钙通道阻滞剂(CCB)是临床常用治疗高血压的药物之一,迄今已使用近40年。虽然CCB已在临床应用数十年,但以其为主体的大型临床试验和荟萃分析依然不断推陈出新,牢牢地确立了其在心血管疾病防治中的重要地位。2007年,我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》及ESC/ESH新版高血压防治指南相继推出,两部新指南均对长效CCB的治疗地位做了新的阐述。本文将根据两项指南中对治疗推荐的调整,分析此类药物治疗地位的变迁。
2007版ESC/ESH高血压防治指南:CCB联用地位更加稳固推荐的优先适应证更加广泛
2007年6月,欧洲高血压学会(ESH)与欧洲心脏病学会(ESC)共同公布了新的欧洲高血压防治指南。2007年新指南的工作组主席Giuseppe Mancia教授认为,对于高危高血压患者来说,更低的血压就意味着更好的保护。因此指南推荐:对于所有高血压患者,如能耐受,都应将血压降至140/90mmHg以下,甚至更低。对于糖尿病及高危或极高危患者,目标血压应低于130/80mmHg。降压达标是一件很困难的事,绝大多数高血压患者需要联合用药。新版欧洲指南对六边形图作了重大修改,CCB成为能够与最多的其他类药物联用的降压选择,在联合降压治疗策略中的地位更加稳固。
指南在强调降压达标重要性的同时,在传统由测量血压数值指导高血压治疗策略的基础上,再次强调判断心血管总危险程度。在临床实践中,仅有少部分高血压患者仅仅是血压升高,绝大多数还存在代谢异常危险因素和亚临床器官损害。高血压与这些因素同时存在并相互影响,共同构成心血管总危险。新版指南指出,对于那些已有亚临床器官损害、心血管疾病、肾病或糖尿病的患者,使用某些药物要优于其他药物。通过比较2003年和2007年指南对二氢吡啶类CCB的推荐适应证,我们可以发现,与2003年版相比,2007年版推荐适应证中增加了左室肥厚,动脉粥样硬化也从单一的颈动脉粥样硬化扩展到了颈动脉/冠状动脉粥样硬化(图1)。这是对二氢吡啶类CCB药物长期使用器官保护作用的认可,这在已公布的临床研究中能找到确切的循证证据。
2001年公布的PRESERVE研究结果证实:经过12个月的治疗,硝苯地平控释片和ACE抑制剂(依那普利)组患者的平均左室质量指数分别降低了15g/m2和17g/m2(组间P>0.20)。这说明,在逆转左室肥厚方面,两种药物均能为患者带来适度的临床益处,并没有显著差异。另一项发表于2005年的JMIC-B研究结果表明:经过36个月的治疗,硝苯地平控释片组患者的冠脉最小管腔直径没有显著变化[+0.02(±0.27)mm,P=0.543],但ACE抑制剂组患者的冠脉最小管腔直径显著减小[-0.12(±0.27)mm,P<0.001],组间差异有统计学显著性(P=0.002)(图2)。另外,硝苯地平控释片组患者的斑块增长数量(P=0.019)和治疗后病灶增加≥1个的患者数量(P=0.040)均显著少于ACE抑制剂组。对于存在轻中度冠脉粥样硬化病变的患者,硝苯地平控释片逆转粥样病变的疗效优于ACE抑制剂。
PRESERVE和JMIC-B研究结果表明,硝苯地平控释片在治疗过程中不仅有降压达标的疗效,而且能产生逆转心室重构、动脉粥样硬化进程等保护作用。这些作用在长期治疗过程中将对患者的预后产生多种有益影响,在降压达标的同时,全面降低患者心血管总危险。
我国新的心绞痛诊治指南:对于伴高血压的冠心病患者长效CCB可作为初始治疗药物
CCB作为一类有效的降压药物,在高血压领域的卓越疗效早已被临床医生所熟知,但在2004年ACTION试验公布结果之前,心血管专家对CCB能否改善冠心病预后尚不明确。2007年3月16日,我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》正式公布。新指南吸纳近期发表的大量循证医学证据,同时结合了我国的实际情况,其中不同于国外心绞痛指南的亮点之一就是建议把长效CCB作为减轻心绞痛症状、改善心肌缺血的初始治疗药物,而不是替代药物使用。
新指南对长效CCB在冠心病治疗中地位的调整,主要源自硝苯地平控释片的国际性冠心病治疗研究——ACTION研究。该研究结果显示,硝苯地平控释片不增加冠心病患者的全因死亡率、致残性卒中及心肌梗死率(危险比为1.01,95%CI为0.90~1.14,P=0.86)。对于全因死亡、心血管事件或介入操作的联合发生率,硝苯地平控释片组显著低于对照组(危险比为0.89,95%CI为0.83~0.95,P=0.0012)。对于基线时血压较高的患者,硝苯地平控释片显著降低一级联合终点事件(包括全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心衰、致残性脑卒中及外周血管重建术),减少13%(危险比为0.87,95%CI为0.77~0.99,P=0.015)。患者获益主要源自硝苯地平控释片降低新发心衰(降低38%,危险比的95%CI 为0.43~0.90)、任何脑卒中或一过性脑缺血(TIA)(降低28%,危险比的95%CI为0.57~0.91)、致残性卒中(降低33%,危险比的95%CI为0.47~0.96)和冠脉造影率(降低16%,危险比的95%CI为0.75~0.96)(图3)。
因此,指南的重要制定者之一高润霖院士认为:“鉴于ACTION研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建,及亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者,可使一级终点相对危险下降,本‘指南’建议长效CCB可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同”。ACTION试验结果表明,硝苯地平控释片适用于血压控制欠佳的冠心病患者(降压目标<130/80mmHg)以及容易发生心血管病事件的各类高危患者,是伴高血压冠心病患者的首选药物之一。
总结
新版ESC/ESH高血压防治指南和我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》在严谨地评价大量参考文献的基础上,对多个领域均有更新,将临床研究中最重要的内容补充进来。新版欧洲高血压指南强调在降压达标的基础上,更多关注对患者心血管总危险的控制。长效CCB硝苯地平控释片能够广泛地与其他降压药物合理联用,有效降压达标,是广泛适用于各种高血压患者的优化选择方案,并且在长期治疗过程中有效逆转心室重构和动脉粥样硬化进程,联合抗血小板与调脂药物或降糖药物能有效降低患者心血管总危险,改善患者预后。我国新的稳定性心绞痛指南将长效CCB推荐为心绞痛的初始治疗,肯定了ACTION研究中硝苯地平控释片的治疗益处,为广大临床医师提供了一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略,消除了目前在临床实践中存在的一些“误区”,对规范慢性心绞痛的诊断、治疗和预防都有着深远意义。新版高血压治疗指南的推广无疑为广大临床医生提供了全面的高血压和冠心病诊治信息,以及具有实践意义的临床指导。
