□ 郭会卿 李沛 河南中医学院 李振华 指导
国医大师李振华擅长应用脾胃学说治疗内科杂病，常屡起沉疴。对于顽痹，把温中健脾与除湿通络药物巧妙配伍，既蠲除了痹证又顾护了脾胃，治疗风湿疼痛疾病疗效显著。笔者长期跟随李振华教授临床证，收获颇多。现将李振华教授通过调理脾胃治疗顽痹（类风湿关节炎）的学术思想总结如下。
顽痹的病因病机
李振华教授认为顽痹是由于风寒湿三气杂至合而为痹，这三气是既合又杂，不是一气致病，风寒、风湿、寒湿也不是各占1/3，风寒湿热造成顽痹也不是各占1/4，病常有偏重，可偏风、偏寒、偏湿。风邪引起行痹，以游走性关节疼痛为主；寒邪引起疼痛以冷痛、怕冷为主与寒冷气候变化关系密切；湿邪引起着痹以关节肿胀为主；热邪引起热痹，以关节红肿热痛为主。类风湿关节炎的形成其本往往是脾虚，在脾虚生湿的前提下，又久居潮湿之地感受外湿，外湿引动内湿，内外湿结合阻滞气机不通，不通则疼痛，气郁化热，热甚则痛甚，初病常显热象，病久热渐消则出现寒象，湿邪留滞关节筋络之间则肿胀，湿邪缠绵黏滞则顽痹久治不愈。
顽痹的治疗原则
李振华教授强调治疗顽痹要标本兼治，治本之法在于健脾祛湿，治标之法偏寒者以祛风散寒为主，偏热以祛风燥湿为主，并视其偏向而随证加减，通经活络应贯彻始终。即使痹证的虚证需补虚治疗，也要在祛湿通气血的基础上加用补药，气血通畅才能使肿痛消失，治风要先活血，血行风自灭，活血要先调气，气调血自活，活血调气常加香附、木香、郁金、川朴等，活血通络常用穿山甲、丹参、乌梢蛇等。通阳常用桂枝，李振华指出治疗寒痹非桂枝不能通其阳；清热常用生石膏、知母、防己，认为治热痹非石膏不能清其热。
顽痹的辨证用药
通经宣痹汤由白术、云苓、泽泻、生薏苡仁、桂枝、知母、防己、香附、丹参、鸡血藤、制马钱子、穿山甲、木香、全虫、蜈蚣、乌梢蛇等组成。行痹加用寻骨风、千年健；寒痹加用制川乌、制草乌、附子、羌活、独活、秦艽、白芷；着痹关节肿胀者用健脾利湿之生薏苡仁、苍术、白术、白蔻仁、砂仁等；血瘀加当归、赤芍、川芎、元胡；久病气血虚加黄芪、党参；偏阳虚者,须酌以辛温之品以温中助阳，如桂枝、吴茱萸、干姜、制附子、良姜、蜀椒等；顽痹日久不愈加用虫蛇类药，如穿山甲、蜈蚣、全虫、乌梢蛇等，用量较大，一般蜈蚣3条、全虫10g。顽痹肾虚者加补肾药如蒸首乌、黄精、杞果、骨碎补、补骨脂；伴下肢无力者加用木瓜、桂枝、独活；上肢无力加用桑枝、白芷；伴多汗者加用麻黄根、龙骨、牡蛎；伴颈部疼痛加葛根、灵仙，用量常在15g以上。
典型病案
贺某某，女，46岁，教师。初诊：2009年7月14日。患类风湿关节炎（顽痹）已20年，双手掌指、指间及腕关节肿痛，晨僵大于1小时，反复发作，左腕关节已经僵硬，左手轻度尺偏畸形，怕热，每年春天最重，冬天反而减轻，夏天怕吹空调，口疮一年复发4~5次。近两周来病情复发，出现双腕、多个手关节肿胀疼痛，自觉发热，但又怕凉水、凉风，颈部剧痛影响休息。化验检查：RF、CCP、RA33均阳性，ESR68mm/h,ASO(-),CRP(+)。舌质稍红边有齿痕，苔白腻，脉弦数。
诊断：顽痹（类风湿关节炎），证属脾虚湿阻化热型。（西医诊断标准依据1984年ACR·RA标准，中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》）
治法：温中健脾除湿，清热通经活络。
方药：苍术10g，白术10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，桂枝5g，知母15g，生石膏18g，丹参18g，鸡血藤30g，制马钱子1g，穿山甲8g，乌梢蛇15g，白芷10g，秦艽10g，泽泻15g。14服，水煎服，日1剂。
二诊（7月28日）：腕、掌指关节僵肿疼痛明显减轻，晨僵缩短至30多分钟，关节已不发热，又出现膝关节疼痛，食量增加，但饭后胃不舒服，发凉，小腹坠胀，舌质淡红，苔白，脉弦数。调方如下：苍术10g，白术10g，茯苓15g，桂枝5g，知母15g，生石膏15g，丹参18g，鸡血藤30g，木瓜18g，制马钱子1g，穿山甲8g，乌梢蛇15g，白芷10g，大活10g，蜈蚣3条。14服，水煎服，日1剂。
三诊（8月4日）：服药后腕手肿痛、膝痛均明显减轻，饮食精神各方面均明显好转，又出现颈部疼痛，僵硬不适，微调上方用苍术10g，白术10g，茯苓15g，桂枝6g，知母15g，葛根15g，香附12g，木香12g，丹参15g，鸡血藤30g，大活10g，制马钱子1g，全虫10g，蜈蚣3条，白芷10g，生石膏12g，甘草3g。14服，水煎服，日1剂。
四诊（9月8日）：关节肿痛、颈部疼痛明显减轻，手指关节晨僵消失，又出现腰痛和足底疼痛，舌质淡红苔薄白，脉弦细。基本守上方如下：苍术10g，泽泻15g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，丹参15g，鸡血藤30g，大活10g，白芷10g，制马钱子1g，穿山甲8g，葛根15g，全虫10g，14服，水煎服，日1剂。
五诊（9月29日）：左手指、手腕关节疼痛消失，右腕关节轻微疼痛，因近日天气转凉再次出现颈部疼痛，舌质淡红边有齿痕，苔薄白，脉弦细。辨证仍为脾虚湿盛，经脉阻滞不通，重点治疗颈部疼痛，处方如下：苍术10g，白术10g，云苓15g，桂枝8g，知母15g，香附12g，丹参15g，鸡血藤30g，葛根15g，灵仙15g，羌活10g，秦艽10g，白芷10g，穿山甲8g，乌梢蛇12g，蜈蚣3条，木香8g，制马钱子1g，甘草3g，20服，水煎服，日1剂。嘱患者巩固治疗以防止复发。
按语
明·李中梓《医宗必读》曰：“治行痹者，散风为主，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿。”李振华教授以温中健脾除湿、清热通经活络的通经宣痹汤为基本方，配仲景桂枝白虎汤治疗类风湿关节炎活动期湿阻气机化热有热象者，方中攻补兼施，寒热并用，温中健脾的桂枝、白术、茯苓、薏苡仁等为补，丹参、鸡血藤、穿山甲等虫类药通经活络为攻；石膏、知母、桂枝等寒热并用，生石膏甘辛大寒，气轻发散；桂枝辛温，温经通脉；知母苦寒滋润，润降泻火，善泻三焦之火，桂枝白虎汤用石膏和知母相配，清热之功相互协同，是热邪无可容之地，但石膏药性苦寒，用量不宜过大，以免伤中焦阳气，因脾多气虚甚则阳虚，本例四诊热象稍减，即不再用石膏，体现了李振华教授处处顾护脾胃之阳气的用药特点；丹参、鸡血藤两味均养血活血，尤以血虚血瘀者首选，风湿病各期均可应用，丹参苦微寒，归心肝经，善入血分，能通血脉化瘀滞、祛瘀生新为治痹之要药；制马钱子通络止痛有特效，但味苦性寒，毒性强烈，脾胃虚弱者忌用，李振华教授治疗顽痹制马钱子常用量为0.5～1g，疗效好且未见有毒副作用。总之，把温中健脾除湿与清热通经活络药物巧妙配伍，既蠲除了痹证又顾护了脾胃是李振华教授治疗痹证的特色。
