克，蔓荆子10克，天麻12克，金蝉花12克，竹茹12克，竹半夏10克，苏荷梗各12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，黄连10克，炒枳实15克，泽泻15克，广木香（后下）10克，六一散（包）30克。水煎服，4剂。
茶饮方：竹节参12克，南沙参15克，桔梗10克，佩兰（后下）10克，生炒薏苡仁各15克，枇杷叶12克，陈皮10克，玉米须20克。7剂，两日1剂，代茶慢饮。
从上面的病历可以看出，病人疲劳乏力，困倦思卧，头晕，健忘，怕热，胃脘胀痛，大便干，小便黄等诸多的症状都是源于脾胃虚弱，阴火内生。《素问调经论篇》中说“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，患者居北方之地，多食而善饮，这是脾胃损伤的病因。路老正是通过耐心细致的问诊，找出病人脾胃被饮食多饮所伤为病之始因。进而杜病之源，才是真正的治本之道。
养心脾以调月经--跟师路志正教授日记（二十四）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
近年来，随着女性地位不断提高，相应的压力也接踵而来，很多育龄女性由于生活或工作压力增大，导致精神紧张，有些甚至刻意推迟或者拒绝生育，或者反复多次流产，这些都增加了患病的风险，其中尤以月经失调为最常见。《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，为女子不月”。月经失调多因思虑过度损伤心脾，脾虚则化源不足，冲任失养；心气不足，不能奉心而化赤为血，而致形体消瘦及月经量少、甚至闭经。今天就有这样一位患者请路老诊治。
范某，女，38岁。近期因学习紧张，工作压力大，感觉疲劳，月经后期，经量少，失眠多梦，醒后难寐，面色少华，舌体瘦，舌质红，苔薄，脉沉细。此前2次流产史。治法：健脾益气，养血调经。处方：五爪龙30克，竹节参12克，炒苍白术各12克，炒山药15克，莲肉15克，炒酸枣仁20克，当归12克，桂白芍15克，炮姜10克，艾叶6克，阿胶珠（烊化）8克，醋元胡12克，生龙牡各30克，广木香（后下）12克，焦三仙各12克，炙甘草6克。水煎服，14剂。开到炒酸枣仁时，我想路老一般用量是15克，就写了15克，路老说：20克，心主血脉嘛！我听了暗暗记下，回来后仔细揣摩。
心与月经的关系包括心主血脉以及心主神志两个方面。一是心参与生成血液。张志聪云：“化其精微，上注肺脉，奉心神化赤为血”。二是心气推动血液的循环运行。心接受水谷精气滋养的同时，把一部分精气输送至血脉，以保证气血的正常运行。三是心脏主宰全身生命活动。《素问·五脏生成篇》说：“诸血者，皆属于心”。《素问·评热病论》中明确说明心与月事的关系：“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事衰少不来也”。正因为心既外合于“血之府”的脉管，又是血液运行的动力所在，全身各脏腑、组织能及时得到最重要的营养物质心血的濡养，以维持各种生命活动。
方中以五爪龙、竹节参、炒苍白术、炒山药、莲肉、炙甘草益气健脾；炒酸枣仁、当归、阿胶、桂白芍充养心血；广木香、醋元胡调畅气血；炮姜、艾叶温通胞脉；生龙牡收敛心神；焦三仙和胃助药力，诸药合用心血充、脾气健，经水自会充盛如期而至。
甘寒以泻其火---跟师路志正教授日记（二十五）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
路老临床擅长治疗脾胃病，治疗慢性病、疑难病亦多从脾胃着手，所以，我平时也有意看一些诸如《脾胃论》等书籍，期望能对路老的学术思想深刻领悟。
初读《脾胃论》时，对李东垣补脾胃、泄阴火、升阳气观点中的“阴火”总是疑惑不解，随着侍诊路老时间的延长，读书的体会逐渐深刻，个人对阴火的认识也逐渐加深。《内经》云：“阴虚生内热……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”脾胃为升降之枢，中焦不通，心火不能下济于肾，肾水不能升腾于上，心火相火尽皆为贼，即成阴火。内经中说“君火以明，相火以位”，阴火即是离位之心火、相火，心火与相火在其位行其职则为生气，离其位失其职则为邪火、阴火。
在治疗上，东垣善用祛风药以升散阴火。一是风药多性辛散，可散郁疏泄，使“火郁发之”，用小量祛风药可以生发阳气，使独亢之相火升散，以下趋于肾，使凝下之浊阴升腾，从而起到交通心肾的作用；二是行阳气以和营卫，使卫气入于营中；三是风能祛湿，少用些风药于补脾胃中助脾胃以化湿。
这天恰好有这样一个病人，路老临证用药颇有东垣之意。李某，男，37岁，自汗、盗汗3年余。白天精神紧张或说话多或稍加活动时自汗出，夜间则是睡着后出汗，汗出以胸腹、头项为主，伴有眠浅易醒，头晕，乏力，腰酸，阳痿，遗精等症，纳可，大便溏，小便黄。望诊：形体偏胖，面色少华，舌体胖，舌质暗红，边有齿痕，舌苔薄腻微黄。脉象沉弦小滑。
路老分析：一般自汗属于阳虚，盗汗属于阴虚，而本患者形体偏胖，舌苔薄黄微腻，且眠差盗汗，腰酸、早泄、阳痿等肾家湿热之征，宜益气固卫，清下焦湿热。处方：西洋参（先下）10克，炒麦冬12克，莲子心8克，黄精12克，炒防风12克，炒防己15克，黄连10克，炒苍术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，盐知柏各10克，怀牛膝12克，益智仁(后下)9克，芡实15，生龙牡各30克。水煎服，14剂。
方中西洋参、炒苍术、炙甘草健脾胃补中气，补其中而升其阳，治其本；防风、防己辛散升其阳，为画龙点睛之笔，引清阳之气上升，宣散上达，引阴中郁火外出；配炒杏仁、薏苡仁、茵陈理脾祛湿；莲子心、黄连、盐知柏泻阴中之伏火，麦冬、黄精、芡实、生龙牡、益智仁补阴精以救肾水，水旺而心火自降，这也正是李东垣“甘寒以泻其火”法则的具体运用。
清营和胃治狼疮--跟师路志正教授日记（二十六）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
系统性红斑狼疮中医无相应病名，其临床证候复杂，变化多端，很难明确划分为中医的某一病证，但若以皮损论可归为中医“阴阳毒”、“蝴蝶斑”、“疫毒发斑”等范畴。路老认为本病是因虚致病，病机为虚中夹实，以虚为主，因此在整个治疗过程中，补虚是常法。在我们接诊的患者中，绝大多数病程较长，而且都辗转多家医院，长期或者反复服用激素、调节免疫药物等多种西药，以致临证虚实兼见，寒热错杂。此时，辨证使用中药治疗，不但可以强化激素的疗效、减轻激素的毒副作用，还可以发挥了中药减毒增效的作用。
患者，女，26岁，发现系统性红斑狼疮1月余。1个月前新婚，比较劳累，感冒高热，而后出现颜面、手足圆形红斑，当地医院确诊为红斑狼疮，先后给与强的松、羟氯喹、复方环磷酰胺治疗。现见症：颜面、手足圆状红斑，暗红色，眼干涩，口干欲饮，睡眠不实，多梦，烦躁易怒，纳少，月经先期、量中等、色深红、有血块，白带色黄量多，腰酸，形体瘦，面色无华，舌质红、体瘦、边有齿痕，苔薄，脉沉细尺弱。治法：益气阴，清营热，和脾胃。方药：南沙参12克，炒麦冬12克，生地12克，元参12克，生石膏（先下）30克，知母10克，丹皮12克，紫珠草15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，炒白术15克，生山药15克，桂白芍15克，炒三仙各12克，八月札12克，炒枳实12克，紫石英（先下）30克，水煎服，14剂。
茶饮方：西洋参（先下）8克，炒麦冬12克，五味子4克，生薏苡仁30克，莲心6克，白茅根30克，玉米须30克，荷叶（后下）12克。两日1剂，代茶慢饮。
路老分析：本病初为结婚疲劳伤正，复感外邪，邪气乘虚入里导致高热不退，热邪不解，内陷营分，出现发斑，热虽退，但气阴已伤，营中余热未尽，属于中医“疫毒发斑”的范畴。方以玉女煎去牛膝、熟地加生地、玄参方为主以益气阴，加丹皮、紫珠草清营中余热、凉血化斑；白术、山药、炒三仙、杏仁、薏苡仁、炒枳实、八月札和脾胃、悦脾气，免滋阴药腻胃碍膈，又能辅佐养阴药益气以生津；紫石英镇心安神，以疗虚烦不眠。茶饮方作为主方的补充，与主方功效相近，通过代茶饮频服的方式，使药力持久发挥作用。诸药合用，共奏益气阴，清营热，和脾胃之功效。
白术：生用通便 炒用健脾--跟师路志正教授日记（二十七）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
国医大师路志正博学广文，善于吸取各家之长，尤其对中药的药性、功效，认识深刻而且临证能运用灵活。他常说，作为一名中医大夫，不但要善于治病，而且要善于识药，尤其是对药物炮制前后作用所产生的差异更应了如指掌。如路老在临床上运用白术，或生用、或炒用、非常灵活。尤其是他治疗便秘，善用生白术。
白术用治便秘首见于《伤寒杂病论》，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”。自此，历代医家对白术通便皆有论述。如《本草通玄》则云：“补脾胃之药，更无出其右者，土旺则清气善升，而精微上逢；浊气善降，而糟粕下输”。《本经逢原》也认为：“白术甘温味厚，阳中之阴，可升可降，入脾、胃二经……白术得中宫冲和之气，补脾胃药以之为君，脾土旺则清气升而精微上，浊气降而糟粕输”。《本草思辨录》中则专门对《伤寒杂病论》174条作了详尽的解释：“或谓如大便硬何。曰：小便数者，大便必硬，此小便自利，即小便数也。皮中之水不当留而留，水府之水当留而不留，脾不举其职，而肠胃与膀胱之传化乖矣。去桂加术，则小便节而本有之津液不随之而亡，亦脾职复而后至之津液可由是而裕；水湿外除，津液内蒸，谁谓白术之加，不足以濡大便哉？”
上述专著皆对白术治疗便秘作了论述，但是都没有论及白术是生用还是制用。路老认为，生白术甘而柔润，健脾益气，升清降浊，且无伤阴之弊，为通便之良药，故通便多用生品。炒制后温燥之性增加，健脾化湿之力增强，常用脾虚湿盛或者脾虚泄泻。由此也足见生炒炮制之异对药物功效的影响。
患者边某，女，50岁。习惯性便秘20年，进行性加重，每晚灌肠才能大便，如隔日灌肠则大便干硬秘结如球，多发性口腔溃疡，纳可，眠不实，多梦，平素喜时辛辣，生冷，舌体胖，质暗滞，苔薄黄，脉细滑重按无力。治法：健脾益气，养血润肠。方药：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，生白术20克，炒山药15克，莲肉15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，生谷麦芽各30克，炒神曲12克，厚朴12克，竹半夏10克，鸡内金12克，火麻仁12克，肉苁蓉15克，生首乌12克，炒莱菔子15克，炙甘草6克。14剂，水煎服。
复诊：患者服药后大便转润，1～2日一行，但停药后依然便秘，上方薏苡仁换为桃仁9克，生白术改为30克，续进14剂收收全功。
益气清热治狐惑--跟师路志正教授日记（二十八）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
白塞氏病是一种可侵犯多系统、多器官的全身性疾病，以口眼生殖器溃疡、消化系溃疡、皮肤痤疮样脓丘疹为主要临床表现，属中医“狐惑病”范畴，为临床难治性疾病之一。《金匮要略》中云：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，……蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之”。对其病因病机及治法方药进行了详细论述，时至今日仍有临床指导意义。路老认为：本病与湿邪密切相关，湿邪伤人最缓最隐，一旦侵入人体则深入脏腑，循经上蚀下注，形成本病。同时湿邪又会随人体体质的差异发生不同的变化，或挟热熏蒸；或湿热久停，蒸腐气血，化热成毒，上下相蚀；或日久伤及气阴，致使虚实兼夹，缠绵难去。
孙某，男，34岁。反复口腔溃疡10余年。1995年患“甲肝”后反复发作口腔溃疡，发作时体温升高，每隔3～6个月发作一次，每次持续2个月左右始愈。现正值发作期第3天，下唇、舌系带、口腔黏膜多发大面积溃疡，疼痛，影响进食、说话，伴有发热，体温波动在37.5℃～38.7℃之间，恶寒、无汗，头痛，夜间可见汗出，饮食不佳，晨起恶心干呕，睡眠欠安，早醒，大便调，溲黄。望之形体消瘦、面色晦滞，唇暗红干，舌边有齿痕，质暗红，苔白腻滑，左脉弦紧，右脉弦细数，尺脉大。
路老分析：狐惑病，病程久，气阴两伤，郁热内生，宜益气阴，清虚热，和营卫，潜阴火为治。处方：西洋参（先下）10克，南沙参15克，炒麦冬12克，石斛12克，生石膏（先下）30克，竹半夏10克，银柴胡15克，秦艽12克，青蒿15克，胡黄连10克，生薏仁30克，盐知柏各8克，川牛膝12克，生龙牡各30克，桂白芍15克，生炙甘草各10克。水煎服，14剂。
茶饮方：竹节参12克，北沙参15克，玄参10克，青果10克，桔梗10克，玉蝴蝶9克，甘草8克，薄荷（后下）3克。14剂，代茶漱口慢饮。
路老认为：在治疗选药上，应避免苦燥劫阴伤正，应多用甘淡平和，味轻气薄之品，不急不燥，缓缓调之，以使祛湿而不伤正，五脏和谐。本例患者证属心脾积热，右尺脉弦大，阴火内蕴，所以病情缠绵10余年不愈，已耗气伤阴，故治以益气阴、清虚热、和营卫、潜阴火，标本同治，使脾胃健运，升降得复，湿浊得化，热毒得清，清气得升，阴火得散，营卫和调，缓以图功。
燥者濡之治干燥综合征--跟师路志正教授日记（二十九）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
干燥综合征是以外分泌腺病变为主的系统性结缔组织病，除唾液腺及泪腺最易受累外，其他内脏也可受累。现代医学对该病的治疗常常限于激素及免疫调节剂,但临床治疗现状并不理想。国医大师路志正认为，干燥综合征属于“燥痹”，系燥邪(外燥、内燥)损伤气血津液而使阴津耗损，气血亏虚，进而出现瘀血痹阻，痰凝聚结，脉络不通等，而出现各种症状。
今天复诊的徐某就患干燥综合征，经过路老两年的调理，患者病情平稳，同时撤减了激素用量。
患者，女，67岁，2006年3月29日初诊。初诊时头晕、口眼干燥、乏力10年，进食性食物困难，眼干，鼻腔干涩，口腔、口角红痛似发溃疡，纳食少，胸骨后食道灼痛。
服西药帕夫林后腹胀、腹泻，大便3～4次/日，易疲劳，潮热汗出，心烦易怒，喜静，活动后气短，偶有肝区疼痛，乏力。形体消瘦，两颧浮红，周身皮肤干燥，唇干，舌质红绛无苔，舌体碎裂，脉沉弦小数。患慢性乙型肝炎20年；糖尿病史5年；查CT示肺间质纤维化。当时服用强的松、雷公藤、帕扶林。路老分析：既有气阴两虚又有脾虚肝肾不足。治则：益气阴、理脾胃、滋肝肾。处方以自拟路氏滋燥饮化裁：太子参15克，南沙参15克，玉竹10克，石斛12克，麦冬8克，天花粉8克，白芍12克，生白术12克，生山药15克，生薏苡仁20克，芦根30克，葛根10克，炙甘草6克。水煎服，7剂。
以此方加减，经过2年的调理，患者此次是第二十八诊：药后自觉周身有劲，面色较前明亮，两颧浮红、双目干涩好转，进食干性食物已不困难，食量增加，关节痛好转。现肩项沉紧，右腰骶疼痛，甚则牵及右下肢，隐约刺痛，偶有肠鸣。舌质嫩红，有少量薄白苔，脉弦滑。治则：益气养血以荣筋，清心育神以安神。处方：五爪龙30克，西洋参（先下）10克，当归12克，桂白芍15克，黄精12克，炒柏子仁20克，茯苓30克，远志10克，黄连10克，炒桑枝30克，秦艽12克，片姜黄12克，红花10克，海桐皮12克，炒苍术12克，醋香附12克。14剂。
患者患干燥综合征多年，又兼有糖尿病、慢性乙肝、高血压等病，病情复杂，尤其是兼见大便溏薄、关节痛之症，滋阴药多滑润多汁，容易加重便溏，影响药物的吸收利用，健脾药则多性温燥，使用不当则易伤阴津，路老用药在“燥者濡之”基础上，根据病情的变化和燥邪的相兼而适当佐以活血化瘀、辛以化湿、温以化痰等法。选用太子参、生山药益气养脾阴，生白术又温而不燥；又针对关节疼痛、怕风等症，加入防风、秦艽、海风藤等甘辛平、甘辛寒、辛苦微温之品。路老认为，这些药属“风中润剂”，既不会伤阴，又符合“辛以润之”之旨。
中药代茶饮治疗疑难重症--跟师路志正教授日记（三十）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
将中药方剂直接以水煎汤代茶频频饮服是国医大师路志正的治病特色。如《慈禧光绪医方选议》中记录的清代宫廷所用的“生津代茶饮”等，就大多运用这种方式。也可以说这种代茶饮其实是一种“不拘时服药”的一种方法，路老临证最善运用代茶饮，尤其是对于慢性疑难重症，常用来配合主方辅佐治疗，多获佳效。现举验案两则，以飨读者。
案一：宋某，女，15岁。确诊为系统性红斑狼疮半年，现尿潜血阳性，双膝关节疼痛，易感冒，动则多汗，胃不适、脘胀，偶有呕吐，寐差，皮肤角化，面部小痱满额，皮肤干燥粗糙，脱发，二便调，现服用强的松每日10mg，舌淡略暗、尖红，脉弦滑。诊为脾肾不足，卫外不固，湿热内蕴。治以健脾和胃，固卫和营，清热化湿，佐以滋补肝肾。处方：五爪龙18克，炒防风10克，生白术12克，当归12克，赤白芍各10克，生石膏（先煎）20克，知母10克，丹皮12克，荷叶（后下）12克，生谷麦芽各20克，苏梗（后下）10克，虎杖15克，旱莲草12克，女贞子12克，炒枳壳12克，甘草6克，生姜3片引。水煎服，14剂。
茶饮方：西洋参（先下）6克，白茅根30克，绿豆衣30克，赤小豆20克，紫草12克，生薏苡仁30克，炒薏苡仁30克，佛手9克，14剂。水煎代茶慢饮。
药后双膝关节疼痛消失，胃不适、脘胀等症均消失，现面部粟粒状疹，四肢毛囊角化，纳佳，二便正常，月经正常，但月经时有腹痛，色红有血块，尿潜血已痊愈，尿常规：正常。药已见效机，再以前方出入。处方：南沙参15克，麦冬10克，生石膏（先下）30克，知母10克，丹皮12克，白芍12克，泽兰10克，桂枝3克，生谷麦芽各15克，生地12克，元参10克，炒苍术12克，徐长卿15克，醋香附9克，甘草8克。水煎服，14剂。
茶饮方：荷叶30克，白茅根30克，绿豆衣30克，赤小豆20克，紫草12克，炒薏苡仁20克，7剂，水煎代茶慢饮。
药后复诊，病情稳定，西药激素已完全撤离。
案二：林某，女，56岁。诊断为干燥综合症。现口干咽干，声音沙哑，周身关节疼，后背凉，易感冒，双手指皮肤起皮疹红斑，季节交替时易感冒，尿频尿疼，耳鸣乏力，入睡难，视力不清，面色萎黄，舌体胖、苔少、根黄腻，脉细数小滑。治法：益气阴，和脾胃，滋肝肾。处方：五爪龙12克，太子参12克，南沙参10克，黄精12克，桂枝10克，石斛12克，茵陈10克，枇杷叶12克，桑寄生15克，炒菟丝子12克，旱莲草10克，女贞子12克，夜交藤15克，萹蓄10克，益智仁（后下）10克，生龙牡各30克。水煎服，14剂。
药后夜尿频精神转佳，小腹隐胀，肾区酸胀，胃凉隐疼，口干、咽干、眼干、背沉、头痛、手关节僵、大便不爽、肝区隐痛、舌胖质暗淡、舌根微厚腻，近日咽痒，口干频饮。上方去太子参、茵陈、益智仁，加厚朴花12克、蒲公英15克、生谷芽麦芽各20克。水煎服，14剂。
茶饮方：西洋参6克，麦冬10克，五味子5克，绿萼梅8克，山茱萸15克，鸡内金10克，玉米须15克，白果4克，炙甘草3g。7剂，水煎代茶慢饮。
药后症状平稳，自己在家依方服用，病情稳定。再诊时患者因生气出现腹胀呕吐，纳差，口干多饮，时有烦躁，眠差，两目乏神，精神萎靡，目眶发暗，膀胱区灼热感。舌淡暗，苔腻，脉沉弦小紧。治以温中和胃，清胆宁神。方药：太子参12克，枇杷叶12克，苏叶10克，黄连8克，藿苏梗各10克，厚朴12克，旋覆花（布包）10克，竹半夏10克，生谷麦芽各20克，茵陈12克，鸡内金12克，砂仁（后下）10克，娑罗子10克，豨莶草12克，甘松9克，炙甘草6克，生姜3片为引。水煎服，14剂。
茶饮方：西洋参（先下）8克，麦冬8克，五味子8克，炒山药12克，绿萼梅8克，夜交藤15克，焦三仙各12克，佛手9克。7剂，水煎代茶慢饮。
药后精神转佳，胃纳改善，头晕耳鸣轻，舌胖质暗，苔根略厚，口咽干，脉沉细小滑。上方去黄连、鸡内金，加葛根12克，当归12克继服。
以上二则病案皆为西医之疑难病。案一以主方健脾和胃，固卫和营，清热化湿，又配以茶饮方醒脾化湿，清热护津，以茶频饮，其组方与主方相若，目的在于时时发挥药效，驱邪起疴。案二中茶饮方立足于益气养阴，调理脾胃，作为主方治疗的一种补充，对于慢性疑难病虚实夹杂者尤为适宜。
读经典 做临床 跟名师 缺一不可--跟师路志正教授日记（三十一）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
从2008年12月起，我开始跟随国医大师路志正学习，以前跟师抄方，对老师的用药、用方多是死记硬背，临床运用时多是辨病用方、用药，看到什么病用什么方，至于为什么用，却从来没有深入研究，遇见症情复杂的病例，往往感觉的手忙脚乱，找不到重点。
随着跟路老出诊时间的增加，感触最大的就是没有成方，开始很长时间我很茫然，看着路老所开的方子，感觉每个都差不多，又好像差很多。于是我开始看书，这一年中，跟随四部经典的讲课光盘，逐一学习、做笔记，听课的过程中我发现，路老诊治的每位病人、分析的治法，在经典中都能找到理论依据，都能找到成方，只不过路老根据临床的实际情况加减化裁，并不是无方可寻。
随着学习经典的深入，我明白路老诊治的思路，弄懂了医理，方子也就自然看懂了。我这才领会到，路老不让我们纯粹抄方的原因。方子是死的，医理是灵活的，如果理论不通、不懂，抄再多的方子、甚至把方子背下来也没有用。
所以，我在每次侍诊的过程中，发现效果显著的病例、不懂的地方、用药特殊的地方，回来后带着问题查阅书籍，弄懂这些症状出现的机理是什么，这样用药，药物的性味功能是什么。这样一年下来，我的理论水平有了明显的提高，渐渐发现，我在临床上处理一些疑难病、棘手的病例时，不再受“病”的限制，而是懂得“证”的变化，这样，不管病有多难治，灵活辨证处方，竟能收到意想不到的疗效。
在我的门诊上，重病、大病的患者所占比例慢慢增多，不会因为这个病没有见过，或是老师没有治疗过而无从下手。再去读经典，很多读不懂的地方，豁然明朗。我这才了解：读经典、做临床、跟名师，这三者要贯穿学习的始终，缺一不可。
路老临床擅长治疗脾胃病，一些慢性病、疑难病亦多从脾胃着手，所以，平时也有意看一些诸如《脾胃论》等书籍，充实提高，以求能对路老的学术思想深刻领悟。
初读《脾胃论》时，我对东垣补脾胃泄阴火升阳气观点中的“阴火”观点总是疑惑不解，随着侍诊路老时间的延长，读书的体会逐渐深刻，个人对阴火的认识也逐渐加深。
阴火即是离位之心火、相火，心火与相火在其位行其职则为生气，离其位、失其职则为邪火阴火。经言“阴虚生内热”不能简单的理解为阴液不足。而应理解为脏腑功能虚弱，尤其是脾胃。脾胃是心肾交通的要道枢纽，也是营卫功能正常的保证，故脾胃虚弱，心肾不能相交，心火亢于上，不能下济于肾中，而成相火，即阴火，临床可见热气熏胸中，虚烦懊恼，或口舌生疮，大便秘结，小便短赤等症。脾胃虚弱，营卫功能失常，营卫不能相得，卫气不能正常出入而独行于营外，则见遍身壮热，面燎烘热之症。
在治疗上，东垣善用祛风药以升散阴火。第一，风药多性辛散，可散郁疏泄，使“火郁发之”，用小量祛风药可以生发阳气，使独亢之相火升散，以下趋于肾，使凝下之浊阴升腾，从而起到交通心肾的作用。第二，行阳气以和营卫，使卫气入于营中。第三，风能祛湿，少用点风药于补脾胃中助脾胃以化湿。
弄懂了这些理论，也就理解了路老临床一些组方的原则和立法，用人参、白术、黄芪健脾胃补中气，补其中而升其阳；用防风、防己、羌活等辛散升其阳，引清阳之气上升，宣散上达，引阴中郁火外出；配炒杏仁、炒薏苡仁、茵陈理脾祛湿；用莲子芯、黄连、盐知柏泻阴中之伏火，麦冬、五味子、石斛、黄精等补阴精以救肾水，甘寒以泻其火。
治湿宜缓 以补为主--跟师路志正教授日记（三十二）
□ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院
国医大师路志正的湿病理论源于《内经》的运气学说。《素问·阴阳应象大论》曰：“中央生湿。”土属中央，中者四方之所交，央者阴阳之会所，土能旺于四季，五行属土，六气应合为湿，所以袭人之湿，不一而足。外则五季均可感受湿邪，不独长夏；内则五脏皆可感受湿邪为患，不独脾胃。阴阳的生化源于水火既济，上下相召，一升一降，运行不息，依赖中央脾胃。
湿本为水，广泛存在，正常状态下，是自然界和人类最不可缺少的物质之一，是六气之一，同时也是六淫之一。从临床角度来看，现代很多疾病均由湿致病或与湿有关，尤其是慢性疑难病，从湿论治多能取得较好的疗效。如常见的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、干燥综合征、白塞氏病等。
湿邪的黏滞性
湿邪，其性重浊，胶着难解，为重浊有形之邪，起病多隐匿不显，治疗时多已有多脏腑功能受损，上中下三焦同病，临床病势缠绵，反复发作，治疗用药不易。《医原记略》中所说“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避寒，避风，而不知避湿，因其为害最缓，最隐，而难觉察也”。
湿多容易转化
吴鞠通言：“盖土为杂气，寄旺于四时，藏垢纳污，无所不受，其间错杂变化不胜枚举。” 路老认为：湿本为水，水聚成湿，湿停不能敷布津液则为燥，湿为阴邪，聚则成饮，凝则成痰，痰炼为浊，浊凝成瘀。其间又相互交叉，互相兼见。所以说湿多为兼。其中湿邪夹风、夹热、夹寒者叙述者众，但是湿邪兼燥、化浊着则言之者寡。
湿燥相兼 路老认为：湿燥本为一家，燥金生湿水，燥郁则不能行水而成湿，湿水郁则不能布精而又化燥,燥湿同形，燥极似湿，湿极似燥，如干燥综合症、糖尿病均可见到湿燥相兼之候；又有初秋季节，阳气萧杀，气温骤降，内湿未散而外燥来袭，致使湿郁于内，燥束于外，出现湿燥相兼为患。
湿浊 湿浊较湿邪更为黏滞，并能滞积于血管、关节、筋骨之中，湿邪侵入血分则成血浊，朱丹溪在《格致余论》中云：“血受湿热，久必凝浊。”饮食不节，过度安逸，使脾胃运化失常，湿邪内生，湿本为水，由津化生，血不利则为水，水不利则为湿，湿不循常道，停滞于肌肤、经脉成痰；阻滞气血运行，痰炼则成湿浊，甚至进一步浊阻而成瘀成毒，导致血管内斑块形成，这也是高脂血症、痛风、心脑血管病、糖尿病等病发生的主要原因之一。
治湿宜缓，以补为主
大凡治湿之法，多以化湿、燥湿、利湿、渗湿为主，但是，纵观路老治湿，则是以补为主，佐以开上、畅中、渗下、导滞诸法。
他认为，邪之来犯，因为正气不足。湿邪之所以能够侵袭人体，根本原因在于脾虚，脾能治水，倘若脾胃运化得宜，不论外湿还是内湿，不会停滞伤人。即使患者舌苔黄厚腻浊，路老仍用人参、白术、黄氏等补益之剂，以使脾运健，浊邪化。若是阴虚夹湿者，亦可选用甘凉平润之品益气养阴补益之，他认为：此阴虚为本，邪湿为标，真水既行，则邪湿无所容矣。
跟师国医大师路志正
导引治疗关节疼痛
□ 李福海 河北省保定市易县中医院
春寒料峭，就诊的关节炎患者较多，国医大师路志正给病人开完方子后，叮嘱他们，一要注意保暖，同时要配合针灸和功能锻炼，还亲自给病人演示了锻炼方法。只见路老双腿站稳，以腰为中心，慢慢做俯仰、摇摆直到全身关节都得到活动，病人看了非常感动。看到老师演示，我们也情不自禁跟着做了起来，做完后确实感觉周身轻松，这也许就是路老养生之道吧。
其实，路老的这种运动，古代称其为“导引之术”，用于治疗经络肢体病，或用于疾病病位尚浅之时。如张仲景在《金匮要略》中谈到治未病时就讲到“若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞……”，说明古人非常重视这些非药物疗法。在《黄帝内经·上古天真论》中讲到，“上古之人，其知道者，法于阴阳，合于术数”，其中所说的“术数”，即包括“导引”。可见，古人把这些方法作为较理想的养生治病措施，像人们熟悉的五禽戏、太极拳等，均是较为成熟的锻炼方法，可惜，现代人们对这些已经忽视了，有些甚至面临失传，路老平时自练八段锦、太极拳，作为自己修身养性之术，真值得我们效仿。
另外，路老对一些病程较长的慢性疑难病，不局限于口服药物，往往采取多种治疗措施相结合的方法，除了上述针灸、锻炼外，往往还结合茶饮、泡脚等措施。
如一位初诊的腰腿痛患者，路老给他开了独活寄生汤加四妙散的方子，另外，又加了“痹消散”泡足。“痹消散”是路老自己的拟订方，主要由一些疏风活络的药物组成，此方曾流传至日本，被日本人用来作为洗澡的药物。除了许多痹证的患者，该方还用于一些慢性病高血压、肾功能不全、代谢综合征等患者。路老常讲，人是一个整体，五脏六腑之间通过经络相互联系，足部连接足三阴经和足三阳经，是人体的最低部位，分布有几十个穴位，所以通过泡足，可以治疗全身许多疾患，这也是中医的“上病下治”之意。
清利湿热可止汗
□ 李福海 河北省保定市易县中医院
有一位初诊患者，患周身多汗3年，自述白天活动后、精神紧张时、晚上睡眠时均出汗，以胸部、臂部为主。伴有睡眠易醒，疲乏无力，头晕、腰酸、遗精、早泄、阳痿，易腹泻，舌胖、有齿痕、质暗，苔薄黄腻，脉沉小滑。问诊后，我认为该患者病情复杂，白天自汗属阳虚，夜间盗汗属阴虚，然而观其症候，既有阴虚一面，（眠差易醒，盗汗遗精），又有气虚一面（头晕乏力，活动出汗），既有肾虚之象（腰酸、阳痿、早些），又有脾虚湿热之侯（腹泻、舌胖、齿痕，苔黄腻），颇为难治。
路老看过病人后，写道：自汗属阴虚，盗汗属阳虚，而本患者形体偏胖，舌苔黄腻，且眠差盗汗，腰酸早泄，属肾虚湿热之侯，宜益气固肾，清下焦湿热。处方：1、五爪龙30克，西洋参10克，炒麦冬12克，莲子心8克，黄精12克，炒防风15克，炒防己15克，黄连10克，炒苍术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茵陈12克，盐知柏各9克，怀牛膝15克，益智仁9克，芡实15克，生龙牡各30克。
看完路老开的方子，我恍然大悟：出汗的原因很多，除了阴虚、阳虚，还有与外感热病相关的几种情况。这主要见于《伤寒论》：一是太阳病篇营卫不和证之桂枝汤证，痰热结胸证之大陷胸汤证以及微阴结胸之柴胡桂枝甘草干姜汤证等；二是阳明经热之白虎汤证、阳明腑实证之承气汤证、阳明湿热内盛之茵陈蒿汤证。根据脉症，这个病人当属湿热内盛导致的出汗。所以，路老在方中除了用盐知柏、生龙牡、炒麦冬、黄精滋阴止盗汗；益智仁、芡实温肾涩精止自汗之外，还用了茵陈、薏苡仁、五爪龙、黄连等清利湿热以止汗方属于阴阳双调，清补兼施之剂。
方中防风、防己、苍术均炒用，是因病人脾虚，易腹泻，炒后能减轻其刺激性，增其健脾止泻之效；麦冬炒用，是减少其寒凉滑肠之弊；黄柏、知母用盐制，能增强其补肾之功。这些炮制用法，体现了传统中医用药理念，如果不是对药性了如指掌，就不会把握如此细致，如能掌握好，确能保证疗效。
路老常说，“现在中药的质量不比从前了，许多中药缺乏炮制，而许多中医也经常忽略炮制，这就影响了中医的疗效，你们一定要在药上下功夫，只有熟知药性，才能保障效果”。听了路老的话，真令我们感觉惭愧，今后，一定要学习路老，在药性上下功夫。
临床治病要方证对应
□ 李福海 河北省保定市易县中医院
有人说，中医辨证是对人体外在症候表现的有机组合，处方则是对不同药物的有机组合，最后的结果应该是方证相对。我们学习经典时，发现《伤寒论》以六经为纲进行辨证，每经为一病，下列不同的证。如太阳病里有桂枝汤证、麻黄汤证；少阳病有小柴胡汤证；阳明病里有白虎汤证、承气汤证等。每一证对一方，每一方由几种药物按君臣佐使有机组合。其顺序是：病——证——症候，证（症候群）——方——药。可见，最直接对应的是方证。如果能把上面的关系理清，就能理解中医看病的程序了。
许多老中医的高明之处就在于能准确和巧妙地把握两者，这也是他们疗效好的原因之一。国医大师路志正曾对我们说，要做到“大医无方”，其中的含义就是高明的医生没有固定的处方，他们总能慧眼识真，抓住辨证的主要环节，吸取前人的精华，结合自己的经验，组成一个完美的新处方，达到方证相对，从而能保证疗效。我曾观察路老的处方，即便是相同的疾病，从没有相同的，体现了中医个体化治疗的特点。因为人体是一个复杂的整体，病情千变万化，那么中医的治法也要相应的变化，如何能把握这些变化，做到真正的方证相对，是非常不易的，这就是为什么中医大家成长缓慢的原因。
一位复诊的患者，一进诊室就高兴地对我说，我6年多的病，吃了路老的药，病好了一大半。这是一位45岁的女性，1个月前因为免疫力低下（易感冒），失眠就诊，伴有脘腹胀满，眼睛干涩，西医检查发现患者有脂肪肝、血糖升高等，舌体胖、质暗、多裂纹，舌苔花剥、黄腻，脉细滑。
我看了当时路老的处方：五爪龙30克，生黄芪15克，炒防风12克，炒苍术15克，厚朴花12克，玉竹12克，石斛12克，炒山药15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，娑罗子10克，桂白芍15克，鸡内金12克，醋香附12克，合欢皮15克，炒酸枣仁20克，生龙牡各30克，竹沥汁30克。
这个方子初看很复杂，让人摸不清头脑，仔细一分析，就会发现路老组方用药的规律。
该患者属于痰湿体质，肝脾失和、心肝血虚、胃阴已伤，证颇为复杂，但脾胃运化失常是其主线。方中黄芪、苍术、防风为玉屏风散之意，健脾益气固表，治其抵抗力低下；厚朴、苍术、杏仁、薏苡仁燥胃之湿，治脘腹胀满、舌胖、苔腻；娑罗子、醋香附、白芍疏肝理中焦之气，有调脾胃必疏肝，治疗患者脂肪肝等；玉竹、石斛、山药养脾胃之阴，可治患者舌裂纹、苔花剥；合欢皮、酸枣仁、生龙牡养血安神，治失眠、心肝血虚。全方健脾益气和胃，兼以疏肝养血安神，燥湿不伤阴，养阴不雍滞。
方中的五爪龙又称土黄芪，有补气作用但不燥，又能解毒利湿，活血化瘀。患者服用近两月，未发生感冒，胃脘胀满减轻，像这样的病例，如果没有准确抓住主证，或稍有用药不慎，即会出现偏差，那就前功尽弃。
调理气机治冠心病
□ 李福海 河北省易县中医院
一位冠心病支架术后的患者，此人因患急性心肌梗死，做了两个支架，已经两个月了，仍然感觉胸闷、气短乏力，活动后加重，生气后也加重，该患者平素性情急躁，有时甚至有要“疯了”的感觉。患者口唇紫绀，舌质暗滞，苔薄白腻，脉沉细结代，发现高血脂、高尿酸3年。
看了病人后，路老对我们说“中医看病要用中医思维，不能完全被西医检查左右”。
处方：五爪龙30克，西洋参10克，瓜蒌皮20克，姜半夏12克，黄连10克，郁金12克，石菖蒲12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，厚朴花12克，藿苏梗各12克，旋覆花12克，茯苓30克，泽泻15克，薤白15克，白芍20克，甘草8克，炒枳实15克，竹沥汁30克，生姜一片为引。
茶饮方：竹节参15克，炒麦冬10克，小麦30克，炒酸枣仁30克，夜交藤15克，姜黄15克，紫石英30克（先下），桂枝10克，炙甘草6克，大枣2枚。
在这个方子中，路老显然是抓住了病机的关键，就是气机升降不利而至胸闷气短。而导致气机不利的原因很多，在这个病人身上，主要是肝和脾胃。因肝失疏泄，气机运行紊乱，气滞则血瘀；肝气横逆，至脾失健运，气机升降失常（脾胃为气机升降的枢纽），且脾虚导致湿浊内盛，瘀血和痰浊致胸阳痹阻，心脉运行不利，而成此证。
方中包含了瓜蒌薤白半夏汤、藿朴夏苓汤、菖蒲郁金汤、清心温胆汤、芍药甘草汤等多层方义，路老将几个方子巧妙结合在一起，其核心思想是化痰降浊、宽胸理气。
在主方基础上，茶饮方以甘麦大枣汤加减。正如张仲景《金匮要略》中“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之”，该患者虽为男子，但根据表现，既有有心阴、心血不足，心神失养之象，亦有肝血不足，气急易怒之侯，故以甘麦大枣汤加减养心安神，柔肝止怒。
路老常说，冠心病的治疗，关键不在活血，而在气机。是上面方子中，很少用活血药，基本上是以化痰降浊，调理气机为大法。我们跟路老出诊时，经常遇到这种病人，路老都用调理气机的方法，取得了较好的疗效，这和现代医学认识冠心病是单纯血管功能障碍的理念是完全不同的。
中医学按照自己的理论模式发展了两千多年，达到如此完美的系统性，临床上有如此好的疗效，以至于现代医学在某些方面还要借鉴其理论模式。
一名中医，如果失去了传统中医思维模式，按现代医学思维去分析疾病，就不是真正的中医了。我们现在有些“科班”出身的中医，在接触了现代医学理论知识后，喜欢按西医思维模式去分析疾病和运用中药，反而把传统的中医思维模式丢了，所以影响了中医疗效。像路老这样的国医大师，正是因为他们有坚定的中医信念和完美的中医思维模式，才能有不同于常人的临床疗效。
升举清阳治眩晕
□ 李福海 河北省易县中医院
国医大师路志正常说，经典著作要学活，不可拘泥，要用在临床上，不能停在嘴上，要抓紧时间学，反复对照临床，多看病例，才能慢慢体悟其中奥妙。我们这一代中医，理论学了不少，总感觉临床上不能运用自如。其实，我认为是缺少名医点拨，想到这里，不禁暗自庆幸这次难得的跟师机会。
一位眩晕患者，男，50岁。患眩晕多年，发作时感觉天旋地转，甚至倒地，影响正常工作。曾在北京某大医院诊断为内耳病变，并实行手术及中西药物治疗，病情逐渐加重。服用路老中药两次后（每次14剂），眩晕即止，半年多未发作。路老说“你看看他的病历，用的什么方子，为什么？”我不禁有些紧张，路老是在考我。
我认真看了病例，这个病人初诊病历是我写的，有些印象，来时见其面色萎黄，精神不振，眩晕时作，工作劳累时加重，甚则跌仆，恶心呕吐，伴有耳鸣如蝉，纳差，眠不安，舌胖、质紫暗，苔薄腻，脉弦弱无力。当时路老辨证为清阳不升，浊阴不降。
处方：炒荆芥穗8克，葛根15克，蔓荆子10克，炒蒺藜12克，姜半夏12克，天麻12克，茯苓30克，生白术15克，天南星10克，白僵蚕10克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，苏荷梗各12克，茵陈12克，炒枳实15克，生龙牡各30克.
茶饮方：荷叶6克，苍术8克，升麻3克，炒薏苡仁20克，清半夏8克，茯苓15克，竹茹10克，玉米须15克，佛手6克，甘草2克，生姜一片。
看完后我对路老说：“第一个方子用了半夏天麻白术汤，加了祛风药，第二方子好像是清震汤。”路老微笑，说，“再对照经典，体会一下”。这是路老的习惯，遇到问题，总是启发我们自己思考。
下班后，我又翻阅了一些书籍，对老师的用药思路有了体悟，清震汤出自刘河间《素问·病机气宜保命集》，方用苍术、升麻、荷叶,原治“雷头风”，功效燥湿理脾,升清散火，路老用其健脾升清之性，因为眩晕一证，虽分风、痰、瘀、虚等不同类型，但按升降理论，不外升多降少（如肝升太过）和升少降多（气血不足）。
该病人久患眩晕、耳鸣，且平素劳心过度，精血暗耗，髓海失养，经云：“上气不足，头为之苦倾，脑为之苦鸣，目为之眩”，故应属清气不升之侯，且病人体胖、舌暗，苔腻，为痰湿内停之象。朱丹溪谓“痰之为物，随处升降，无处不到”，所以应有痰浊上犯之证，路老用清震汤(升麻、荷叶、苍术)合荆芥穗、葛根、白僵蚕等风类药助其阳以升清气，半夏天麻白术汤化痰降其浊，全方以升清阳为主，佐以降浊，可谓升降相依，清阳得生，浊阴得降，眩晕得除。
原来古人早已告诉了我们，看来我们对古人的东西，真得像路老说的那样，要学活、多体悟，不能浅尝辄止。
治病以平为期
□ 李福海 河北省易县中医院
中医治疗疾病的理念是“谨调阴阳所在，以平为期”，这里说的“平”，即是阴阳平衡，阴阳本身是一个抽象的概念，具体到人体，可以理解为脏腑的功能状态，也就是说五脏功能协调。达到这种平的手段很多，有的从脏腑辨证入手，如金代张元素的易水学派；有的从脾胃入手，如金元时期李东垣的脾胃学派；有的从滋阴入手，如元代朱丹溪的滋阴学派。这些不同的流派，是中医理论发展过程中的必然产物，初学中医的人往往对此不理解。其实，中医理论是把人作为一个复杂系统对待的，和现代医学的还原论有本质区别，既然人体是一个复杂系统，那么解决这一系统的方法也应该是多元化的，只要符合中医理论体系，按照辨证论治程序，都能解决问题，这就是人们常说，十个老中医，看一个病，开了十个处方，十个处方均不相同，但都能治好病，道理就在于此。我国著名伤寒大家刘渡舟教授曾说过，“中医治病好比打开一个个小环套成的大环，只要你打开其中的一个小环，大环就开了，疾病就解决了”。
有一位女性患者，33岁，患红斑狼疮3年，周身关节疼痛，面部红斑，服用激素和免疫抑制剂后，关节疼痛减轻，面部红斑亦稍减少，但出现脱发，曾服用中药效果不显。诊时见其头部毛发稀疏，自述白带多、味重，舌质暗淡，苔黄腻滑，脉滑小数。路老之前给她用了益气阴、清湿热、健脾止带的方子：
1.五爪龙30克，太子参12克，天冬12克，八月札12克，炒苍白术各15克，土茯苓30克，荷叶12克，炒山药15克，炒薏苡仁30克，椿皮12克，车前子15克，鸡冠花12克，桂白芍15克，醋香附12克，生龙牡各30克。28剂。
2.苦参30克，蛇床子12克，地肤子15克，白矾8克，马鞭草30克，黄柏15克，防风12克，防己15克，蒲公英20克，水煎后熏洗。
这次来诊时，脱发明显减少，白带亦止，面部红斑基本消退，近日感冒后咳嗽有痰，咽部不适，流涕，更改处方为：前胡12克，枇杷叶12克，黄芩10克，川贝10克，桔梗10克，炒谷麦芽各30克，枳壳12克，竹茹12克，白僵蚕8克，金蝉花10克，甘草6克，鲜竹沥30克。
这个患者初诊时，以脱发为主要表现（显然是和服用激素、免疫抑制剂有关），按常规思路，脱发当属肾虚血亏，应以养血益肾为大法，但路老开的方子是益气养阴，清湿热、健脾止带之方（完带汤加减），用了大量清热利湿药，说明此人属于脾虚湿热内盛、伤及阴血，导致毛发失养，路老先去其湿热、釜底抽薪，则精血自生、毛发得养。方中用太子参、天门冬益气养阴，是因湿热日久伤及气阴之意。患者服药28剂后，脱发明显减少，白带亦止，全方没有用益肾填精，养血生发之药，从另一个角度，解决了脱发问题。
复诊时，出现了感冒症状，又用了清肺化痰、祛风解表之法，说明中医治病思路应该广阔，不能局限于一方一法，只要辨证处方符合中医理论体系，不同的靶向调节，都能取得疗效。
升降相依化湿浊
□ 李福海 河北省易县中医院
升降理论是中医理论的重要组成部分，历代医家都非常重视。中医认为，人体气机应有升有降，只有升降正常，才能维持正常的生命活动，否则就会出现功能失常。如《素问》中云“非升降，无以生长壮老已，非出入，无以生长化收藏，是故升降出入，无器不有”，提出人体气机运动形式和自然界一样，离不开升降出入。国医大师路志正在多年临证中，习惯运用升降理论治疗脾胃病，总结了前人的经验，并在此基础上有所发展。
有一位复诊的病人，男，45岁，患痛风多年，经常足大趾肿痛，伴有牙齿松动、口腔溃疡、眼睛干燥、阴囊部湿疹、瘙痒等。服药1月余，痛风仅轻微发作一次，牙齿松动有好转，阴囊仍有瘙痒，但程度减轻，大便黏滞，小便黄，诊时见其面色少华，舌质暗、有齿痕，苔薄黄腻，脉沉细。路老看过病人，对我们说“病人牙齿松动，有牙龈和牙齿两方面的问题，中医讲，牙龈属胃，牙齿属肾，应脾胃和肾同治方能解决问题”。于是在病历上写道：疏风祛湿，清泻胃热，滋肾固齿。
处方：金雀根30克，五爪龙20克，藿香12克，生石膏30克，炒苍术15克，黄连10克，当归12克，升麻12克，丹皮12克，炒薏苡仁30克，土茯苓30克，萆薢15克，山慈菇20克，醋莪术12克，坤草15克，川牛膝15克，14剂。
我们都知道，痛风属于中医热痹范畴，湿热痹阻，浊阴不降是其主要病机，所以清热利湿，降浊活血是其治疗大法。这个方子显然是以此为主要方向，方中金雀根活血通络疗痛风，五爪龙、炒薏苡仁、萆薢、土茯苓、山慈菇清热利湿解毒，藿香、炒苍术和胃化湿，石膏、黄连泻胃热，当归、丹皮、醋莪术、坤草活血。
牛膝在此作用有二：一是活血利水，引血、水下行；二是滋补肝肾固齿。关键是升麻一味，颇为费解。细细思考后，方恍然有悟。原来路老用升麻作用是调节升降，在前面诸多药中多为利湿、降火、降浊之品，其性以降为主，方中升麻则为升阳之品，配合上述降药以调节中焦气机，使升降相依，湿浊自去，朱丹溪谓“气升则水自降”就是这个道理，此外张景岳在“济川煎”中用升麻通便亦是此意。路老常说，“中医每一个方子都包含许多文化和故事”，通过这个方子分析来看，可略见一斑。
春天肝旺莫动怒
□ 李福海 河北省易县中医院
三月初春的北京，乍暖还寒，在三芝堂门诊部就诊的有几位头痛、头晕的患者，其中一位复诊的患者，男，50岁，患高血压10余年，并有高血糖、高血脂，曾服用多种降压药、降脂药和降糖药，效果不理想，且多种西药导致胃肠功能障碍，经国医大师路志正用运脾化湿、调补肝肾之法调理后，病情一直稳定，也减少了西药的用量。但近期晨起又头痛头晕，血压不稳，来寻求中药调理。患者面色稍浮红，舌质暗红，苔薄黄腻，脉沉弦滑。路老看过病人说“春天到了，此乃气候变化所致”，遂在病历中写道“春阳上升，肝阳易亢，宜平肝、理脾、益肾”。
处方：钩藤18克，金蝉花12克，白僵蚕12克，炒蒺藜12克，夏枯草30克，苏荷梗各12克，黄芩12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，天麻12克，葛根30克，桂白芍15克，川芎9克，制何首乌12克，桑寄生15克，炒苏子12克，生龙牡各30克。
茶饮方：竹节参15克，石斛12克，冬虫夏草3克，炒苍术12克，元参12克，鸡内金12克，绿萼梅9克，玫瑰花9克。
路老第一个方子有天麻钩藤饮之意，平肝潜阳，并加了金蝉花、白僵蚕、蒺藜、夏枯草、白芍等药以增加平肝、柔肝作用，苏荷梗、薏苡仁和胃化湿健脾，葛根养胃津，杏仁、苏子宣肺化痰，何首乌、生龙牡、桑寄生滋补肝肾填补下元，以潜上亢之肝阳；全方以肝为主线，肝、脾、肺、肾同治。
茶饮方中以竹节参、石斛、元参、冬虫夏草益气养阴，平衡体质，苍术、鸡内金燥湿和胃，调理中焦，玫瑰花、绿萼梅疏肝，也是肝脾同调，气阴双补之意，方中，元参、苍术是路老常用的对药，一润一燥，一敛一散，能调节血糖。
路老开完药后叮嘱病人，遇事不要着急、忌怒，春天肝气旺、动怒可导致血压升高，并叮嘱他要饮食平衡，适当锻炼，以适应季节变换。
《素问·金匮真言论篇》讲“故春气者，病在头”。春天肝气主令，阳气易于生发上亢，易出现头痛头晕之类疾患，平素肝气偏旺之人，应注意顺时养生，在《素问·四气调神论》中提到“春三月，此为发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，披发缓行，以使志生，生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚”，告诉人们春天养生的原则是适量活动，保持心情舒畅。
路老正是根据春季气候对人体的影响，对肝旺之人，从生活起居养生进行调理，以达到人体和自然，人体脏腑之间的一种和谐统一的平衡状态。
湿病证治十二法
□ 李平 中国中医科学院广安门医院
对湿之论述，始于《内经》、《难经》，湿病之名可追溯到《金匮要略.痉湿暍病脉证并治》，湿证最早见于《景岳全书·湿证》，专论有薛雪著述《湿热病篇》，路志正教授发煌古旨，博学诸家，主张不独南方有之，北方亦多湿邪，辨病多从内外分证、三焦辨治，笔者通过中国中医科学院广安门医院所级课题《路志正教授从湿论治疾病经验研究》，整理路老内科常用辨治方药十二法如下：
湿蕴胃腑
症状：胃脘痞闷不适，食后胀满，恶心欲吐，纳呆食少，呃逆时作，舌淡红，苔薄白腻，脉滑或濡。
治则：芳香化浊，和胃降逆
处方：姜半夏10克，枇杷叶10克，藿香12克，苏梗6克，白蔻仁（后下）6克，陈皮10克，茯苓10克，杏仁6克，生姜3克。
加减：苔白厚腻者，加草果6克；苔薄黄腻者，加竹茹12克，芦根15克；苔黄厚腻，口黏苦者，去苏梗，加黄芩6克，黄连3克；呕苦、嘈杂者，加吴萸3克，黄连6克。呃逆、呕吐甚者，加刀豆12克，旋覆花（包）10克。
湿困脾土
症状：脘痞腹胀，周身倦怠，肢体沉重，纳谷不馨，厌油腻，口黏，吐白痰涎沫，大便黏滞不爽或溏泄，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。
治则：芳香醒脾，燥湿行气。
处方：佩兰10克，藿香12克，苍术9克，砂仁（后下）3克，厚朴9克，白芷6克，大腹皮9克，陈皮9克，茯苓12克，泽泻6克，六一散（包）12克，桔梗6克。
加减：头昏蒙不清者，加蔓荆子6克；带下清稀者，加炒荆芥穗9克，炒薏苡仁20克。肢体沉重较甚者，加防风、防己各6克，去肌表经络之湿。
湿热蕴结
症状：胸膈不适，脘腹胀满，肢体沉重，口干苦而黏，大便黏滞不爽或便秘，小便黄浊或短赤，午后身热，心中烦热，舌淡红或红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
治则：清热祛湿，调中行气。
处方：黄连6克，栀子3克，豆豉6克，厚朴10克，藿梗10克，半夏9克，茵陈12克，白蔻仁（后入）6克，杏仁10克，滑石（包）15克，通草6克。
加减：湿重于热者，去栀子，减黄连为3克，加草蔻10克，热重于湿者，加黄芩9克，连翘6克。大便黏滞不爽者，加败酱草12克，枳实10克；大便秘者，加槟榔片6克，生大黄（后下）1.5克。
寒湿中阻
症状：脘腹胀满，隐隐作痛、遇寒则甚，得热痛缓，泻下清稀，纳呆食少，口淡不渴，周身沉重，肢体酸楚，舌淡苔白滑腻，脉沉迟。
治则：温中散寒，燥湿行气。
处方：厚朴9克，干姜6克，草蔻仁（后入）6克，苍术12克，陈皮9克，茯苓12克，泽泻6克，广木香（后下）6克。
加减：兼寒湿外侵，身冷恶寒，肢体酸痛者，加苏叶9克（后入），羌活9克。兼肝经虚寒，出现胸胁不适，痛连少腹，妇人经来腹痛者，去砂仁、泽泻，加乌药9克，醋元胡10克，当归12克。
脾虚湿困
症状：脘痞腹胀，食后为甚，头重昏蒙，面色萎黄，神疲肢倦，懒于动作，口淡纳呆，大便溏薄，舌淡胖有齿痕，苔薄白腻，脉细弱。
治则：益气健脾，化浊祛湿。
处方：太子参12克，茯苓12克，苍术10克，半夏9克，陈皮9克，砂仁（后入）4克，扁豆10克，藿香6克，佩兰10克，生姜3片。
加减：气虚下陷，脘腹重坠者，去扁豆、藿香、佩兰，加黄芪15克，炒枳实9克，升麻6克。头蒙较甚者，乃清阳不升，加荷叶6克，葛根10克。有食滞者，加焦三仙30克，香橼皮9克。
湿邪弥漫，中上同病
症状：胸膈痞闷，脘腹胀满，头昏沉重，厌食纳呆，口中黏腻，渴不欲饮，舌淡红，苔白腻，脉濡或滑。
治则：宣肺理气，健脾祛湿。
处方：藿荷梗（各）12克，杏仁（去皮尖）9克，豆豉9克，佩兰12克，白蔻仁（后下）6克，半夏9克，厚朴9克，茯苓12克，竹叶6克，枇杷叶10克。
加减：胸膈痞闷较甚者，去豆豉、竹叶，加枳实9克，香橼皮9克。肺气上逆，咳嗽有痰者，去豆豉、佩兰、竹叶，加前胡10克，陈皮10克。胃气上逆而呕者，加旋覆花（包）10克，生姜6克。湿邪化热者，加黄芩6～9克。
湿邪中阻，肝脾不和
症状：胁肋胀满，脘腹痞闷，隐痛不适，痛甚则泻，泻后痛减，复如故。体倦乏力，纳呆呕逆，舌淡苔白腻，脉虚弦，重取无力。
治则：疏肝缓急，燥湿运脾。
处方：柴胡12克，枳壳10克，青陈皮（各）9克，苍白术（各）10克，薏苡仁15克，防风6克，白芍12克，甘草6克。
加减：脾气虚者，加太子参12克，茯苓12克。中阳虚寒者，加干姜3克，草果6克。如出现嘈杂泛酸，呕吐苦水，舌边红，口干黏苦者，则为湿热内蕴，胆胃不和，宜合黄连温胆汤加减。
湿阻肝胆，蕴热发黄
症状：胸胁满闷，两肋痛胀，身目发黄，脘痞腹胀。口干黏苦，恶心呕吐，纳呆，四肢困重，小便黄浊，大便不调，舌淡苔薄黄腻，脉沉弦滑。
治则：疏肝利胆，清热祛湿。
处方：柴胡12克，茵陈15克，枳壳15克，赤芍12克，川朴10克，川楝子6克，郁金9克，茯苓12克，泽泻6克，苍术6克，甘草6克。
加减：如湿郁化热，热重于湿者，去川朴、苍术、川楝子，加黄芩10克，龙胆草6克，车前子（包）12克。如胁痛较著者，去泽泻，加元胡9克。如为寒湿下注，少腹拘急，睾丸坠胀者，上方去茵陈、泽泻，加干姜6克，乌药10克，盐茴香12克，以暖肝散寒，行气化湿。
湿邪蕴阻，脾肾阳虚
症状：脘腹痞闷不适，时发凝痛，得热则缓，纳呆运迟，面色白光白，神疲懒言，周身困重，肢冷畏寒，大便溏泻，腰背酸楚沉重，舌淡胖有齿痕，苔白滑腻，脉沉迟尺弱。
治则：补益脾肾，温阳化湿。
处方：附子（先煎）9克，炮姜6克，白术12克，茯苓12克，党参10克，厚朴6克，广木香（后入）6克，炙甘草4克。
加减：如泻利次数较多，清稀如水者，加猪苓12克，泽泻10克，增加利水渗湿之力，利小便而实大便。如以腰背酸楚疼痛症状明显者，加桑寄生15克，山药12克。
湿热阻滞肠道
症状：下痢赤白脓血，肛门灼热，腹痛腹胀，里急后重，身热心烦，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热燥湿，调气行血。
处方：黄连9克，黄芩10克，大黄（后下）3克，赤白芍各12克，当归12克，广木香（后下）9克，槟榔6克，葛根12克，甘草6克。
加减：如湿邪偏重，下脓多于下血，身热不甚，脘痞呕恶，苔白腻者，上方去大黄，加藿香12克，苍术6克。如热毒较盛，下血多于下脓，血色鲜红，壮热烦渴，舌红苔燥者，宜加白头翁12克，败酱草15克，银花15克，赤芍改丹皮。兼食滞者，嗳腐吞酸，呕吐呃逆，糟粕与脓血杂下者，加枳实12克，炒莱菔子9克，谷麦芽各15克。如下痢赤白黏冻，白多赤少，伴腹痛畏寒，里急后重，脘痞纳差，头身困重，舌淡苔白腻，脉濡缓者，为寒湿之邪内蕴肠道。治应温中散寒，行气燥湿，方用胃苓汤加当归、炮姜、广木香。
湿阻胞宫，带脉不利
症状：带下量多，或色白清稀，如涕如涎，或带下黄浊，腥臭。腰膝困重酸软，少腹坠胀，肢体倦怠，苔腻，脉缓滑。
治法：白带，健脾燥湿止带；黄带，清热燥湿止带。
处方：白带方：苍白术各12克，陈皮12克，薏苡仁15克，车前子（包）12克，山药15克，炒荆芥穗9克，生龙牡（另包，先煎）20克，柴胡12克，茯苓15克，泽泻9克，甘草6克。
加减：有头昏沉重，或头蒙不清者，去泽泻，加川芎6克，天麻6克。少腹胀痛较著，遇寒痛甚者，上方去车前子，加炮姜6克，乌药10克。如伴面色萎黄，气短乏力。舌淡胖有齿痕者，乃脾气虚弱，上方加太子参12克，甘草改为炙草。
黄带方：黄柏10克，芡实15克，车前子（包）15克，椿根皮12克，薏苡仁15克，泽泻9克，川楝子10克，山药18克。
加减：带下色赤者，加鸡冠花15克，丹皮12克，以清热凉血。外阴搔痒，或有外阴湿疹、溃疡者，加用自拟“带下外洗方”：苦参30克，马鞭草30克，车前草20克，黄柏15克，蛇床子15克，白矾10克。煮沸20分钟，先薰后洗，1日2～3次。
湿蕴膀胱
症状：小腹胀满，小便频数，淋沥赤涩，尿道疼痛或点滴不通，口黏口苦，渴不欲饮，苔黄腻，脉滑数。
治则：清热祛湿，通利膀胱。
处方：瞿麦12克，萹蓄12克，木通10克，滑石（包）15克，车前子15克，竹叶9克，栀子9克，甘草梢6克。
加减：如尿中带血者，为热伤血络，迫血妄行，加小蓟15克，蒲黄（包）12克，生地15克。如小便黄赤混浊，或如米泔水样者，加萆薢12克，黄柏9克。如排尿突然中断，尿道刺痛窘迫，或尿中有砂石者，为湿热蕴结，煎熬尿液，结为砂石，阻闭尿道，加海金沙（布包）15克，金钱草20克，鸡内金粉3克（分2次冲服），琥珀粉3克（分2次冲服）。经治症减，余邪未净者，不可专事清利，以免伤阴耗液，当用清心莲子饮加减，以扶正清除余邪。
治“肝”当先“实脾”
□ 李福海 河北省易县中医院
国医大师路志正最近接诊一位肝硬化患者，男性，48岁，西医诊断为丙型肝炎后肝损伤15年。一年前体检时发现脾大、门静脉高压，诊断为肝炎后肝硬化，20天前出现食道出血。初诊时见其面色萎黄、晦暗无泽，胸腹部有蜘蛛痣，腹部膨隆，自述疲乏无力，时有胁肋胀痛，睡眠一般，舌质紫暗，苔中、根腻，脉弦细滑无力。最近超声提示肝硬化腹水，化验血色素偏低，白细胞低，血白蛋白低，血糖偏高。路老看过病人后，在病历上写道：治宜健脾柔肝，软坚散结，活血利水。
处方：五爪龙30克，西洋参10克，橘叶15克，丹参18克，八月札12克，炒白芍12克，炙鳖甲18克，虎杖15克，醋莪术12克， 玉竹12克，生谷麦芽各40克，建曲15克， 水红花子10克，醋元胡12克，煅牡蛎30克， 大黄炭1.5克。
茶饮：竹节参10克，青蒿12克，炒谷麦芽各30克，鸡内金12克，绿萼梅10克，玉米须20克，玫瑰花10克，生甘草3克，金钱草15克。
二诊时见患者精神明显好转，体重增加5斤，超声提示腹水已不明显，餐后血糖正常，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细滑。路老看过病人后，在原方基础上加了一味伏龙肝60克，用其先煎水，再煎药，另加水蛭胶囊口服。
三诊时，患者服药近两个月，精神、面色进一步好转，未再有出血现象，复查各项化验检查指标均改善。遂再以原方进行调理。并嘱其节饮食，忌恚怒。
肝硬化，中医归属于“癥积”范畴。张仲景在《金匮要略》中说：“见肝之病，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之，中工不晓相传，唯治肝也。”从这一角度说，脾胃健，正气充，则人体不能受邪，脏腑疾病不能相传，脾胃衰，则正气败，邪气将会进一步深入。尤其肝和脾之间，关系密切，木土相克，互相影响，肝病最易影响到脾胃，脾胃一伤，正气不支，肝病就会进一步恶化。该病人久患肝病，脾胃受伤，正气已虚，同时并发腹水、食道胃底静脉曲张破裂出血，已属肝硬化晚期，为本虚标实之证，证候复杂，治疗颇为棘手。路老抓住了病机的关键——脾胃，通过健脾胃，调动人体积极因素，再配合柔肝、活血、利水，散结、软坚诸法。所以在方中用了五爪龙、西洋参、竹节参、炒谷麦芽、建曲、鸡内金、甘草这些健脾益气之品，以巩固后天，为方中之主药，实为治本之举；又以橘叶、八月札、白芍、玫瑰花柔肝疏肝，以丹参、鳖甲、莪术、虎杖、元胡活血散结，青蒿、金钱草清肝经之热，水红花子、玉米须利水，绿萼梅、甘草生津为佐，以防伤阴，全方体现了实脾固本为先，兼以柔肝、活血散结、利水的标本兼治思想。
经过一个多月的调理后，患者正气逐渐恢复，病情得到了缓解。路老又嘱其注意节制饮食，忌恚怒，继续配合药物治疗，正所谓“慢病缓图”之意，正如程钟龄在《医学心悟》中曾说：“若积聚日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用，若块消及半，便从末治，即住攻击之药，但和中养胃，导达经脉，俾荣卫流通，而块自消矣，更有虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积。”路老之方，正好体现了这一思想。
在二诊时，路老在方中使用了伏龙肝，伏龙肝又称灶心土，现在应用较少，该药味辛性温，张仲景《金匮要略》“黄土汤”中用其作为君药，可温中止血，治疗脾阳虚衰，血失统摄之吐、衄、便血。路老用其煎水后再煎药，亦有黄土汤之意，因本例患者患病日久，脾阳已衰，血失统摄，而出现吐血和便血，用其温中健脾以统血，亦为实脾之法。用后病人未再出血，看来古人之方，确实不可轻废。跟师路老治疗这例病人，确实给笔者开阔了眼界，如此疑难复杂病情，经路老细心调理，如抽丝剥茧，迎刃而解。
发散火郁治痤疮
□ 李福海 河北省易县中医院
痤疮，给许多年轻人带来了无限烦恼。现代医学尚无特效办法，在跟师侍诊时，我们经常遇到一些年轻学生因面部严重痤疮找路志正老师看病，还包括外国留学生。路老临证时，多喜欢加入一些辛味风类发散药，起初理解不深，时间长了便悟出了一些道理。
中医认为，痤疮属于内热盛，不得发散，郁久化毒，波及血分而成。《内经》早有记载，《素问·生气通天论》说“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒迫为渣，郁乃痤”。都说明痤疮的发生，与“寒湿外侵，内热郁闭”有关。从发病部位来讲，面部属阳明胃，口唇属太阴脾，而痤疮最易发于这些部位，另外肺合皮毛，所以本病和肺、脾、胃相关；从病机讲，心主血，“诸痛痒疮皆属于心”，肝主疏泄，肝气郁结，不得发散，化火成毒，故心、肝两脏亦关系密切。中医讲“气有余便是火”，“六气皆能从火化”，五志郁久亦可化火，火郁，是内热（尤其是湿热）产生的主要原因之一，而痤疮，就是这种“火郁”证外在表现之一，治疗的方法，当遵照《内经》“火郁则发之”之理。所谓“发”，为发散之意，张子和谓“发为汗之，令其疏散也”。风类药具有升散之性，可以发散火邪，治疗热证属于火郁者。路老临床常用此法治疗痤疮，而取得满意效果。常用发散药物有僵蚕、金蝉花、升麻、柴胡、薄荷、芥穗、防风、羌活、蝉衣等，对于肺胃热势偏重者，加入石膏、知母、黄芩、黄连等苦寒或甘寒之品，少阳热盛者，加入青蒿、黄芩、栀子、郁金等，肾虚相火偏旺，加入黄柏、知母等。因本病波及血分，所以也常加入凉血之品如元参、茜草、茅根、紫珠草、生地、赤芍等。
一男性患者，19岁，学生，初诊口唇四周及头部痤疮1年余。一年前无明显诱因头部出现脓疱疹，随即到医院诊治，诊断为“痤疮”、“毛囊炎”、“脂溢性皮炎”。先后予以外涂及口服中药治疗，病情时轻时重，近两个月口唇四周亦发。初起时疹发色红疼痛，瘙痒，1～2天后顶部出现白色脓疱。4～7天左右脓疱结痂而愈，但其他部位复起，此起彼伏，诸药无效。晨起口苦，纳食可，脘部按压时恶心呃逆，时有疼痛，睡眠尚安，小便时有黄赤。舌体胖，色淡红，苔薄微黄。脉弦滑小数。路老看过病人，认为证属肺胃郁热，当清肃肺胃，发散火郁。
处方：藿香（后下）10克，焦栀子10克，生石膏30克，枇杷叶15克，茜草12克，黄芩10克，薄荷（后下）10克，炒枳实15克，炒三仙各12克，生苡仁20克，防风12克，当归12克，黄连8克，炒苡仁20克，黑元参10克，青连翘12克，蝉衣10克。
茶饮：葛根12克，赤小豆20克，绿豆衣15克，丹皮12克，芦茅根各30克，炒苡仁30克，六一散30克，玉米须30克。
服药后病情明显好转，口唇四周脓疮消失，红肿亦见好转，虽亦有新发痤疮，但数量明显减少。路老遂在上方基础上稍事增减，巩固月余而痊愈。
就这一病人来讲，患痤疮一年，屡治乏效，路老用“火郁发之”理论治疗，以芩、连、膏、栀等清热解毒利湿，当归、元参、茜草、丹皮、茅根入血分，杏仁、杷叶宣肺，赤小豆、绿豆衣、六一散、生炒苡仁、玉米须利湿，重要的是用了防风、蝉衣、葛根、薄荷等风药发散火郁，给邪以出路，则热邪清，痤疮退。
一个单纯的痤疮治疗，竟包含这么多的经典道理。看来，路老的学术思想还要细心体悟，否则，就不能理解其深刻理论内涵。
健脾祛湿治失眠
□ 李福海 河北省易县中医院
中医对失眠的认识，可以追溯到两千年前的《黄帝内经》。《内经》认为导致失眠的主要病机是营卫运行失常，阳不入阴（阴阳不能相贯）所致，用“半夏秫米汤”交通阴阳，调和营卫治失眠，开创药物治疗失眠的先河。从此历经后世医家不断发展，中医对失眠的治疗越来越完善。但是，进入临床后，我既体会了中药治疗失眠的神奇，又感到有时疗效不尽如人意的无奈，总想寻找提高疗效的捷径。
跟师路志正老师以来，发现老师对许多顽固性的失眠都有好的疗效，而且方中也看不出多少特殊的安神药。后来我在三芝堂总结了路老一些病例，发现路老治疗失眠都是从辨证入手，同样是失眠，但有不同的病机，如有的属于心肾失交，有的属于肝胃失和，有的属于中焦湿热等，治疗均能取得满意的疗效。
例如有一位失眠患者，男性，47岁，患失眠多年，每天睡眠不足3小时，平时靠服用安眠药物维持，体检时发现血压高、血脂高、血糖高、尿酸高（属于现代医学代谢综合征），服用多种西药，因担心药物副作用，而求路老中药调理。诊时见其面色晦暗，舌体胖，质暗红，苔黄腻，脉滑。平素饮酒应酬较多，经常口干苦，偶有胸脘胀痛，足趾关节偶有肿痛，便秘溲黄。路老给他开了芳化湿浊、和胃降逆的方子：
处方：藿荷梗各12克，竹节参15克，厚朴12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，竹半夏10克，白蔻仁6克（后下），菖蒲12克， 郁金12克，茵陈12克，茯苓30克，炒枳实15克，苦参10克，六一散（包）20克，元胡12克，川楝子10克。
服药后睡眠明显改善，一直坚持服药近两个月，保持很好，口苦、脘胀、便秘等症状亦随之改善，各项代谢指标已有所下降。但春节期间停药，加之饮酒、生活无规律，失眠又复发，伴有腰酸乏力，眼干，大便干，察其双眼圈发暗，舌质暗红，苔黄浊腻，脉弦滑。路老又给他开了调心脾、益肝肾、清湿热的方子：
处方：金雀根30克，西洋参10克（先煎），炒苍术15克，厚朴12克，郁金12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，砂仁（后下）10克，黄连12克，寄生15克，竹半夏1克，土茯苓30克，炒杜仲12克，泽泻15克，盐知柏各9克，坤草15克，川怀牛膝各15克。
茶饮方：小麦30克，绿萼梅12克，炒枣仁20克，夜交藤18克，玉米须30克，豨莶草18克，生龙牡各30克，知母12克，甘草6克。
这个病人因平素生活素无规律，饮酒过多，伤及脾胃，致湿热内蕴，上扰心神，致睡眠不安，另一方面，湿浊内蕴，胃失和降，气机升降失常，影响营卫运行，亦可导致失眠，所谓“胃不和卧不安”；但其总体病机应是湿热内蕴，脾胃升降失常，所以路老第一个方中用了大量健脾利湿降浊之品，兼加了元胡、川楝子理气止痛，药后睡眠明显好转，全方以清利湿浊为主线，不用安神药而神自安。复诊时，因饮食不节，失眠又反复，因其湿浊病机仍在，路老仍用了清利湿浊之品，因患者出现腰酸乏力，眼圈发暗，眼睛干涩、大便干等肝肾不足和心脾两虚之象，故加入了补益肝肾之杜仲、牛膝、寄生、知柏、龙牡和健脾益气养阴之西洋参、小麦、绿萼梅、甘草等，正所谓“有是证，用是药”，看来，辨证论治对保证疗效确实非常重要。
益气血、调营卫、补肝肾 治疗“产后痹”
□ 李福海 河北省易县中医院
“产后痹”是指妇人产后气血亏虚，复感风寒湿之邪，痹阻经络，流注于肌肉关节而致。早在唐代就有产后中风之说，如《经效产宝》中指出“产后中风，身体疼痛，四肢弱不遂”。民间称为“产后风”。由于妇人产后气血两虚，复感于邪，其症状与正常人感邪所发风寒湿痹症有所不同，并且病情缠绵难愈，治疗颇为棘手，路志正老师认为，此病不同于寻常之痹症，盖有气血亏虚在先，当以补气养血，调和营卫，再兼以祛风除湿通络，患病日久，多累及肝肾，往往加入滋补肝肾之品，此外，脾胃为载药之舟，气血生化之源，健脾胃应贯穿始终，实为标本兼顾之举，否则，但用大剂辛散祛风之品，徒伤阴血，反致病邪愈加胶结难去，所谓“但风气去，湿气在”，欲速则不达。
有一位复诊患者，产后关节疼痛30年，自述30年前产后“受凉”，遂出现周身关节疼痛，以四肢腕踝趾指关节为重，服用中西药物时轻时重。6年前症状加重，西医诊断为类风湿性关节炎，服用西药激素和免疫抑制剂有所缓解，但移时复发，且不能耐受西药副作用，遂求路老中药调理。诊时症见周身关节疼痛，双膝、趾指关节疼痛明显，关节稍微肿胀发热，膝关节有“肿块”感觉（拍片检查未见骨质异常），每天靠止痛药维持，时有头昏，畏寒肢冷，纳可，寐安，大便每日1～3次，不成形，舌体胖，有齿痕。质暗红，苔黄腻，脉弦滑。路老看过病人后，在病历上写道：年过五旬，产后气血两虚，风寒湿邪外侵，久而郁阻肢体关节，痹阻不同而成。治以益气养血，调补肝肾，疏风祛湿，佐以止痛消肿。
处方：五爪龙20克，当归12克，川芎12克，赤白芍各12克，桂枝12克，桑枝30克， 秦艽12克，灵仙12克，桑寄生15克，杜仲12克，狗脊12克，淡附片6克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，防风12克，防己15克，萆薢15 克，晚蚕沙（包煎）15克，炒黄柏10克，鸡失藤15克，醋元胡12克，山甲10克。
上方服用两月余来复诊，西药已停，感觉关节疼痛已不明显，肿胀消失，阴天时亦不感觉疼痛，膝关节肿块缩小，唯走路时感觉关节发硬，遂嘱其顺应季节变化增减衣服，适当功能锻炼，以原方加减，继续服药巩固治疗。
路老的处方中，体现了几个方面的意义：五爪龙、当归、川芎、赤白芍益气养血，桂枝、白芍相配，有桂枝汤之意，用以调和营卫，《素问·痹论》说“营卫之气，亦令人痹呼？岐伯曰：荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气和，故不为痹。”这段话中，说明营卫之气调和，风寒湿气不能入侵，人体就不会有痹症，即使有，也能痊愈；反之，如果营卫不调，就容易受风寒湿侵袭而成痹，所以说要治疗痹症首先要调和营卫。在路老治疗痹症的方中，不论有汗还是无汗，经常桂枝和白芍相配，这也是仲景桂枝汤的临床运用之一；杜仲、寄生、狗脊补肝肾，正如《素问。痹论》所言“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝…”，“产后痹”一般时间较长，侵犯部位多为关节，涉及筋、骨，所以调补肝肾亦为其治疗大法；桂枝、淡附片温阳散寒通脉；桑枝、秦艽、灵仙、萆薢、薏仁、防风、防己祛风除湿；元胡、山甲活血、通络止痛；佐以炒黄柏清热防止温药太过；方中晚蚕沙和鸡失藤两味药尤为匠心独运，晚蚕沙祛风湿又能和胃，鸡失藤健胃消食又能止痛，两味药既能祛风湿止痛，又能顾护脾胃，体现了路老重视脾胃的学术思想。全方气血肝肾同调，扶正祛邪兼施，患者多年顽症得以康复。
路志正：百病皆由湿作祟
□ 刘喜明 高荣林 姚乃礼 路洁 中国中医科学院广安门医院
●湿病在当今社会发病学上的特点：外湿致病明显减少，内湿病证明显增多；北方亦多湿。
●湿邪发病四季常见，具有隐袭性，弥漫无形，无处不到。
●湿病治疗，理气为先；治湿之法，多综合运用通、化、渗三法；治湿之药，贵在轻灵活泼。
六淫致病，历代医家皆有所论，而对湿邪则论述较少。然“湿”涉及范围甚广，含内、外、妇、儿等科，国医大师路志正潜心研究湿病30余年，系统总结继承了中医湿病理论和临床证治经验，发前人所未发，在理论和临床上抓住湿病要害，创新性地提出“北方亦多湿”论，弥补了叶天士之“吾吴湿邪害人最广”之论；提出“百病皆由湿作祟”的发病理论，为临床治疗提供了宝贵的经验。
北方亦多湿
路志正指出“湿”虽为人生活所不可缺少的物质，然湿气太过则成湿邪而为害人体，使人精神倦怠，胃纳呆滞，昏眩重痛等湿邪病证迭起。近代研究亦证实，湿度的变化对人体健康有着举足轻重的作用，严重的潮湿不仅引起传统的病症，还会产生头晕、胃痛、痉挛、复视及视力模糊等症状。近些年来随人类活动引发的全球大气变化失其规律，北方夏季亦常闷热潮湿，且常于夏末入秋时闹洪灾，使北方之域亦常为湿害。北方多湿论的另一内涵则是内湿之发不分地域。北方人喜食膏粱厚味，吃烧烤喝冰镇啤酒，四季吃冰激凌，夏季吹空调，食湿面潼酪，口味重而多咸，外又常为寒气怫郁，湿不能越，亦为北方多湿之因。只是感邪途径少异，受侵脏腑不同而已。
路志正曾指导研究生于1987年在河北省石家庄市对常见湿病之一的湿阻病进行了流行病学调查，结果发现人群患病率为10.55％。病因学调查显示，饮食不节（饥饱失常，餐饮、餐时无规律，进餐过快，嗜食肥甘，生冷）是导致本病的主要病因，占已知发病因素的50%以上。饮食不节的人群患病率为22.57%；而饮食有节者，人群患病率仅6.42%。二者相比，有非常显著之差异。居处潮湿，性格急躁，忧郁，过嗜茶酒、冷饮等，都与湿阻的发生密切相关。这些说明，随着社会的发展，人们的居处环境、工作条件得到了极大的改善，身体素质有了明显的提高，抵御外邪的能力明显增强，外湿致病明显减少。同时随着生活的改善，饮食不节，损伤脾胃而导致的内湿病证明显增多。这也是湿病在当今社会发病学上的特点。
百病皆由湿作祟
湿邪有明显的季节性，多发于夏末秋初的长夏季节，但湿为土气，寄旺于四时，其他季节亦常见到。湿邪发病具有隐袭性，湿邪为患，正如《刘纯医学全集·玉机微意》所言：“伤人于冥冥之中。”
湿邪症状具有重浊性，湿为阴邪，其性重浊黏腻，所以湿邪为患，多有四肢沉重，周身倦怠，头重如裹等症。湿性秽浊，因此常把面色晦滞，带下腥臭，大便黏滞不爽，小便短黄或混浊，苔腻苔垢，作为诊断湿病的重要依据。湿性弥漫无形，无处不到，内而脏腑，外而躯体，四肢百骸、肌肉皮肤，均可侵犯，所以湿邪兼夹证多。临证中常遇到一些病人，所述症状支离琐碎，不甚典型，有的症状则忽略不述，给辨证带来不便。路志正善于在错综复杂的症状中，抓住主症，因势利导，使湿邪内蕴的其他症状，渐次明朗。
湿病病程具有迁延性，湿性黏腻，胶着难祛，一般病程迁延，症状缠绵，变化较缓。
治湿理气为先
治湿病，理气为先。湿性黏腻，易阻气机，湿病治疗首当疏畅气机。而疏畅气机，应着眼于肺脾二脏。“脾属阴土而位居中央，既能运化水谷精微，又主人身之气机升降，所以脾具有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常”，故为气机升降之枢纽。所以，只有脾肺之气机通畅，才能达到气化湿亦化的目的。路志正将这一理论，始终贯穿于湿病辨治的整个过程中，在详细辨证的基础上，无论苦温燥湿,清热祛湿,淡渗利湿，或扶正达邪，均在方中佐入一二味宣降肺气,化浊醒脾之品，如杏仁、桔梗、苏梗、藿梗、荷梗，及藿香、佩兰、白蔻仁、枳壳等，以宣肺气、醒脾运、畅三焦、流气机，有利于其他药物更好地发挥作用。这些药物药虽少，在方中所起的作用却十分重要。
治湿之法，应注意通、化、渗。通即宣通三焦气机，调理脾胃升降；化为注意湿邪的转化或温而化之，或清而化之，芳香化之；渗即甘淡渗湿，清热利湿等。临证以综合运用为多。
治疗湿病，药不在多而在精，量不在大而在能中病，贵在轻灵活泼，恰中病机。所谓轻灵，即药量不宜过大，药味不可过多过杂，量大药杂味厚气雄，难以运化，脾胃不伤于病而伤于药。所谓活泼，即药物要选辛散芳香流动之品，不可壅滞滋腻，壅滞则涩敛气机，滋腻则有碍脾运，助湿生痰。轻灵之药多轻清宣肺，芳香流动之品以活泼醒牌，调畅气机，推陈致新。路志正常说补而勿壅，滋而勿腻，寒而勿凝，疏其气血，令其调达，而致和平。肺气畅，脾胃健，则湿邪可祛。即便味厚气雄之药，使用方法不同，亦可改变其性。
亲见路老治顽疾
□ 吴整军 钱妍 张惠珍 解放军总医院针灸科
路志正临床倡导综合疗法，内外同治，针药并用，食药结合，身心并调，以汤药配合熏洗、茶饮、针灸等法取效，常使顽疾药到病除。观其处方，药味少，药量轻，选药准，常融经方、古方、时方于一炉，灵活化裁，知常达变。笔者曾有幸侍诊于旁，今选取所见治疗病例3则如下。
案1
一老年患者，常年顽固便秘，久治未愈。前医用润肠通便或泻热通便之法，虽能取一时之效，但终不能除根。患者素有慢性肺疾，少气懒言，咳嗽少痰，动则气喘，睡眠饮食如常，大便3~4日一解，便质干燥。舌淡红，脉细弦。
路志正认为，患者年届古稀，肺脾气虚，肺与大肠相表里，肺失宣肃，脾失健运，大肠失于濡润，则腑气不通，大便秘结。其本在肺、脾，标在大肠，故以健脾益肺、宣降肺气治其本，润肠通便治其标，标本兼治。处方如下：太子参12克，生白术20克，紫菀12克，桃仁9克，杏仁9克，厚朴花12克，炒枳实15克，炒莱菔子8克，生谷麦芽各20克，大腹子10克，火麻仁15克，当归12克，白芍12克。3剂大便即畅，续服7剂，患者大便日一解，便质正常。
案2
一顽固性失眠的中年男性，其自感前胸后背灼热难耐，脘腹胀满，大便黏腻不爽，舌暗红，苔中腻，脉细弦滑。前医以疏肝行气、养心补肾、清热安神等治疗，腹胀减轻，但前胸后背灼热仍难消退。
路志正辨析患者肝经郁热，治疗应重在肝、胃，但还需考虑金木相克之关系，可清肺以治肝，健脾以化湿，清心以安神，少佐肉桂引火归源。方用青蒿15克，银柴胡12克，秦艽8克，黄芩10克，枇杷叶12克，茵陈12克，旋覆花9克，黛蛤散6克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，谷麦芽30克，枳壳12克，莲子心6克，肉桂3克。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服，每次150ml为宜。禁食生冷及辛辣刺激之食物。另以马鞭草、青蒿、玉米须、牛膝、夜交藤、煅牡蛎水煎睡前泡足。
药后患者仍灼热难耐，寐况不实。路志正诊看病人，再三揣摩，深思良久，嘱守方再进14剂，以观疗效。药后患者诸症减轻。续调服1月余，病获痊愈而正常上班工作。
案3
一老年男性，脑梗后常年昏迷，因长期卧床，多脏器功能减退，常引发坠积性肺炎。平素神昏不知，痰少质黏，血压时有波动，大便尚调。舌淡体胖，苔薄腻，脉右弦滑有力，左沉滑。路志正从肺脾入手，以养阴润肺，健脾化痰为治，方用南沙参、西洋参、炒麦冬、前胡、杏仁、炒苡仁、炒神曲、胆南星，日进一剂，同时以西洋参、麦冬、石斛、三七、紫石英、白芍、玉米须水煎茶饮。路志正每周诊查患者，据四诊所得，审因辨治，原方随之略有进退，并依据天人合一的理论随季节变化调整用药。患者服药后长年病情稳定，再未出现发热、肺炎发作。
路志正临证5特色
□ 赵纪生 江西省中医院 许正锦 福建厦门市中医院
国医大师路志正教授躬耕杏林70年，以善治疑难杂病著称。他崇尚脾胃学说，提出“调中央以通达四方的观点”，主张“通、化、渗”三法治疗湿邪，形成了自己独特的学术体系。笔者有幸跟随学习，现将其临证特色整理如下。
讲究系统性
路志正临证讲究系统性，以胸痹为例，他认为胸痹的发病机制多种多样，不应局限于“心痹”。脾胃功能状态失调可导致胸痹，并且占了大部分；命门火衰，不能上济于心，亦导致胸痹，称为“肾心痛”；肝失调达，心脉拘急，或肝气横逆，疏泄太过，或肝血虚不能荣络，均致胸痹，称为“肝心痛”。其实上述概念散见于中医典籍中，路志正博览群书，结合自己长期的临床实践，将这些理论不断深化，使其由零散归于系统。
强调灵变性
治法的多样性，实际上是建立在病机认识的系统性之上，因为有理才有法，有法才有方。路志正具有扎实的理论功底与丰富的实践经验，治法灵活多变。以胸痹而言，据其病机相应有调理心阴心阳法、调理脾胃法、调补肝肾法等等治法。而调理脾胃法又包括健运中气、调脾养血、醒脾化湿、健脾涤痰、温阳理中诸法；调肝法又包括疏肝解郁、益肝养心、凉肝泻心、柔肝养心、泄肝降逆、清肝化痰、暖肝散寒诸法。再如清法，一般而言，清法多指清热，再分则不过清实热、清虚热、清表热、清里热。而路志正对清法的运用灵活多变，得心应手，有散而清、润而清、消而清、辛凉而清、甘凉而清、化痰而清等等。这种治法多样性体现的是一种思维素质与思维能力，提示我们临证时应多途径、多角度展开认识活动，尽量避免单一思维的束缚。
力戒局限性
路志正临证，不落俗套，不拘常法，往往效如桴鼓。如盗汗多从阴虚而治，而路志正认为湿热内蕴，邪热内迫，肝之疏泄太过亦致盗汗，故有清利肝胆法治愈盗汗之案；胆石症多尚治以攻石，而路志正认为肝郁气滞，湿热煎熬所成石者，则峻攻不如缓消，老年患者尤其如此；淋证多责之下焦湿热，自古有“忌补”之说，但路志正认为此证有虚者或下虚上实者，或者过用清热利湿而伤阴者，非但不应忌补，而应倡补，故有益气阴、清虚火之法治愈淋证之案；肾炎多责之湿、毒、瘀，常人一味清热解毒、活血化瘀，但路志正认为许多肾炎蛋白尿患者缘于脾肾亏虚，而无明显的实邪内阻，单用清热解毒、活血化瘀之品则更加损伤脾肾，从而加重尿蛋白，故有健脾益肾为主治愈肾炎之案。路志正这些做法是临证时善于分析、抽象、综合，捕捉正确的病机，而不受常规思路局限的表现。
注重阶段性
路志正治病讲究阶段性。如路志正治产后痹病，根据其病机特点分为两个阶段:产褥期与产后期(30天以上)。前者以气血亏虚为主，治当大补元气，养气血，荣经络。后者以脉络不通为主，治当侧重化瘀通络。这是先虚而后实的阶段变化.因为疾病不是孤立的、静止不变的，而是始终处在不断的运动发展变化之中，表现为过程与阶段，量变与质变的有机统一。因此路志正强调诊治疾病要审度疾病特定阶段的邪正消长变化趋势，即所谓“证变法变”、“病变药也变”。
重视临床验证
路志正行医几十年来，花费大量的精力对调理脾胃法治疗胸痹进行了大样本的临床验证，为后世中医学者提供了客观临床资料，为中医现代化作出了贡献。
走进国医大师路志正
□ 曹东义 河北省中医药研究院
30位国医大师，各有各的成长道路，他们选择的成才之路，是偶然也是必然。因为在他们的幼年时代，中国的国情特殊，中医的命运也充满坎坷与困苦，以他们的聪明才智作基础，假如选择别的行业，也许会做出另一番令人羡慕的事业。但是，他们却选择了中医，传承了中医学术，成为中医大家。笔者有幸参与编写《走近中医大家路志正》（2009年出版），与路志正先生的接触，使我受益良多。
研读典籍涵味吟诵
“低吟数十遍或百遍以上，就如流水行云，出口成诵，形成自然记忆。边读边体会文中涵义，这就是‘涵味吟诵’。孔子说：‘学而不思则罔，思而不学则殆。’讲的也是这个道理。”
路志正1921年12月21日，出生在河北省藁城市北洼村。他从小喜欢读书，在五六岁的时候，常常去邻村的学堂“旁听”。伯父路益修是当地名医，受伯父影响，路志正很小就可以背诵《千家诗》、《医学三字经》、《汤头歌诀》。在路志正13岁时，伯父开办了一所民间的中医学校（河北中医专科学校）。路志正开始在伯父办的学校学习中医。
河北中医专科学校虽规模不大，却特聘清末秀才陈宣泽专授古文，又聘请山西盐城名医孟正己教授专业课。路益修深知学习经典首先要过好文字关，若无坚实的古文基础，则难以登堂入室。所以学校里，既教授医学知识，也传授国文、历史。
路志正说：“伯父教我诵读中医典籍的方法是：先是低吟，吟读数十遍或百遍以上，就如流水行云，出口成诵，形成自然记忆。他反对高声朗读或强记在心。低吟之后，要逐渐放慢速度，边读边体会文中涵义，这就是古人所谓‘涵味吟诵’，务求弄懂原文。孔子说：‘学而不思则罔，思而不学则殆。’讲的也是这个道理。后来，我逐渐认识到背诵和理解之间，是相辅相成的关系，所谓‘读书百遍，其义自见’。我对于许多古典名篇的重要论述，都是那个时期诵读的，至今不少原文仍能朗然成诵，深感得益于当年窗下苦读的工夫。”
当时，孟正已主张，学习中医要从难入手，首先学好经典，然后旁通诸家。他认为这样做，才能取到高屋建瓴之效。他为路志正指定的学习书目有《素问》、《灵枢经》、《图注难经脉诀》、《伤寒论》、《金匮要略》、《本草备要》等，都是成为一位大医所必须读的书籍。陈宣泽教授《易经》和《古文观止》等古文典籍，把医学知识与文化课，放在同等重要的位置。这样不仅提高了学生的文学素养，而且加深了对医学经文的理解和记忆。比如，学习《易经》了解了阴阳变化、消长盈虚的规律，更有助于理解和掌握中医的阴阳学说。古人有“易与医通”或者叫“医源于易”之说，说的就是这种文化同源关系。
路志正还拜王步举先生为师，深研《灵枢》、《甲乙经》、《针灸大成》中的重要篇章，熟读《百症赋》、《标幽赋》、《马丹阳十二穴歌》和《医宗金鉴·针灸心法》之“经脉循行歌”、“穴位分寸歌”。此后的数十年间，他常用针灸起顽疴，得益甚多。
白天看病，晚上读书
“凡日间疑似难辨、立法处方无把握者，则于晚间研读有关书籍，尤其是阅读一些医案，如喻嘉言《寓意草》、《柳选四家医案》、《临证指南医案》等，以提高辨证分析能力，从前人验案中得到启发。”
路志正学习中医知识期间，抗日战争爆发了，学校无法继续办下去，路志正主要靠自学和跟老师临证实践。他初入医林的时候，路益修和孟正己常以《难经》教导他。他们说，扁鹊摘录《内经》中之重要内容，写成了《八十一难》，所以叫《难经》，是一部医学经典。
1937年7月，路益修开了一个“施诊所”，义务救治患者，路志正就跟随老师抄方子。
路志正先生说：“我虽然学了一些中医理论，但是初见病人时，茫然不知所措。边抄方、边体会老师诊病时的一言一行。侍诊日久，则对老师辨证思路及治疗特点有所认识，并逐渐能够独立思考。许多病症不经过实践是难以认识和掌握的。如亡阴亡阳之重证，若不当机立断，危在顷刻。若只有书本知识，不经过临床体验也不敢决断和处理。”
当年他随伯父侍诊时的典型病例，至今仍历历在目。他们曾治一赵姓患者，病人头身汗出如雨，心慌气促，四肢冰凉，脉细如丝，属于书本上的“厥逆”之证。他伯父诊察后，认为患者汗出过多，而汗为心之液，大汗不仅伤阴，而且还会“阴损及阳”，形成“大汗亡阳”之证。因此就用大剂量的人参、附子，进行急救，说这种方法叫做“益气回阳”，或者叫“急救回阳”。伯父嘱咐，把药煮开锅之后，随煎随饮，而不是慢慢煎好之后再喝。经过他们师徒的紧急治疗，3小时后，患者的大汗逐渐收敛，四肢厥冷的情况慢慢消失，阳气逐渐恢复，精神状态也逐步好转。
1939年之后，路志正开始独立应诊，白天看病，晚上读书。“凡日间疑似难辨、立法处方无把握者，则于晚间研读有关书籍，尤其是阅读一些医案，如喻嘉言《寓意草》、《柳选四家医案》、《临证指南医案》等，以提高辨证分析能力，从前人验案中得到启发。”
路老还记得初诊时，遇到一个患有关格证的病人，“他有十六七岁，不能吃喝，也不通大小便，用过利尿的针剂、药片，没有见到效果。请我前去看看。”路志正看到病人病情危重，脉搏也极其微弱。他想到用《张氏医通》里的一个外用方剂。用大葱白、川椒煎汤，然后加一点麝香，让患者坐浴。希望通过“温通”，把病人的小便引出来，缓解病情。他吩咐让患者先坐起来，然后下地坐浴。由于病人已很虚弱，在坐起来时，因用力过猛，昏迷过去，病人最终没有得救，这件事使路志正难过很久。
路志正先生没有气馁，不断反思。后来在翻阅《本草纲目》时，看到四十一卷“蜣螂”又名铁甲将军、推车客，说它“治大、小便不通”，大便不通用上截，小便不通用下截，二便不通用全虫；在“蝼蛄”的条目下，记载有“利大、小便”的功效，可以治疗“十种水病”，“大腹水病”，“小便不通、大便闭”的证候，用的时候，要取下半部虫体。之后他遇到一个二十多岁的妇女，因泌尿系感染，二便不通，腹胀难忍，饮食难进，极度虚弱。路志正就拟了一个处方，以铁将军、蝼蛄、人参、附子等攻补兼施。患者服药后二便通利，逐渐好起来，路志正的名声也由此大震。
低调做人，高调做事
他连续三届担任全国政协委员，在长达15年里，积极建言献策，为中医药奔走呼吁。
路志正一贯的态度是低调做人，高调做事。他尽管是“低调做人”，却被推举为当今杏林公认的中医大家；他又“高调做事”：第一个肯定石家庄郭克明先生中医治疗乙型脑炎的经验，假如当初没有他的坚持，中医治疗传染病就少了一个有力的事实依据；他用中医方法防治血吸虫病，提出来中医治水，西医杀虫，有机结合，成了毛泽东《送瘟神》高度赞扬的历史奇迹；20年里，他下乡求证、见证和肯定了很多宝贵的中医经验；他作为一名普通医生，带头搞中医特色专科建设，创建中医学会，抓急症，带研究生，搞科研，带高徒，培养优秀临床人才，硕果累累，桃李满天下；他连续三届担任全国政协委员，在长达15年里，积极建言献策，为中医药奔走呼吁……
1973年，他辞别了卫生部领导的苦心挽留，执意来到广安门医院，成了一名普通的医生。路志正编写了《中医内科急症》一书，把在教学的过程中积累的内容，进行总结、补充，形成了专著。时任卫生部中医司司长的吕炳奎在该书的序言里说：“中医治疗急症，几千年来积累了系统的理论和丰富的医疗经验。上自《内经》、《伤寒论》，下迄明清温病学派，代有发展。然自西医传入我国以后，近半个世纪来，由于多方面的原因，中医治疗急症的阵地日趋缩小，中医治疗急症的经验渐致湮没，形成了西医治疗急性病，中医治疗慢性病的不正常现象，极大地影响了中医学的发展。近年来，随着党的中医政策的逐步落实，各地相继建立了一批中医医院和中医病房，中医治疗急症再次被提到日程上来。”
路志正与时任广安门医院副院长的赵金铎一道创办了中医内科教研室，他们从中医学术自身建设入手，在中医病历书写、查房、会诊、病历讨论、急性病和疑难病诊疗等方面都突出了中医特色，做到能中不西，针药并施，汤丸结合，灵活多变，疗效很好，受到患者和同仁的好评。
2003年，非典袭来，路志正与吕炳奎一起，上书中央领导，要求组织中医人员参与非典的救治。在原副总理吴仪主持召开的“在京中医专家座谈会”上，路志正陈述了自己的意见，中医药由此进入北京抗击非典的主战场，取得很好的疗效。
在名师与高徒的学术传承过程之中，可以经常看到路志正南来北往的身影，在他即将九十诞辰的时候，为了中医学术的继承与发展，路志正依然不停地耕耘着，也不断地有所收获。
《<伤寒杂病论>研究大成》读后 -- 路志正
去岁冬月，收到河北中医学院吕志杰教授编著的《<伤寒杂病论>研究大成》一书，近半年来，在不断翻阅中，不禁让人发出“燕赵大地，名医辈出贯古今”的感叹。
《伤寒论》和《金匮要略方论》本源于后汉·张机（仲景）的《伤寒杂病论》。自西晋·王叔和编集后，将其“伤寒”部分名之曰《伤寒论》，而“杂病”部分曾一度散失，后经宋·王洙于旧简中索得，又经林亿等校正后，把“杂病”部分名为《金匮要略方论》，而致“两论”流传至今。近千年来，有关“两论”的著述可谓多矣，有校勘、注释、直解经文者；有结合自己或他人的临床经验、研究心得而阐述发挥者；有广集古今文献资料，尔后按一定体例编辑汇总者。然就“两论”而言，分述者多而合论者少。就内容与体例而言，注重理论探究者，常令人觉得深奥，或枯燥乏味；而偏重临床研究者，多按“类方应用”进行分类，与原书经文顺序脱节，这虽然便于初学者学习，但有失仲景本义，难窥圣书之原貌。
今观吕教授编著的《<伤寒杂病论>研究大成》，将“两论”分上下两部合而讨论，在广收博采文献资料，尤其是在多年临证、教学研究的基础上，依原文的顺序，逐条按校勘、注脚、提要、简释、方歌、方证鉴别、大论心悟、验案精选、临证指要、实验研究等十项子目，对“两论”原文进行了全方位的阐释，成就了一部鸿篇巨著。
我认为本书有以下几个特点：
合二为一，还原本义 《伤寒论》、《金匮要略方论》其源本一，其“伤寒”与“杂病”内容虽各有偏重，但伤寒中有杂病，杂病中有伤寒。同一方剂，如桂枝汤，既可治太阳中风表虚证，又可治内、外、妇、儿等科杂病，且后者应用范围更广，故前人有云：“外证得之能解肌去邪气，内证得之能补虚调阴阳”。“两论”合而编之，既符合临床现实，又利于前后发明，彼此参照，融会贯通，从整体上全面把握仲景的学术思想，还可在编写过程中，减少不必要的重复，使文字更加精练。不难看出，这正是吕君习医、临证，尤其是从事科研教学工作30多年来，在寻觅、探索医圣圣功圣德的过程中所获得的启迪和亲身体验。
理论临床，兼顾并重 作者将《大成》编著之旨定为“既注重理论，又注重实用”，这无疑与目前大力倡导的“学经典、做临床”的理念是一致的。但按十余项子目来编辑，则有使本书成为大部头“资料集”的隐患。不过，令人欣慰的是，吕教授未把编写的重点放在对条文的过多选注或方论的选编之上，而是在对条文进行了必要的剖析、阐释后，立即把重点转到了“方证鉴别”和“大论心悟”两大亮点上。通过学习，前者可助读者参悟到相关“类证间的区别与联系”，掌握“方证鉴别的要点”；后者则可了解古今医家对仲景医学在理论上的发挥与临床上的建树。
“学经典”是为了“做临床”，但两者之间，毕竟还有一段距离。因为，“经典”是规律性的总结。一般说来，凡是规律性的东西，都具有简约、直白、典型性。但就现实而言，病邪既可是单一的，又可是多因素的，其在脏腑、经络间的传变是错综复杂的，且人的禀赋体质、性别、年龄、精神状态、居住环境、工作状况、生活习惯以及疾病史等诸多因素，都会影响到人的病情变化。这无疑加大了临证时辨证施治的难度。为贴近临床，吕教授把更多的精力放在了其后的“验案精选”、“临证指要”，即经方的临床应用这个关键点上。比如，仍以桂枝汤的应用为例，其精选的30多例验案，不仅涵盖伤寒外感类，而且广涉内、外、妇、儿、五官等科杂病类的的应用，而所加之“按”或“原按”，则如画龙点睛之笔，圈点、诠释了辨证施治、选方用药的全过程。这样的编写，无疑使全书更加丰满、详实、鲜活了起来；弥补了经文部分难以展开之不足，扩展了读者的视野，缩短了“学”与“用”之间的距离。
身体力行，学验俱丰 吕教授不但在仲景学术思想的文献研究方面勤求博采，颇有心得，而且勤于临床，积累了丰富的临床经验。他用经方治病的验案，涉及外感热病、疑难杂病、危急重症，并有不护短的误治病案。还有，从本书所附的四篇考究论文及按语评述，都可体现其学识素养及临证功夫。可以说，他是一位精研仲景学说的专家，也是一名勤于实践、医技高超的医生。
细微之处，颇见功力 《大成》对原文所作的必要的“校勘”与“注脚”，对生僻字所加的注音，对所引文献的规范统一，以及方歌的精心编写，皆可见其字斟句酌的功夫。还有，为了方便读者对本书内容的查阅，书后还列有方剂、中医病证、西医病名验案……等索引，其良苦用心可见一斑，其严谨治学的态度令人钦佩！
《大成》的编写，绝非人云亦云、资料堆积，而“是编著者广收博采古今名医大家、现代众多学者及自己研究《伤寒论》、《金匮要略方论》所取得的成果，提炼精华，潜心创作而成”。至于其他亮点，因篇幅有限，不再多述。但有一点我还要说，那就是据我所知，吕教授和我一样，应用电脑的水平不高，文稿的收录和修改全靠笔耕手抄。据统计，本书洋洋洒洒近200万字，参录的书目达187种。可以想见，为完成这一艰巨任务，在六七年的时间里，他甘于寂寞，埋于书籍纸墨间，废寝忘食，勤勉不辍，几易其稿，用心良苦。若非出于对中医药事业的无限热爱和执着，哪有此书的问世。望中医同仁都能用此精神“做学问”、“做事业”。
“一本好书就是一位良师”。本书医论、医案源于“百家”，就“转益多师是吾师”而言，本书不仅适合于在校学子、初涉临床者，即使是中、老年医师人手一册，以为把玩参阅也是一件幸事。
