□ 邱志济 浙江省瑞安市广益中医疑难病诊所
国医大师朱良春治妇人带下症首分湿、虚、瘀，其辨证分型注重量、色、质、气，结合舌、脉、体型、体质、病程，分辨湿热、寒湿、脾虚、肾虚或脾肾两虚，以及热毒瘀、气滞瘀等型。带下凡量多色白，质清稀，多脾虚湿陷；质浊而黏稠有秽，多痰湿下注；质清稀如水，恶寒，多脾肾阳虚；寒湿内盛，量多色淡黄；质稠臭秽，多属湿热下注；色黄绿如脓或浑浊如米泔，或脓血杂见，恶臭难闻多属湿毒；量少色赤或色红而鲜，质稠，多属阴虚内热；色暗红如败酱，混杂黏液，秽臭难闻，多属毒热伤络；淡红无臭秽多属肾气不固，此外带下色白或如鸡蛋清或拉丝状，多属肾虚滑精。朱师治带下法虽不外健脾、升阳、除湿、补虚、祛瘀等法，但用药颇为轻灵新颖，每以轻药愈重症。吾曾跟师随诊，今略举其分型用药经验和特色加以浅析。
湿热久带章公方
当贝苦参柏叶汤
先师祖章次公先生治湿热带下喜用椿皮柏叶汤合仲景当贝苦参丸加减，朱师仿章公法拟基本方：椿白皮12克，生柏叶30克，当归6克，浙贝12克，苦参6克，泽泻10克，白芷10克，荜澄茄10克。
上方随证加味：赤白带下加墨旱莲、小蓟滋阴凉血，且助柏叶以止赤带；少腹痛者多肝经湿热阻滞，酌加淡吴茱萸2克，并加炒小茴香以助泄肝、理气、行滞；腹痛者加杭白芍、元胡以活血镇痛；有寒热者加柴胡、白薇；肝经湿热阴中奇痒者选加白芷、防风、赤芍、白蒺藜；证属脾胃湿热带下秽恶如脓者加三妙丸；量多者重用泽泻；带下秽浊、阴内灼热者加马齿苋30克，或白花蛇舌草30克；新病带下者去椿白皮易三妙丸，乃因椿白皮专以固摄而用，故泻痢肠风，遗浊崩带者宜之，然必病久而滑始为相宜，若新病投之，乃勉强固涩，必变生他症而成固疾矣。
基本方中生柏叶含挥发油，其厥气沉郁，能降能宣，能通能涩，配合当贝苦参丸，乃取仲景半清半调，开上窍通下窍，以补为通，以清为泄之意。盖湿热带下往往病之机窍不在下而在上，不在实而在虚，如一味清利，则有治实不虑虚之弊。当归行血补血，贝母清气中有益气之功，苦参大清湿热，更妙在三药配伍，能治疗痰热和瘀血互结胞宫之炎症，颇合带下误治日久，正虚邪恋，间有清不能清，下不能下，补不能补之症。苦参虽大苦，但据症微用或少用，以缓折之，既能清邪热解秽毒，又能培生气健脾胃。本方苦以折之，养血以濡之，清气以滋之，俾结散炎消，源清流畅，炎症霍然而愈。治久病带下必用泽泻，乃因泽泻不但使有形之水质湿浊下行，且能使无形之清气水气上滋，泽泻治带下功在泻中之升。但人多知其泻，而不知其泽，故对重用泽泻之妙殊少体会矣。白芷悦脾土、升胃阳、除湿浊，有发表散风、燥湿排脓、化瘀解毒、消肿止痛、辟秽消炎之功，朱师治带秽多喜用之。治带下用荜澄茄乃取其温暖脾肾，健胃祛湿，疗肾气膀胱冷有类川椒，治下焦气寒阴逆有类吴萸，以少量温药反佐苦寒乃治带之妙法也。
朱师临床还注重配合外治法治疗重症，颇能缩短疗程，提高疗效。如带下症夹外阴瘙痒甚者拟备萸芷枯矾粉(吴茱萸10克，白芷15克，枯矾15克共研极细面)，嘱患者每晚取大蒜一个，捣烂水煎熏洗内外阴后，用食用油或麻油调涂阴部，数日即愈。本法尤对滴虫性阴道炎或霉菌性阴道炎外阴奇痒者屡有著效。如属阴内奇痒者，则选六神丸15粒，药用纱布包扎留线头，塞入阴道内，每晚一次，颇有速效。
阳虚水带温经率
束带海马蜂鹿霜
朱师治阳虚水带，暨脾肾阳虚白带如水方，选仲景温经汤加减为基本方：淡吴茱萸2～9克，干姜6克，当归10克，白芍10克，姜旱半夏10克，党参12克，炒苍术12克，炒小茴香6克，杜仲12克，补骨脂12克。
带多清稀夹夜尿者，加海马3～6克或露蜂房10克，鹿角霜15克；带稠量多无秽气者乃属脾湿下注，加怀山药30克，海螵蛸15克，煅龙牡各15克；带下赤白无秽者，加山萸肉15克，瞿麦15克；虚寒较甚者加附片、桂枝，倍干姜；水带如崩者加加黄芪30～60克以上，乃上提下举，固涩并用之法，临床屡见殊功。
加减温经汤中吴茱萸气浮味降，散寒温中，逐冷降气，善治肝气郁滞，寒浊下踞，朱师治虚寒水带喜用之。基本方中参术姜理中温下，杜仲、补骨脂填精固肾，秘摄真元，涩而兼润，补而能固，伍归芍则化其燥烈，其气香而腥，补命门，纳肾气，其性温能祛寒，味辛能散结，质润能起枯，味涩能固脱。《张氏医通》谓：湿浊下渗，不时带下，故用半夏。已故名医蒲辅周先生亦喜用温经汤，并谓此方乃温经和血、益气生津之法，重点在厥阴、阳明。朱师治阳虚水带借此方加减，颇有巧思。朱师指出：带下清稀乃肾气不足，寒湿困脾，奇经受损，带脉失束，湿浊下注所致，利湿泄浊之品仅能治标，而温煦肝肾，升固奇经才是治本之图。海马或露蜂房均温阳益肾助补骨脂、杜仲以固本，且对全身机能有强壮调整作用，对兼夹肾虚遗尿屡有著效，配合鹿角霜、炒小茴香通补奇经，固摄肾督，治阳虚水带疗效相得益彰。因阳虚寒气内踞日久，以致脾不散精，湿浊聚而不运，下注胞宫，水带连绵，虚由寒致，亦借温经汤合桂枝汤加减，以温经固摄，祛寒补虚，温肝缓肾，温胃燥脾。以温为主，温中寓养，同收著效。
气滞血瘀盆腔炎
理冲加减屡效验
慢性盆腔炎是妇科常见病，古今医家论述本病病机不外乎气滞、血瘀、痰湿等因，此症亦多有带下。临床如以治疗带下之常法，疗效多不理想。朱师拟锡纯理冲汤加减，基本方为：生黄芪15克，党参12克，生白术15克，怀山药30克，鸡内金10克，三棱8克，莪术8克，制香附6克，郁金6～10克。
带下秽黄，腰腹隐痛，少腹坠胀，月经量多尿频或伴低热，加金银花10克，连翘10克；带下清稀，尿频，腰腹隐痛，恶寒，加制附片10克，桂枝10克，乌药10克；经色紫黑有块，痛经，少腹坠胀伴低热，瘀象较显加水蛭3克或吞水蛭胶囊1克。
朱师指出，现代医学所谓的炎症，如妇科慢性盆腔炎、子宫附件炎等，是中医辨证中的血瘀症之一，因血瘀而气滞，唯活血通络以调气，乃正是固本之治。慢性盆腔炎患者均有不同程度的宫体压痛或子宫异位，或黏连，活动受限，少腹一侧或两侧可扪及条索状，结节状肿块，就是明证。张锡纯治疗妇科病，尤重冲脉为病，冲主血海，任主胞胎，冲任有经络之海之说，妇人冲任损伤，必导致小产、不孕、带下、崩漏、腰酸、少腹痛、月经不调、癥瘕等病。实践证明慢性盆腔炎按气滞血瘀论治，每收著效，如按清热解毒论治则疗效茫然。张锡纯理冲汤方解谓三棱、莪术能消瘀血，参芪扶正，白术健脾祛湿，山药、鸡内金有补脾益肺、固肾涩精、敛带止泻之功，且补而能固。香附解气分之滞，郁金解血分之郁，盖无论气滞血郁，五志过极皆能化火，久必发热，故因气滞血瘀所致之盆腔炎，临床夹有低热者屡见不鲜，必须在益气、健脾、固塞、化瘀通络的同时，加银翘透热于外，内清以安之，外疏以达之，一补一消，相得益彰，炎症自消。
带下成因其实者以湿盛为多见，湿热下注者亦为实，但久治不愈者多虚实夹杂，因此健脾、祛湿、升阳、补虚、去瘀、固摄，临证须酌情兼顾。
黄带多者，且质稠秽臭，虽显见实证，但亦多实中夹虚。《女科证治约旨》云：“脾土不旺，湿热停蓄，郁而化黄，其气臭秽，致成黄带”。黄带多外阴肿痒，或溃破糜烂，此乃任带二脉失约而成；“瘦人多火”体质，火灼伤阴而阳亢，以致肝肾不足，风阳上扰，下虚上盛，湿热内燔，此时治湿滋阴必须兼顾，处方用药要利湿不伤阴，滋阴不助湿。
清初医家张石顽云：“赤白带下，积久不愈，必有瘀血留着于内。”笔者治一产妇赤白带下重症，久治不愈，审证求因后，乃因产后未满月而行房，盖恶露未净，加之产后血海空虚，恶露秽浊之邪乘虚内袭，伤及胞宫，累及肝肾，冲任二脉伤损，致带脉失固，赤白带杂下、量多、质稠，或成块而下，少腹两侧灼痛，阴痒灼热，口干苦，尿赤涩，舌红，苔黄厚腻，脉偏数。笔者投“当归苦参柏叶汤”基本方，加墨旱莲30克，小蓟20克，淡吴茱萸2克，怀牛膝24克。配合苦参、地肤子、明矾煎汤坐浴，旬日而愈。
《傅青主女科》云：“带下俱是湿病”，盖湿由脾生，亦由脾化，故赤白带下消失后，必须不忘健脾治本以防复发，临证审因用药还必须吸取《傅青主女科》以肝郁论治妇科病的特色。傅氏认为女子性格内向者为多，情绪易抑郁。带下症，若肝郁不解，证见胁肋、少腹胀痛、嗳气、易怒等证，宜合用疏肝解郁药如制香附、郁金、小青皮之属。因肝气横逆不解，则侮土伤脾，致气机不利，湿热淹缠难解；肝郁久必化火，火灼阴络，赤带之势必剧。赤白带下之共性是湿热下注，但赤带已是病入血分，故必用生柏叶、墨旱莲、小蓟或赤芍、牡丹皮之属，首案一般治黄白带合用二妙、赤白带合用四妙，若赤白带下，质污浊而气腥秽，状如脓者，则加薏苡仁、土茯苓解毒排脓。
朱师效法近代名医张锡纯治妇科杂病，以善调冲脉为特色。冲脉上承诸经之血，下应一月之信，冲主血海，任主胞胎，冲任有经络之海之说，妇女冲任损伤，必致奇经八脉中专有固摄作用的带脉失控。盖“实多责肝，虚由脾肾”，故“实重治肝，虚补脾肾”之说，亦应借用带下病的治疗参考。“带脉总束诸脉，使不妄行，妇人恶露随带脉而下，故谓之带下。”“一身上下，机关全在于带脉，带脉不能自持其气，其症皆陷下而不上。”故朱师借用理冲汤化裁，理冲而通补奇经，治疗慢性盆腔炎屡收著效。张锡纯云：“带下为冲任之证，而名为带者，盖以奇经带脉，原主约束诸脉，冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束，故名为带也。然其病非仅滑脱，也若滞下。然滑脱之中，实兼有瘀滞。”调理冲任奇经治带下的临床意义和用药，不可不深究。《巢氏病源》把各色带下、漏下、崩中、月水不利、月水来时腹痛、月水不断、月水不通等7类病证，分属于冲任伤损和冲任虚两类。朱师深究各家调治奇经治疗内妇科杂病难症的选药疏方妙谛，结合多年经验，并善用虫类药，形成自己的独特经验，值得吾辈深究和仿效。D4
