□ 邱志济 浙江省杭州市
糖尿病属中医消渴病范畴，历代医家多认为其病位在肺、脾、肾。或囿于阴虚为本，燥热为标，有“上消治肺，中消治胃，下消治肾”之说。吾师朱良春教授指出“糖尿病久治不愈者，其病机演变结果多为气阴两虚，瘀阻脉络”，又云“阳虚或湿热者亦不鲜见”。
朱师深悟《内经》“阴平阳秘”之意，主张着眼“调理肝脾，益气养阴，和血通脉”。自拟“斛乌合剂”。药用川石斛、制首乌、制黄精、大生地各15克，生黄芪、怀山药各30克，枸杞子、金樱子、乌梅、仙灵脾、丹参、桃仁各10克。随证加减，或配合食疗，治疗久治不愈之糖尿病，尤其是尿中有酮体者和胰岛素依赖型，多收满意疗效，今选析如下。
融古汇今立意新 酮症用药甘平轻
糖尿病人求治老中医者，多经中西药物治疗后，三多症状不明显，而尿糖、血糖高于正常范围。尤其是胰岛素依赖型之患者，久治不愈，燥热入血，血滞浊留，气阴两损，燥热不仅伤津伤血，而克伐正气(壮火食气)乃至气虚、阴虚。盖津亏液少则不能载血畅行经脉，致血行缓慢，乃至瘀阻脉络。气虚无力鼓动，脾虚运化失司，浊邪羁留，壅塞三焦，乃使气机升降失常，气血运行阻滞，体内各种代谢物质紊乱，痰瘀湿浊蓄积，即成西医所谓之酸性酮体。现代医学认为糖尿病的病机是胰腺内外引起的能量代谢紊乱，即葡萄糖氧化供能的去路障碍和机体脏腑能量来源不足，以及脂类、蛋白质分解代谢异常。治疗重点应以疏通障碍和恢复受损器官的机能为主。此说恰和朱师主张的调理肝脾、益气养阴、和血通脉相吻合。肝疏泄太过和疏泄不及，均导致胰腺分泌机能紊乱，而变生糖尿病的各种症状。胰岛素依赖型多见形体消瘦、神疲乏力、不耐劳累、心慌气短、懒言少动、头昏目眩、心烦少寐、多汗口干、肢体发麻或疼痛，腰膝酸软，脉多细弦带涩，舌多暗淡。这些与肝有密切关系的症状，说明糖尿病久治不愈者除与肺、脾(胃)、肾脏腑功能失调有关外，与肝的功能失调有密切相关。如囿于肺、脾、肾机能失调，囿于“上消治肺，中消治胃，下消治肾”之说，疗效终不甚理想。
清代名医刘鸿恩谓“诸病多生于肝，肝为五脏之贼，故五脏之中惟肝最难调理……，盖乌梅最能补肝，且能敛肝，用于阴分药中，功效甚大。凡虚不受补之证，用之尤宜，凡肝经病证，用之皆效”。故刘氏治疗消渴，创“乌梅四物汤”(乌梅、当归、生地、熟地、白芍)上消加花粉，中消加甘草去花粉，下消去甘草加麦冬。
朱师仿其意在自拟“斛乌合剂”中选用制首乌、枸杞养肝血补肝肾，平阴阳，用乌梅敛肝补肝平虚火，此乃配合治肝之明证。《本草求真》云：“首乌入通于肝，为阴中之阳药，故专入肝经以为益血祛风之用，其兼补肾者，亦因补肝而兼及也。”枸杞甘平，补阴助阳。“方中“石斛入脾而除虚热，入肾而涩元气”。朱师调理肝脾喜用石斛强阴，甘淡健脾。其清养肺阴，能运清虚之气，而使肾阴上济、肺阴下输也。方中黄精、山药亦益气健脾、养阴润肺固肾，金樱子涩精缩尿、固摄下元，丹参、桃仁和血通脉、除烦安神，且能润燥，黄芪、仙灵脾甘温补气、助阳升清，生地滋肾填精。通观全方立意，乃集甘凉培土、甘淡健脾、甘寒养阴、甘温益气，和血通脉，助阳扶正于一炉，且特别注重配合调理肝脾，其用药性味喜以甘、淡、平为主，甘温为辅，以甘淡、甘温代替辛热扶阳，以求阳用不衰。
临床体会如治疗糖尿病胰岛素依赖型用药偏于阴寒，疗效终不甚理想，说明久病患者阳气不足，则精寒水冷，血凝为瘀，液聚为痰，废料潴积，即成尿中酮体。近代名医祝味菊提出“壮者滋阴为宜，怯者扶阳为本”，这些观点专以治疗糖尿病酮症(胰岛素依赖型)而言，乃确有其实用价值。更妙在朱师临证活用，立意求新，吾辈仿效，受益匪浅。
酮症内热偏盛审 汤剂食疗合用神
朱师治疗糖尿病酮症内热或湿热偏盛型，均以汤方配合食疗，更能增加疗效，缩短疗程。笔者仿朱师之法曾治陈姓男，年届天命，患糖尿病3年，中西药物屡治少效，初诊前检验尿糖+++，空腹血糖200％毫克，尿酮阳性。症见头晕、乏力，口渴凉热均饮，口苦，时有泛恶，心烦失眠，腰酸溺浊，大便黏有时溏，唇红、苔黄微腻，脉细滑数，证属气阴两虚，内热偏盛，瘀阻脉络。投“斛乌合剂”原方60剂，每日煎服一剂。另处食谱，早餐稀饭或面条二两，炒腰花做菜。午餐为荞麦面2～3两(吃法随意可变)，蚌肉、苦瓜适量做菜，晚餐同午餐。配合食疗服药60剂后，诸症基本消失，检验尿糖、血糖正常，尿酮阴性，唯夜寐不安，或夜难入睡，嘱以原方配合食疗一剂分两日服，每日晚饭前加服蜂皇浆、纯蜂蜜各一小匙，又守服两个月，一切正常，体重增加，嘱以“六味地黄丸”用一味黄芪汤送服以巩固，追访无复发。
荞麦性味甘凉，入脾、胃、大肠经，《随息居饮食谱》云：“荞麦罗面煮食，开胃宽肠，益气力，炼渣秽，磨积滞。”经现代药理检验，富含 10多种氨基酸，维生素B1、B2，维生素E和叶绿素，还含铬、矾等微量原素，长期食用有降脂降糖作用。苦瓜性味甘苦寒凉，入肠胃经，有清热解毒、除烦止渴作用。蚌肉性味甘咸寒，入心肺膀胱经，有清热滋阴、止渴利尿作用，《本草拾遗》谓有明目、除湿、止消渴之功。蜂皇浆 (蜂乳)能降低血糖，更妙在能调和阴阳，消除烦恼治失眠，用食疗配合汤药，经济实惠、简便易行、安全可靠，且颇能提高疗效。
酮症审属阳虚身 “肾气”加减食疗新
笔者仿朱师之法曾治一邓姓妇，年过天命，患糖尿病3年，因误治，近年来已成胰岛素依赖型，但血糖越治越高，曾高达350毫克％以上，体力日渐衰弱，神困、食减，时多恐惧，不寐或多梦，饮水少尿浊多，尤夜尿多且清长，腰骶酸痛，形瘦气短，便溏。舌红苔白，脉沉细偏数。此乃肾气不足，下元亏虚，温煦固摄无权。盖阳衰则气虚，阳不帅阴，则水不化气，故饮少尿多。法当温阳益肾而散津，方拟“金匮肾气丸”加减配合食疗。药用制附片10克，肉桂3克，生熟地各12克，怀山药、山萸肉、生晒参、仙灵脾各15克，生黄芪30克，酸枣仁、乌梅、当归、生白芍各10克。日一剂，水煎服。另嘱配合食疗，早餐稀饭或面条二两，炒腰花做菜。中晚餐“兔肉杞子汤”当饭(净兔肉250克，杞子15克，羊腰或猪腰200克共炖烂，为一日量)。禁食大米饭，如食量不够，可食少量玉米面包，也可食少量鲜山药。患者服汤药配合食疗，两个月后复诊，诉诸症基本消失，血糖、尿糖正常，身体状况已恢复到患病前光景，胰岛素已递减至停用，嘱以黄芪汤送“金匮肾气丸”和“六味地黄丸”守服一年以巩固疗效。兔肉性味辛平无毒，入脾胃经，有补中益气、止渴健脾、滋阴助阳之功。《增补本草备要》云“兔肉治消渴”，临床体会确有疗效。
朱师临床经验证明，治疗糖尿病除辨证用药和辨证配合食疗外，务必戒郁怒，慎饮食，远房欲，禁食多糖、多脂之品，水果，饮料，果奶，以及炙、炒、炸食物，但不提倡严格节食。可采用少量多餐法，食量以食后舒适为度，以不减轻体重为标准，此乃促进胰岛功能恢复的积极措施。治肝舒脾，恢复脾胃健运之功，则气机升降复常，即能消除三焦代谢障碍。中医的祛邪、纠偏、疏利、安脏、调和等法，均属因势利导，这和刻板的控制饮食、死守成法不可同日而语，亦是中医治疗痼疾的优势。久病痼疾，百孔千疮，用药难以面面顾到，只可治其体，正足体复病邪自去。如“百合病”其表现千奇百怪，全身查不出什么病，但患者主诉则全身是病，如囿于主诉繁多，用药很难下手。这和糖尿病的久治不愈，乃至阴阳两虚一样，均要考虑治其体，结合治其病，朱师的汤药配合食疗治疗糖尿病的立意之新就在于此。
