□ 张正杰 李郑生 河南中医学院李振华学术思想研究所
河南中医学院李振华教授是首批国医大师，著名中医脾胃学专家，擅长应用脾胃学说治疗内科杂病，对妇科疾病也别有建树。笔者有幸作为弟子跟随李振华教授学习工作，蒙受教诲，受益匪浅。李振华教授据病情采用健脾除湿、疏肝活血法治疗不孕症效果良好，现总结如下。
病因病机
凡生育年龄的妇女，婚后夫妇同居两年以上，配偶生殖系统器质功能正常，同居未避孕连续两年以上不受孕者，谓之“不孕症”。《素问·上古天真论》说：“女子七岁肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。说明了肾-天癸-冲任-胞室生殖轴是女性生殖理论的核心，以肾气为主导，由天癸来调节，通过冲任的通盛相资，最后由胞宫孕育养胎，直至分娩。李老认为在生殖轴中任何一个环节失调，都会引起不孕。归其原因，不外肾虚，肝郁，痰湿，血瘀，而与肝脾关系最为密切。
辨证论治
肾为先天之本，藏精，主生长、发育和生殖。肾中精液和机体气血的充沛与否，直接影响着人体的生殖功能。气血亏虚则表现头晕耳鸣，气短乏力，腰膝酸软，食少消瘦，小便清长，治疗以八珍汤加益气和胃药为主。若肾中阳气不足则引起性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，以温肾暖宫治疗，方用金匮肾气丸，右归饮和温胞饮加减，加艾叶，吴茱萸，仙灵脾等。若肾中阴精不足，表现为形体消瘦，头晕耳鸣，五心烦热，以滋肾养血治疗，方用左归饮、六味地黄丸、养精种玉汤加枸杞子，黄精等。
脾为后天之本，气血生化之源，主运化与统血。气血虚弱则冲任失养，以致影响月经的量、色、质及周期的紊乱。长期的脾胃虚弱则影响脾的运化功能或形体肥胖引起痰湿阻滞气机，胞脉闭塞，不能摄精成孕。表现以带下量多，色白质黏，胸闷泛恶，治疗以温胆汤、苍附导痰丸、完带汤等方为主。
肝主疏泄和藏血，女子以血为本，以气为用。肝的疏泄和藏血的功能异常，直接影响着排卵的功能，月经的来潮，经期和经量有着直接的关系。若长期的心情不畅，思虑过度或烦躁易怒，致肝气郁滞，气血不畅，月经不调等症。表现为烦躁易怒，经前乳房胀痛，精神抑郁，此为不孕症常见之病理。治疗以逍遥散为主加减，每每见效。
典型病例
徐××，女，33岁，银行职员。
初诊：2008年9月8日。
病史：结婚4年，一直未怀孕，月经初潮16岁，周期25~35天，经期3~5天，有痛经史，婚后经期多延后，色暗红，时量少，现结婚4年一直未孕，月经周期紊乱，多错后，量少，色暗，经前乳房胀痛，小腹胀痛伴有心烦急躁，失眠梦多，时汗出，B超：子宫及附件未见异常，爱人精液常规检查正常。脉搏弦细，舌质暗红，苔薄白，舌体稍胖大。
中医诊断：（1）不孕症 肝郁气滞 痰湿阻滞
（2）脏躁 脾虚肝旺 肝火内盛
西医诊断：（1）原发性不孕症，（2）抑郁症。
治法：健脾疏肝 清心豁痰
处方：白术10g，茯苓15g，橘红10g，旱半夏10g，香附10g，郁金10g，莲子心5g，炒栀子10g，节菖蒲10g，龙齿15g，夜交藤30g，合欢皮15g，牡蛎15g，西茴10g，枳壳10g，麻黄根10g，甘草3g。水煎服，日1剂，14剂。
二诊：2008年9月25日。服药后已不汗出，心烦急躁，失眠梦多已明显减轻，上方去牡蛎15g，继服14剂。
三诊：2009年10月15日。服药后已无心烦急躁，睡眠可，仍月经错后，量少，色暗，下腹胀痛，经前乳房胀痛减轻，舌质暗红，舌苔薄白，脉搏弦。
治法：疏肝健脾活血
处方：当归10g，白芍12g，白术10g，茯苓15g，柴胡6g，香附10g，郁金10g，元胡10g，桃仁10g，红花10g，乌药10g，青皮10g，丹参15g，木香6g，甘草3g。水煎服，日1剂，10剂。
先服10剂，以后每次月经前服5剂，连服三个月。2009年12月10日产下一健康男婴。
总 结
李老认为不孕症，其病理较复杂，关键在于辨证施治。以肾虚而言，肾虚又分气虚、阴虚、阳虚，而虚的程度不会各三分之一，也不会出现单纯的阴虚和阳虚，所以有善补阴者必阳中求阴，善补阳者必阴中求阳之言。不孕症的辨证以肾虚型比较少见，而本病病因为脾虚肝郁，痰湿血瘀阻滞冲任二脉，不能受精成孕。治疗应禁用滋补类药品，以防助湿生痰。该患者由于长期心情不畅，情绪不调，造成肝郁日久，木郁克土，脾虚生湿，气滞痰阻，化火生痰，痰火内盛，上扰心神或痰浊随肝气上升，扰及心神所致。故出现心烦急躁，失眠多梦等症，首诊治疗以健脾疏肝，清心豁痰为主，方以李老自拟的清心豁痰汤加减，白术，茯苓健脾以绝生痰之源；橘红，旱半夏豁痰降逆；香附，郁金，西茴，乌药疏肝理气解郁，使气畅湿行，郁结热散，郁金配节菖蒲透窍和中；莲子心，炒栀子清心泻火，除烦燥湿；龙齿，夜交藤，合欢皮安神宁志，麻黄根、牡蛎收敛止汗，甘草调和诸药。二诊已不汗出，原方去牡蛎、麻黄根，继服14剂，使痰湿祛，肝火清，故心烦急躁，失眠多梦诸证得愈。陈修园《妇科要旨》云：“妇人无子皆有经水不调……种子之法即在于调经之中。”求子之道，莫如调经以疏肝健脾活血调经为主治疗，故三诊方以逍遥散加减，当归，白芍，丹参养血活血调经；白术，茯苓，甘草健脾和胃，协调肝脾；柴胡，香附，乌药，青皮，木香疏肝解郁，理气调经；郁金，桃仁，红花活血化瘀；元胡理气止痛。本病治疗审证求因，辨证用药是关键，要辨证清晰，选方精良，按步骤治疗，方可取得良好效果。
