学术观点
首倡胆病从肝论治，认为手术并非西医独有，中医也要大胆开展外科手术。
胆病从肝论治
“胆病从肝论治”是中医药治疗胆道疾病的基本原则，内涵丰富，有充分的理论依据、广泛的临床基础。
一、理论依据
中医认为,胆与肝相连,附于肝之短叶间,有经脉互为络属,构成表里关系,胆汁来源于肝之余气,胆汁所以能正常排泄和发挥作用,亦依靠肝的疏泄功能。《灵枢·本输》称“胆者,中精之腑”，“肝之余气,泄于胆,聚而成精”,肝主谋虑,胆主决断,谋虑后则必决断,而决断又来自谋虑,可见肝与胆在生理功能上密切相关。现代解剖、生理学认为,胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内,其血管、神经均来源于肝脏的分枝;胆道系统由胆囊、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成;胆汁由肝细胞和胆管分泌而成;胆红素、胆汁酸等胆汁成份通过肝细胞进行代谢；肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。可见，肝与胆密不可分。
二、临床基础
胆病多由肝而生:肝之疏泄功能失常,会影响胆汁的分泌与排泄而形成胆道疾病。胆道系统最常见的疾病之一胆石病即是一种由肝而生之病。中医学认为,情志不舒,或郁怒日久,以致肝气郁结,胆腑气机不利;湿热内盛,蕴结肝胆,湿热与胆汁胶结;痰浊瘀血内结于肝胆等均可致胆汁排泄不畅,凝结而为石。胆石病的成因现代医学虽未完全阐明,但肝脏是胆石病病理性胆汁发源地的观点已为大家的共识。各种慢性肝病、肝硬化患者由于胆酸分泌减少;常有脾功能亢进致细胞破坏使胆红素产生增多,且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍不能酯化未结合胆红素;其胆囊因慢性炎症水肿及收缩减弱;这些都有利于胆石的形成。甲型病毒性肝炎的组织学改变除肝细胞受损外,主要发生在汇管区的胆管,胆管上皮细胞内可见甲型肝炎病毒。
胆病易累及于肝:胆汁排泄不畅,会影响肝之疏泄,胆病常波及于肝。例如,急性胆道感染时受损最严重的器官便是肝脏,如果失治、误治可形成细菌性肝脓肿;胆石病迁延日久可致胆汁性肝硬化、肝萎缩;胆道狭窄不解除终成胆汁性肝硬化、门脉高压;原发性胆管癌直接生于肝内而常归于“肝癌”之列。
胆病常有肝病征:肝病及胆,胆病及肝,肝胆病临床互见,但是胆病常缺乏特异性症状、体征，同肝病相似。胆石病多表现为胁肋部疼痛、右上腹不适、食后饱胀、打呃嗳气、口干口苦、大便干结,进食油腻后症状加重,症属肝气郁结或肝阴不足;急性胆道感染时,可出现发热、腹痛、恶心、呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数、AST、ALT升高等肝功能损害,症属肝胆湿热;胆汁性肝硬化则可表现为腹大坚满、胁腹刺痛、脉络怒张,手掌赤痕、大便色黑、舌质紫红或有紫斑、脉细涩,症属肝脾血瘀,这些都说明胆病常表现为肝病的症状。
治胆必依赖于肝:肝五行属木,主疏泄,与脾胃升降密切相关。《血证论》说,“木之性主疏泄,食气入胃,全赖肝木之气疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免”。药食同性,药物发挥作用必依赖肝之正常疏泄以维持脾胃的运化,否则,药物难以见效。现代研究表明,肝脏是人体的“化学工厂”,药物主要通过肝脏代谢而发挥作用,最后需经肝脏之“解毒”以排出体外,治疗胆病的药物亦不例外,只有通过肝脏才能起作用。
胆病直接从肝治:由于肝与胆解剖、生理、病理方面有着非常密切而直接的关系,因此,某些胆病可直接治肝。例如，肝内胆管结石可行肝段或肝叶切除；硬化性胆管炎发展到严重阶段需进行肝移植，据报道，世界37个移植中心1469例肝移植病人主要为胆道疾病者占42.8% ；胆汁性肝硬化须保肝治疗。
1.大胆开展外科手术
谈及手术，许多人便以为是“西医”，同中医背道而驰，因而，一些中医人走极端，或视手术为“异己”，用所谓“纯中医”；或抛弃中医药，以手术论英雄。朱培庭教授认为，中医在华佗年代即开展剖腹、开颅手术，手术有时能取得非手术方法难以想象的疗效，现代中医不仅不要拒绝手术，还应虚心学习，掌握手术方法。但对手术的适应证、术前术后处理等不照搬西医，形成了中医特色，兹以慢性胆道感染、胆石病为例介绍如下。
(1)手术与非手术疗法的选择
慢性胆道感染、胆石病的治疗方案大体可分为手术与非手术两大类,由于手术存在着一定的风险性和结石残留、再发率,因此,朱培庭教授主张慎重选择手术疗法。对于无症状者,一般选择非手术治疗,重在维持“和平共处”状态,防止急性发作,不主张一概行预防性手术。有症状的胆囊结石、胆囊炎患者，朱培庭教授主张区别对待。口服胆囊造影示胆囊收缩功能良好者，服中药可望稳定病情，减少或防止急性发作，甚至治愈，一般非手术治疗。口服胆囊造影示胆囊有功能，但功能不良者，可进行3-6个月的试探性治疗，功能逐渐恢复者继续中药治疗，功能无改善者考虑手术治疗。对于胆囊严重萎缩，功能丧失，或胆囊充满结石者，首选手术治疗。胆总管结石的治疗方案依结石大小、胆总管扩张程度及肝功能状态而定。结石最大径小于胆总管内径，无阻塞性黄疸及严重肝功能损害者，采用非手术治疗。如果结石最大径大于胆总管内径，或胆总管已扩张，有肝功能损害及阻塞性黄疸者宜手术治疗。对于肝内胆管结石，只要不出现急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症，朱培庭教授一般主张采用非手术治疗。
(2)非手术治疗的措施
对于非手术治疗患者,朱培庭教授制定因人而异的综合性非手术措施,这些措施包括中医辨证施治、冲击波碎石、针灸及饮食调节等,其中中医辨证治疗是其精髓。朱培庭教授在总结了274例慢性胆道感染、胆石病的发病规律后发现,属于肝阴不足型者占55.47%,表现为胁痛隐隐,头晕眼花,口干欲饮,腰酸不适,舌干少苔,或中有裂纹,脉弦细,而且,50岁以上年龄组中,肝阴不足型的比例占72.37%,符合《内经》所谓“年过四十阴气自半而起居衰矣”及朱丹溪“阳常有余而阴常不足”的观点。另有44.53%,属肝胆气郁型,遣方用药特点后作评述。冲击波碎石虽是一种非侵入性疗法,但同样应严格掌握适应证。朱培庭教授常谓,胆囊结石即使是碎成泥砂样,也不一定能排出,因此,主张除严格掌握适应证外,还在碎石前后予利胆排石中药,以期提高排碎率。至于针灸治疗及饮食调节在此不予赘述。
(3)术后调养
慢性胆道感染、胆石病手术后症状持续和结石再发现象均较为常见。常令病人痛苦,医者棘手,朱培庭教授研究,胆囊术后肝胆管残余结石患者中,表现为肝阴不足者占77.72%。究其因,在于手术直接损害肝脏的正常形态结构,因此,朱培庭教授每于术后采用养肝柔肝中药调理,喜用滋养肝肾之品,如桑椹、冬虫夏草、熟地等,盖取“形不足者补之以味”之意，临床疗效十分显著。术后除药物调养外,朱培庭教授主张注重饮食情志调养,凡事讲“度”,而反对过分忌嘴,更反对盲目进补，强调药补不如食补。
证治经验
朱培庭教授临证经验丰富,尤长于慢性胆道感染、胆石病及外科炎性急腹症的中西结合治疗。治结石喜用养肝柔肝，疗感染善清热通下。
1 .养肝柔肝法治疗胆结石
(1)胆石患者多阴虚
朱培庭教授临证30余年,发现胆石病多发于中老年人,常表现为胁痛隐隐,头目眩晕,口干口苦,大便干结,舌尖红起刺,或有裂纹,舌苔光,脉细数,证属肝阴不足。朱教授曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律,发现属肝阴不足者有152例,占55.74%,而且,50岁以上年龄组中,肝阴不足型所占比例达72.37%,究其因,大致有三,一是自然因素,《内经》曰:“年至四十阴气自半而起居衰”,“男子七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”;男子“64岁而精绝,女子47岁而经断,夫以阴气之成,止供给得30年之视听言动已先衰矣”。二是疾病发展使然。胆石病间歇期,邪浊留恋,易暗耗阴血,在急性发作期,邪从燥化,燥热伤阴,此所谓“久病必虚”、“阴精难成而易亏”之理。三是医者治疗使然。对于胆石病一般分为气郁、湿热、脓毒三型,施以大量疏肝理气、清热、燥湿、凉血、解毒之品,然而,辛燥苦寒之品最易伤津耗血,劫伤肝阴而留肝阴不足之患。另有手术一法,更易直接损害肝脏的正常形态结构而至肝阴不足。据朱培庭教授统计,胆道术后肝胆管残余结石患者中,肝阴不足型占77.72%,足以说明手术可损伤肝阴。
(2)养阴益气是基础
既然胆结石患者多表现为阴虚，治疗胆石病自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规，朱培庭教授独辟蹊径，倡“养肝柔肝”之法，养阴益气则是养肝柔肝的基础。肝阴不足，宜采用“补其不足”的方法治之，朱培庭教授遣生地、枸杞子、首乌滋养肝阴。然而，朱培庭教授知常达变，深知“阴阳相济之妙用也，善补阴者必于阳中阴，则阴得阳升而泉源不竭”，每于方中加黄芪、太子参，前者补气升阳，以助阴生，后者气阴双补。对于肝阴不足型胆石病如此，对于肝胆气郁型胆石病，朱培庭教授亦注重养阴益气，是为“见肝之病，则知肝当传脾”之理，体现了叶天士倡导的“务必先安未受邪之地”的防治原则。
(3)肝为刚脏不可伐
朱培庭教授常谓,胆石病病在胆而根在肝,胆病当从肝论治。然而,肝为刚脏,体阴而用阳,肝气肝阳常有余,肝血肝阴常不足,从肝治胆切不可伐劫肝阴。一般认为,胆石病多属肝胆气郁,“疏肝解郁”法切中病机,柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮为必用之品。朱培庭教授认为,即使是“肝胆气郁”型胆石病,疏肝解郁之品仍当慎用,此类药物辛燥居多,易耗气伤阴,用之失度,于病无益,反而加害。柴胡性能升发,易于耗气而劫肝阴,朱培庭教授基本不用,枳实味辛苦,能破气,木香辛温香燥,有伤阴之嫌,两者朱教授很少使用,陈皮、青皮，辛温苦燥,性烈耗气,朱教授虽每每同用,但剂量很小。当患者有肝气郁滞之征时,朱培庭教授多用玫瑰花、绿萼梅、香附等甘酸性平力缓之品,对于肝阴不足型者,朱培庭教授置“疏肝解郁”之常法于不顾,重用养阴益气之品,真可谓丝丝入扣,步步可法。
(4)先天后天宜兼顾
肝与肾,肝与脾,关系均十分密切,有“肝肾同源”、“肝病传脾”之说。肾为先天之本,肝肾阴阳息息相通,肾精不足,无以滋养肝阴,可致肝阴亏虚。脾为后天之本,气血生化之源,若脾虚气血生化无源,必至肝阴不足。因此,朱培庭教授在滋养肝阴时,不忘益肾健脾,益肾用熟地、山茱萸、山药,是取“六味地黄”之意,健脾用茯苓、白术、炙甘草,是为“四君”之法。朱培庭教授认为,脾胃于患者最为要紧,不管是什么灵丹妙药,如果倒胃口,大概不会有效果,因此,朱培庭教授用药绝无败胃伤脾之品。朱培庭教授常让患者少量进食后徐徐“品”药,如同品咖啡一般，实为经验之谈。
2.清热通下法治疗六腑之病
六腑以通为用，以降为顺，通则不痛，痛则不通，因此，朱培庭教授不仅对于外科炎性急腹症多用清热通下之法，即使是慢性炎症疾病，只要病在六腑，总以“通下”法为基本治则。
(1)锦红汤治疗急性阑尾炎
现代医学认为,急性阑尾炎不可通大便,否则会引起阑尾穿孔。朱培庭教授通过翻阅大量古典医籍,认真研读前贤遗留下的医案,对这一观点大胆提出了质疑,并同徐长生、顾伯华教授一道用以生大黄为主的锦红汤治疗急性阑尾炎。为密切观察病情变化、防止意外事故,朱培庭教授守候在病床边,掌握了大量第一手临床资料。功夫不负有心人,朱培庭教授等用锦红汤为主治疗急性阑尾炎207例,总有效率达95.5%,并因此获上海市科技进步奖。后来,朱培庭教授根据异病同治理论,用锦红汤治疗急性胆道感染、急性胰腺炎等其他外科急腹症,均取得了满意的疗效。
(2)畅淤导滞法防治胆石病
胆为六腑之一,“传化物而不藏,实而不能满”,“以通为顺”是其物理特点;“痛则不通,通则不痛”为其病理特点。现代研究表明,胆汁淤滞是胆石病形成的基本因素之一,胆汁淤滞日久,聚而成石。结石既是病理产物，又是致病因素,结石淤滞体内,可引起腹痛、黄疸、消化不良等一系列症状,而且,多数胆结石病人大便干结,因此,治疗胆结石时,“通下”一法是基本治则。朱培庭教授临床喜用大黄、厚朴、莱菔子、沉香曲等通腑降气之品,以保持每日大便一至二次为要。如此不仅能减轻或消除临床症状,而且可望减少急性发作,甚或排出结石。究其因,在于六腑以通为用,大河通则小河畅,腑气得通,诸症自消。现代药理研究表明,某些具有通下作用的中药能促进胆汁分泌,增加胆汁流量,降低奥狄氏括约肌张力,改善功能性胆汁淤滞。
科研成果
1.“中药胆宁汤在防治胆色素结石中调节肝胆汁代谢的研究”
于1987年获国家自然科学基金资助,批准号为39070989,于1989年12月通过国家自然科学基金委员会的鉴定。论文发表于上海中医药杂志1990;(6):1-7。该研究应用豚鼠胆色素结石模型对疏肝理气中药胆宁汤进行防石作用、对致石性胆汁影响的观察,证实胆宁汤能显着降低肝脏、胆汁β葡萄糖醛酸酶活力,降低胆汁中游离胆红素与钙离子含量,逆转成石趋势，使实验动物的成石率由86.66%下降至26.66%,(p<0.01),有明显的防石作用。胆宁汤能作用于肝细胞水平,使变性的肝细胞超威结构恢复正常,肝脏脂肪变性由93.21%下降至35.72%(p<0.01),有非常显著的抗脂变能力;可增加胆囊上皮细胞吞饮活动,使细胞肿胀变性消退;能显著提高肝Na.K-ATP酶活性与显著降低
Mg-ATP酶活性。在此研究成果的基础上,成功地开发出上海地区第1个国家级三类中药新药胆宁片。
2.“养肝柔肝法防治胆色素结石的研究”
于 1991年获国家自然科学基金资助，批准号为39070989，已于1992年12月5日通过国家自然科学基金委员会委托上海市卫生局主持的鉴定。论文发表于上海中医药杂志1991年第10期46页、第11期47页。
该研究通过复制豚鼠胆色素结石模型,证实肝细胞水平是胆石病发生和发展的枢纽环节。应用该模型对养肝柔肝中药与养肝柔肝+疏肝利胆中药进行防治胆色素结石的观察,结果显示两种方法都能降低β-葡萄糖醛酸酶活力、胆汁中游离胆红素百分比与胆汁中钙离子含量,具有明显的防石作用。通过对豚鼠肝质膜ATP酶活性改变与肝组织病理及超微结构观察,发现两种方法都能作用于肝细胞水平,具有抗肝细胞脂肪变性和逆转肝细胞超微结构异常变化的作用。根据这一研究成果开发的“养肝利胆冲剂”在临床应用收到了很好的疗效,提示“肝阴不足”反映了胆石病的部分本质。
医案
案1、褚××，男性，64岁，于96年3月下旬初诊。
患胆石病十余年,3年前行胆囊切除术,术后1年,右中上腹痛再次发作,一如术前,B超示肝总管及左肝内胆管结石,多方求治无效。就诊时症见胁痛隐隐,腰酸乏力,口干不多饮,头晕眼花,纳呆便结,舌红少苔,脉细,证属肝阴不足,予养肝益气、疏肝法,药用生地、熟地、黄芪（各）15g
枸杞子、首乌、太子参、茵陈、白芍12g 陈皮、绿萼梅各6g 7帖后,诉胁痛减轻,精神好转,上方加白术、山茱萸肉各12g,14贴后胁痛已除,口不干,头不晕,继服上方半年,中途急性发作1次,经治缓解,B超复查示肝总管及左肝内胆管结石较前减少,后坚持服药1年,腹痛未再发作。
案2、冯××，女，37岁。
因反复右中腹隐痛6年,伴腰膝酸软,神疲乏力。咽干口苦,夜寐欠安,大便干结,舌淡红少苔，脉细,B超报告:胆囊内充满结石。胆囊造影示胆囊不显影,肝功能正常,因惧怕手术而求治。证属肝阴不足,治以养肝柔肝,佐以疏肝利胆。处方:生大黄、何首乌、黄芪、太子参、枸杞子（各）15g 白术、山茱萸、郁金、茵陈、绿萼梅（各）9g 生大黄6g 每日1剂,水煎服。服14剂后上腹隐痛减轻，精神好转,大便正常,继以原方加减治疗3个月,经胆囊造影示胆囊已显影,B超报告结石较前减少,持续治疗1年后,诸症全消,胆囊功能恢复正常,胆囊内未见结石。随访1年无复发。
按：此二例均为肝阴不足型胆石病，临床症状、体征基本相同，治则、方药相近，前一例年愈花甲，肝肾已虚，正气不足，故用熟地补肝肾，而未用大黄、郁金等通下理气之品，后一例虽表现为“肝阴不足”，但年仅“五七”，尚可通利，且未经手术，病在胆囊，故加用大黄、郁金。病不同而治基本相同，遣药稍异，均获良效。
案3、张××，女，46岁，1998年10月6日初诊
右肋胀痛,牵制肩背,反复发作3年余,B超检查胆囊收缩功能差,口服胆囊造影示胆囊显影欠佳,钡餐1h后胆囊收缩1/3。刻诊:右胁胀痛、胸闷不适,时感恶心,呕吐,口干不欲多饮,便秘嗳气,进食油腻后,胁脘不适加重。舌苔稍腻,舌质红,脉弦细,西医诊断:胆囊炎。中医辨证:肝胆失和,气滞湿郁,治宜疏肝利胆,行气化湿和胃。处方:胆宁汤加减:茵陈15g 虎杖5g 生大黄6g(后下),青皮、陈皮（各）6g 郁金9g 生山楂10g 鸡内金10g 姜半夏9g 茯苓10g 服药6剂后,胁痛显减,大便畅通,唯觉神疲纳呆,稍累则肩背酸楚,舌苔薄,脉弦细,遵原方减大黄,加白术12g,10剂后诸症消失。
按:《内经》曰:“胆胀者,胁下胀痛,口中苦,善太息”,胆为中消之府,以通为用,以降为顺，肝失疏泄,胆失通降,气郁湿阻,故见诸症。治疗上重视一个“和”字,兼顾脾胃运化功能,而不专用苦寒攻下。
案4、王××,男,51岁,1998年3月9日初诊
有慢性胆囊炎病史4年,时常发作。近半月来右胁隐痛，右肩背酸痛或困重、食欲不振，进食稍多即脘痞作胀,行胃镜检查未见异常。B超检查见胆囊壁稍厚、毛糙,未见结石影。诊见同前，伴口干而粘,晨起口苦,面色萎黄,大便干结数日1次,小便色黄,舌苔薄黄,脉弦细,西医诊断:慢性胆囊炎。中医辨证,肝胆气郁,化火伤阴,予疏肝利胆,养阴和胃,予胆宁汤加减,茵陈12g 虎杖12g 郁金9g 生大黄6g(后下) 白芍12g 麦冬2g 黄芩9g 佛手6g 生山楂10g 绿萼梅9g 每日1剂,水煎服,服药6剂后大便畅通,诸症减轻。略感神疲乏头晕、晨起口苦。原方去大黄,黄芩,加何首乌 枸杞子12g,经服用14剂后症状完全消失,食欲正常,进食油腻亦无任何不适。
按:肝胆气滞,升降失调,进而影响脾胃运化功能。邪郁化热伤阴,故首诊在理气养阴同时,用小量大黄通腑,待大便通畅后即减去大黄、黄芩,以免过燥伤阴,并加重柔肝之品,病愈后应当调饮食,适劳逸,保持大便通畅以防复发。
案5、秦╳╳,女38岁,职员,1997年5月10日初诊。
诉右上腹明显疼痛牵及右肩背,时有绞痛样发作已年余;曾就诊于多家医院经胃镜,上消化道钡餐透视检查除外胃病,诊断为“胆石症”,但B超,胆囊造影及X光摄片无异常发现。近1月病发频繁,右肩背胀疼,厌油食,口干苦而粘,食后脘胀不适,尿黄便结,舌苔薄黄脉弦细,西医诊断:胆石症,慢性胆囊炎。中医辨证:肝胆气滞,湿郁化热,胃失和降。予疏肝利胆,祛热化湿和胃,胆宁汤加减:茵陈15g 虎杖15g 青皮、陈皮（各）9g 郁金9g 生大黄6g(后下) 黄芩9g 生米仁12g 鸡内金10g 栀子9g 服药6剂,胁胀痛显减,大便畅快,1日1次,绞痛未再发作,仍有食后脘胀,口干;自粪便内检出泥砂样结石许多,小如芝麻,大如赤豆,遵前法加白术12g 再进14剂,胁痛消失,颇感舒适,饮食增加,虽进食油腻食物亦未发疼痛,粪便中已无泥砂样结石,经用前法加减调治1个月病愈,随访1年未复发。
按：本例患者虽经B超等检查未见结石，但据其病史及典型临床表现，给予疏肝利胆，祛热化湿和胃治疗，服药后腑气畅通，诸症显著改善，自粪便中检得泥砂样结石，佐证了诊断，辨证、治法的正确。
案6、王╳╳，男，45岁，干部，1998年4月11日初诊
右上腹及剑突下陈发性疼痛、时发时止年余，曾多次B超检查提示胆囊多发性结石，胆囊收缩功能欠佳，胆囊造影示胆囊显影不良。不愿手术，服中西药治疗无效果而来诊。证见右胁及上腹部疼痛伴肩背酸胀不适，恶心呕吐，厌油，嗳腐吞酸，口干口苦，大便秘结，小便色黄，舌质红，苔薄腻，脉弦有力，体格检查肝脾未能触及，莫非氏征阳性，余无异常。西医诊断：结石性胆囊炎，中医辨证：肝胆气滞，湿热内阻。治法，清肝利胆，攻下排石。胆宁汤加减，茵陈30g 虎杖15g 栀子10g 生大黄9g 郁金9g 金钱草30g 生山楂10g鸡内金10g
青皮、陈皮(各)9g 赤芍12g 服药7剂，诸症明显减轻，大便通畅，舌质红，苔薄，脉弦。以原方减大黄量至6g，再服14剂，服药后大便较稀，微觉腹痛外，其他症状显著改善。照二诊方去大黄，加瓜蒌、白术各12。依上法加减治疗共服药2个月，症状消失，B超检查胆囊内未见结石，胆囊收缩功能良好。
按：结石的形成与湿热阻遏互为因果，结石阻滞气机，影响肝胆的疏泄，有助湿热内结，湿热稽留又助长结石的生长。首诊重点在攻下通腑，顿挫病安。但患者体质较弱，不任长时间攻伐，三诊时据其便稀、腹痛，虑其过于苦寒攻下损及脾胃运化功能，故改甘寒润下。
案7、刘××，男，53岁，工人，1997年11月3日初诊
因突发上腹剑突下疼痛,持续性绞痛,开放射痛,未呕吐,在外院急诊按“胃痉挛”对症治疗后好转。入院前3小时(晚19时许)饱食后突发右上腹剧烈疼痛,持续加重,伴右肩背胀痛,恶心未吐,不发烧。体检:血压140/80mm时,T37.6℃,皮肤巩膜未见黄染(灯下),腹平坦,右上腹、剑突下压痛(+),未触及肿物,腹肌稍紧张,无反跳痛,肠鸣音正常,莫非氏征(+),实验室检查：血常规白细胞11×109/L,中性粒细胞>6%,B超示胆囊内多个强光团伴声影,胆囊壁毛糙、增厚,收缩功能尚可,肝功能正常。患者惧怕手术要求保守治疗。诊见右上腹及右胁胀痛,牵攻肩背,口干苦、时嗳气,大便干结,数日未解,小便黄,苔黄腻,脉弦数。西医诊断:胆囊炎、胆石症。中医辨证:肝胆气滞、湿热蕴结,治宜疏肝利胆,清热化湿,健脾和胃。予胆宁汤加减,茵陈30g 虎杖30g 焦山栀15g 赤芍15g 生大黄9g(后下) 金钱草30g 郁金9g 鸡内金10g 黄芩10g 生山楂10g。服药6剂后,腹痛显著减轻,但进食后仍感胀满不适、大便通畅,每日1次,原方减大黄量至6g,加白术12g。继进14剂后症状消失,病情稳定,要求出院回家调理。予上方加减坚持服药3个月,一般情况良好,饮食二便正常,病情未再复发。B超复查胆囊未见异常,收缩充盈功能良好。
按：胆腑以通为贵，疏通之法，大便气机畅行，湿热不泄，结石可以排出。胆石症急性发作期，尤宜疏肝理气利胆与通腑导热并用，通腑之品，首选大黄。本例体质尚实，以“痞”、“满”为要点，重用大黄，以冀祛邪务尽，同时亦不忘兼顾脾胃。
案8、李××，女，43岁，工人，1996年9月3日初诊
右胁隐痛，牵攻右肩背，时发时止3年余，平时稍累或饮食不慎，胁痛症状加重，脘闷不适，头目眩晕，腰膝酸楚，大便干结或便秘不畅，小便色黄，舌尖边红而干，苔薄，脉细弦。B超检查提示：胆结石并感染。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎伴胆汁返流。西医诊断：结石性胆囊炎、慢性浅表性胃炎。中医辨证：肝阴不足，用刚太过，肝失柔养，疏泄失职，克伐脾胃。治宜养肝柔肝，疏肝利胆，柔肝煎加减，生地12g
何首乌15g 枸杞子15g 茵陈9g 虎杖9g 白术12g 佛手6g 玫瑰花6g 生山楂9g 茯苓12g。服药14剂后，胁痛脘闷等症状明显减轻，大便调畅，仍觉腰膝酸楚，不耐劳力，原方去大黄，加熟地12g。续进14剂后，症状基本消失，食欲正常，精神爽快。以二诊方为基础加减调治3个月，复查B超未见异常。
按：胆为甲木，疏土助运，胆腑疏泄失常而致脾病。故治胆石症必须兼顾脾胃功能，本例患者年届“五八”。证见头目眩晕，腰膝酸楚，不耐久累，乃肾精不足之象。故在治疗上疏利同施，滋养并用，始合治病求本的原则。
案9、何××，女，56岁，1996年4月5日初诊
右胁胀痛,时轻时重6年,某医院B超检查胆囊内有数枚结石,最大者约0.6cm,间断服中药排石剂消炎胆石片、利胆醇等治疗无效。近1周因劳累病发,自觉胁痛拘急,脘胀不舒,肩背困重,伴烦躁易怒,失眠多梦,时有烘热汗出,大便干结,口干而苦,舌质暗红,苔薄腻,脉弦细数。证属胆失疏泄,气机郁滞,郁火内扰。治宜疏肝利胆,兼清郁火。胆宁汤加减:郁金9g 青皮、陈皮(各)9g 茵陈、虎杖(各)12g 生大黄6g 黄芩9g 芦荟0.2g(吞) 鸡内金10g 白芍9g 6剂,水煎服。上方服药1剂后大便即通,诸症均减,原方去芦荟加白术12g。再进6剂,共服药12剂后，症状基本消失,现症口干欲饮,神疲,偶失眠多梦。予上方养肝宁心安神之品调治,坚持服药半年余。病愈后未再复发。
按：胆囊炎、胆石症必须重视病人大便情况，有目的有重点地选择“通下”剂。本例患者虽年届“六八”，病轻较久，然病证表现一派实象，故首诊时使用芦荟、大黄攻下通腑，澈下以清上，佐以养肝等法调理而愈，体现了因人、因症制宜的原则。
案10、吴××，女，60岁，1996年7月10日初诊
有胆石症病史8年,曾经B超、胆囊造影诊为多发性胆结石、慢性胆囊炎、胆囊收缩功能差,平素右胁隐隐作痛,脘部饱胀不适,服“消导药”后稍缓解,劳累或饮食不慎即感胁痛脘胀加重,伴烦躁头晕,神疲,食欲不振,口干唇燥,大便不畅,小便色黄,舌边红,苔薄黄,脉弦细,证属肝阴不足,胆失疏泄,治宜养阴柔肝利胆,予柔肝煎加减,生地12g 熟地12g 何首乌15g 枸杞15g 茵陈12g 虎杖12g 白术10g 生山楂10g 佛手8g
绿萼梅6g。服药7剂后,胁疼脘胀大减,余症亦好转,大便调畅,上方加白芍、山茱萸肉(各)9g。服14剂后,症状基本消失。坚持服上方调治半年余,病情未再复发,B超提示结石明显减少，胆囊收缩功能尚可。
按：经曰：“年至四十阴气自半而起居衰矣。”胆石病随着病程延长，年龄增高，气阴不足者尤为多见。治疗上不宜贸然排石，攻下通腑尤当慎用。其例年事已高，不任大黄等苦寒之品克伐，故以养阴柔肝为先，微调气机，稍佐润下，即取得明显效果。
案11、袁××，女，38岁。1998年6月11日初诊。
间歇性右胁及右上腹疼痛1年余,1周前因右上腹阵发性绞痛急诊入院。B超提示:胆囊大小尚可,轮廓模糊,胆汁透声差,胆囊内可见多枚强光团伴声影,总胆管轻度扩张,诊断为胆囊炎、胆石症。经输液、抗感染治疗后,右上腹绞痛缓解,建议手术治疗。病人暂不愿接受,要求服中药治疗。诊见右肋、右上腹胀痛、脘闷不适、厌油、纳差、嗳气、神倦乏力,便秘,尿黄、口干不渴,舌苔薄,舌质稍红,脉弦细。证属肝胆气郁,胃失和降,治宜疏肝利胆,健脾和胃,药用茵陈15g 虎杖15g 金钱草30g 青皮、陈皮(各)6g 郁金9g 生山楂9g 鸡内金9g 茯苓9g。上方连服7剂后,胁痛、腹痛明显减轻,饮食增加,精神好转,唯便秘仍存,上方加白术12,服14剂后症状基本消失,病情稳定。出院后在门诊坚持服上方调治半年,B超复查胆囊清晰,透声良好,囊内强光团明显减少,总胆管正常。
按：《灵枢》谓：“病在胆，逆在胃”。胆与胃俱属腑，腑宜通，且胆随胃降，故疏胆多兼顾脾胃。本例的基本病机乃肝胆气郁，胃失和降，胆胃同病，故在疏利肝胆同时，参以山楂、鸡内金、白术、茯苓等味，健脾和胃，而不见石排石，或一味通腑攻下，徒伤正气。
案12、陈××，女，46岁，干部
因胆囊炎、胆石症住某医院治疗,1996年9月11日会诊,见右胸胁胀满不适,时时隐痛,痛引右肩背,伴头晕眼花,腰膝酸软,精神不振,咽干口苦,食欲较差,食后脘胁作胀,大便秘结,舌尖边红少苔,脉细弦。证属肝阴不足,治宜养肝柔肝利胆。药用生地、熟地(各)12g 何首乌15g 枸杞子15g 茵陈9g 虎杖9g 白芍12g 佛手6g 绿萼梅6g 生山楂9g 鸡内金9g。水煎服14剂后,诸症均明显减轻,精神显着改善,食欲大增,大便调畅。唯觉头晕、腰酸未除,上方加山茱萸肉9g,连服14剂后症状全除,一般情况良好,出院回家调治。坚持服药4个月,病情一直未复发,精神饮食均好。B超及胆囊造影检查胆囊未见结石,胆囊功能良好。
按:胆附于肝,互为表里,肝之余气化生胆汁,贮存于胆,故胆汁的生成排泄由肝调控。病在胆治在肝,治肝即所以治胆,通过柔肝养肝,使肝阴充足,则胆之疏泄随之正常。
验方
1.胆宁汤：
组成:青皮、陈皮、枳实、厚朴、生大黄等
主治:肝气郁结型胆石病、慢性胆囊炎
方解:青皮、陈皮疏肝理气,为方中君药,大黄清热通下,利胆通腑,枳实、厚朴通气止痛,共为臣药。
2.养肝利胆汤：
组成：枸杞子、白芍、生地、首乌等
主治:肝阴不足型胆结石、慢性胆囊炎
方解:枸杞子补益肝肾,为方中君药,生地养肝肾、白芍柔肝止痛、首乌补肾填精,共为臣药。
3.锦红汤：
组成:生大黄、红藤、蒲公英等
主治：急性阑尾炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆结石等
方解：生大黄清热通下、利胆通腑,为方中君药,红藤化湿解毒、蒲公英清热解毒,共为臣药。
论文
标题：一例罕见的术后麻痹性肠梗阻治验
出处：上海中医药杂志 1985年12期17页
标题：治疗慢性胆道感染、胆石病274例的总结
出处：上海中医药杂志 1986年9期15页
标题：胆道感染、胆石病的中医治疗
出处：上海中医药杂志 1987年3期33页
标题：急腹症患者腭粘膜征141例观察
出处：天津中医 1988年3期21页
标题：胆道感染、胆石病的辨证论治
出处：中医药研究 1988年6期5页
标题：胆道感染、胆石病的防治
出处：上海中医药杂志 1989年4期28页
标题：针刺在外科临床上应用
出处：上海针灸杂志 1988年2期42页
标题：胆宁片治疗气郁型胆石症的超微结构观察
出处：上海中医药杂志 1990年11期47页
标题：中药胆宁片抑制胆色素类结石的研究
出处：上海中医药杂志 1990年6期1页
标题：胆宁片治疗气郁型慢性胆道感染、胆石病的临床研究—附608例疗效分析
出处：上海中医药杂志 1990年5期18页
标题：养肝利胆合剂治疗肝阴不足型胆石病的双盲、随机、对照前瞻性临床研究—附360例
出处：上海中医药杂志 1991年7期5页
标题：养肝利胆合剂防治胆色素类结石的实验研究
出处：上海中医药杂志 1991年10期46页
标题：养肝利胆合剂防治胆色素类结石的实验研究（续）
出处：上海中医药杂志 1991年11期47页
标题：中药胆宁片等对豚鼠胆色素结石模型肝组织超氧自由基的影响
出处：上海中医药杂志 1992年4期44页
标题：益气柔肝法治疗气阴不足型胆石病83例
出处：上海中医药杂志 1994年11期29页
标题：中药预防胆道手术感染临床观察
出处：上海中医药杂志 1995年3期4页
标题：胆宁片、胆通、熊去氧胆酸治疗慢性胆道感染、胆石病的临床疗效对照研究
出处：中国中西医结合外科杂志 1995年4期205页
标题：中药胆宁片、胆通、熊去氧胆酸治疗慢性胆道感染、胆石病的临床疗效对照研究
出处：医学研究通讯 1995年2期30页
标题：通下法治疗胆道多次手术后胆肠外瘘
出处：中国中西医结合外科杂志 1996年5期326页
标题：清胆胶囊治疗慢性胆道感染及胆石病的临床疗效
出处：中国中西医结合外科杂志 1997年3期152页
标题：益气生津法结合胃肠外营养治疗短肠综合征二例
出处：中国中西医结合外科杂志 1997年3期196页
标题：中西医结合治疗胆道术后残余结石
出处：上海中医药杂志 1984年1期19页
标题：应用温脾法治疗短肠综合征1例
出处：上海中医药杂志 1984年8期17页
