□ 郭会卿 李沛 河南省中医院
李振华教授是首批国医大师，著名中医脾胃学专家，从事中医临床与教学工作60余载，擅长应用脾胃学说治疗内科杂病，总结出通过药物性味归经以及药效应用与脾胃的生理、病理特点相结合的用药大法。笔者有幸作为弟子跟随李振华学习工作，蒙受教诲，受益匪浅。李振华疏肝理气、温中健脾和胃法治疗关格（慢性不完全性肠梗阻）效果良好，现总结如下。
定义与范畴 肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，泛指自空肠起点至直肠之间任何一段肠管的肠内容物运行受阻。慢性不完全性肠梗阻这一类型属中医“关格”、“肠结”、“痞证”、“腹胀”等范畴。
病因病机 中医认为本病形成原因有气滞、血瘀、寒凝、热结、湿阻、积食、虫结等，大小肠为传化之腑，司饮食传化，肠腑之气以降为顺，以通为用，暴饮暴食、饮食不节、气血瘀滞、热结寒凝、燥屎内结等致肠道传化障碍、清浊不分，积于肠道导致本病。急性者多为实热证，治宜通腑泻热，使脾胃大肠升降传导功能复常，气血津液代谢逐渐恢复。慢性者则常虚实夹杂，老年人多为虚中夹实，年轻人多为实中兼虚。不通则痛、腹胀为实证表现，但其本是中焦脾胃虚弱、脾运化的清气不升、胃肠中的浊气不降而引发本病。
分期与表现 急性者表现为腹痛、腹胀、呕吐、不能排气和排便等症状，概括为“痛、吐、胀、闭”四大症，如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展，否则可发生体液和电解质丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染，最后可致毒血症、休克、死亡。单纯性肠梗阻的死亡率约在3%左右，而绞窄性肠梗阻则可达10%～20%。慢性者发病较缓，呈间歇性发作的腹部绞痛，伴有腹鸣、经常性腹胀，排气或排便后症状缓解，应用灌肠、泻药、消炎等方法能有一定效果，但难以完全缓解，一旦进食寒凉或油腻食物则寒湿痰食瘀塞、脾胃升降失调即复发，脾虚失运则腹满而痛、食不下，腑气不降则大便不通不排气，胃气上逆则呕吐。
辨证治疗 《医学入门》云：“关格死在旦夕，但治下焦可愈，大承气汤下之。”急性者用大承气汤通腑泻热，急下存阴，不但有促排作用，且有灭吐之效，可解除麻痹性肠梗阻。现代医学一般先采用胃肠减压、静脉输液补充水和电解质、适当给些解痉消炎药等方法治疗。慢性者用灌肠、泻药、消炎和运动是常用疗法，但可取一时之效难以根除，且经常应用泻药会损伤中焦脾气或脾阳，使病情逐渐加重，频繁发作。李振华应用疏肝理气、温中健脾和胃法，以温中方为基本方加减从根本上治疗本病效果良好。温中方组成为土炒白术10g，茯苓10g，陈皮6g，旱半夏10g，炒白芍6g，炒香附6g，砂仁8g，桂枝3g，乌药8g，西茴6g，沉香5g，炒枳壳6g，木香4g，北山楂5g，甘草2g。水煎服，每日1服。
典型病例 单某，男，49岁，初诊时间：2009年11月24日。主诉：间断腹痛、腹胀1年，加重8天。病史：2009年1月一次打篮球后又喝酒吃油腻食物突发腹痛、腹胀，在某医院住院诊断为肠梗阻，经灌肠、消炎、增加运动量等方法治疗，一周后病情缓解出院，此后分别于5月、7月、9月、10月先后4次因进食油腻食物复发，每次均住院消炎、灌肠、服用泻药缓解，但发作间隔时间越来越短、症状越来越重、持续时间越来越长，故求助于李振华治疗。
此次又因喝酒诱发，已经8天，腹痛腹胀、嗳气、大便不通，经消炎灌肠增加活动量等病情不见好转，刻诊：右腹部胀痛，腹痛固定在右上腹，深吸气或快走时加重，脐腹偏右可扪及肠型包块，轻度压痛，肠鸣音活跃。舌质淡暗、舌体稍胖大，脉沉缓。西医诊断：慢性不全性肠梗阻。中医诊断：关格。辨证：肝脾胃三脏失调，运化失常，腑气不通。治法：疏肝理气、温中健脾和胃。方药：温中方加减。温中方加重砂仁7g，另加川朴10g，丁香6g，郁金10g，柿蒂10g，佛手10g，桂枝5g。15服，水煎服，每日1服。
二诊：2009年12月5月，服上药后腹痛消失，腹胀较前明显减轻，食欲好转，大便已通但还不太规律，排便不爽，日行1～2次，神疲乏力、失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。方药有效，说明辨证无误，守上法稍作调整。方用：温中方加重砂仁6g，另加川朴10g，泽泻15g，炒薏苡仁30g，丁香6g，郁金10g，桂枝5g，21服，水煎服，每日1服。
三诊：2009年12月29日，服上药后腹痛腹胀未再发作，排便通畅1日1行，食欲可，乏力较前好转，仍失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。病情缓解，巩固治疗，加用温中健脾益气药物，方用温中方加党参15g，川朴10g，砂仁6g，桂枝6g,白芍10g，干姜10g，泽泻15g,炒薏苡仁25g。20服，水煎服，每日1服，巩固治疗而愈。
小结 肠梗阻是外科四大急腹症之一，发病急，不但可引起肠管本身生理和功能上的改变，还可导致全身性生理上的紊乱，并发症多，复杂多变，诊治困难。急性者多采用手术治疗，慢性不完全性肠梗阻则用泻药灌肠解痉消炎，常不能根治。中医学认为大小肠功能是泄而不藏，腑气以通为用，以泄塞上逆为病，凡饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻、瘀血留滞、燥屎内结或蛔虫聚团等因素均可引起腑气不通，阴阳关格使肠管气血痞结、通降功能失常滞塞上逆而发病。肠道气血瘀结、肠腔梗阻不通则发为腹痛；肠腑闭阻、胃肠之气上逆则发为呕吐；气滞于中而致水谷精微不能上升、浊气不能下降、肠内积聚气体液体则发为腹胀；肠道不利传导失司、糟粕痞结致使肠道阻塞、大便矢气不通而发病。李振华根据这一病机特点运用的温中方具有疏肝理气、温中健脾活胃、补虚运脾降逆作用；祛邪而不伤正、病愈而不复发，为治本病之特有经验。方中加厚朴、佛手、丁香、郁金行气消胀除满；木香、砂仁流通气机；白术健脾助运，理气化湿，润肠通便；白术配焦三仙补中运脾降逆；木香、沉香运行气血；厚朴、枳实行气散结、削痞除满、加速积滞排泄；桂枝、白术、茯苓、薏苡仁温中健脾，诸药合用共同调理脏腑气机，使中焦脾升胃降及大小肠泄浊功能恢复正常，梗阻得以解除，彻底治愈本病。
