证治经验
顾氏在临床方面,一贯主张辨证重精,用药则贵在轻清,否则有伤胃气。他强调先精辨证,后思用药,且需顾及胃气,从病人之整体考虑,方能得心应手。
他认为消渴症“三消”,有上消、中消、下消之分。上消由肺经实火或心火刑金,多饮而渴不止;中消由脾经实火或伏肠蒸胃,善饥能食而瘦;下消由肾阴虚损或火伏下焦,饮一溲二,其浊如膏。其中上消心移热于肺而金受火刑,有降无升,致高源之水合外饮之水,兼并而下,所以饮一溲二,不但不能消外水,且并素蕴水精竭绝而尽输于下,较大肠之暴泄为尤甚者,故死。中消胃阳独旺,脾阴困败,下利而厥,食已善饥者,故死。下消肾阴枯涸,邪火煎熬,精溺时泄,如油如脂者,故死。顾氏认为:三消之脉,多洪数无力,洪数由于气血虚,若沉实滑数有力,乃可用刘张寒泻之法,大率数大者生,小而不至于悬坚者，用肾气丸尚可生,若脉实而坚大者死,细而浮短者死,因俱无胃气。
在治法上，顾氏认为赵献可言治三消之症，不必分上中下，此有可取之处，但用药太偏，不如《金鉴》载云，若便硬能食，脉来强大，宜用调胃承气汤或栀子金花汤斟酌；若不食而渴，已属胃虚，兼之泄泻，胃虚无热，宜用七味白术散治之；若食而渴亦不泻，虽是虚而犹有燥热，宜用竹叶黄耆汤治之；若气虚胃热盛，宜用洋参白虎汤治之；若下焦虚寒，饮一溲二，宜用肾气汤治之。以上诸说，是他历年所遵循的法则。
顾氏对血症的辨治，有不少独到之处。他认为，血藏于脏而行于脉中，躯壳之间不可得见，非有故不能为病。凡失血之症，大抵阳逆乘阴，血为所迫，不能安于脉中，而妄行气分，不能回归经络。若血病损及于腑，则血渗入肠胃浊道，上从咽出，下从二便而出。若血病伤于脏，则血溢出胸中清道，上从喉出，下从精窍而出。顾氏认为血症热伤之症最多,应以清热止血法治疗,药用犀角,地黄,寒水石,磁石之类,能起损阳扶阴之功。若胸膈满痛,是兼瘀血内阻,络脉受损之故。若见瘀者,当重破瘀,瘀不去则血不止,痛不解,脉络不通,新血不生,故见瘀者当先治瘀,用药以桃仁,大黄,参三七之类为主,不能偏及见血止血。若吐血热盛,加黄连,黄芩,膏之类,兼清上中焦之热。因怒致吐血者,加解郁引走肝经之药,如郁金,黑山栀之类;唾血加玄参,黄柏,知母;咯血加天冬,麦冬;嗽血加知母,川贝,蚕豆花。若涎壅气促,阵阵争嗽,伤其络脉出血者,宜用加味救肺饮增郁金,竹三七。若气血虚弱而乏流摄不见火者,宜补虚止血,用人参养营汤加旱莲草,女贞子,郁金,麦冬,仙鹤草之类。若吐血不已,宜用参地煎加童便治之。溺血用牛膝四物汤,甚者用珀珠散治之。淋血者用八正散加木通,
生地,郁金治之;肠红用槐花散,脏毒加川楝子。便血日久,凉药不应效者,宜升阳去湿和血汤治之。
顾氏在治血症中积累了丰富的经验，临床上治出血症抓住清热止血、化瘀止血、补虚止血等要则，对具体见症精心辨证施治，用药随症加减，进退自如。
顾氏对肝病的治疗也独具心得,认为慢性肝炎患者,有两种最为痛苦,而直接影响疾病恢复的自觉症状:一是胁部胀痛;二是不得安眠。两种症状互为因果,引起恶性循环。这是因为心肾失济、阴阳违和所致。在此情况下,多用热药并非善策,当以清润之品为正治。
医案
案1、吴××，男。
初诊:1961年1月8日。头晕恶心,心跳微微,夜不安寐,腰酸力乏,病延年余。苔薄隐灰,脉细弦滑。明是虚阳中有肝阳,痰热辗转。治宜固本,佐以清理,寓镇阳意。
移山参2.1g 真人参叶2.1g 磁朱丸9g(包) 生珍珠母30g(先煎) 夜交藤24g 甜味石莲4.5g 莲子心1.5g 宋半夏4.5g 橘白、橘络各6g 竹茹4.5g 料豆衣4.5g 南烛子9g 香谷芽30g 炒香枇杷叶18g(去毛包),茯神木9g 青果4枚(去尖) 2剂。
二诊:1月10日。头晕、心跳好些,恶心止,腰酸,口淡微觉干,纳少,睡安。脉左弱弦,右细滑。显见肾阴久亏，腰部尚乖，水不涵肝，肝阳难藏。有时头胀，虚火熬液成痰，痰热余留，舌苔干糙。法当养阴平阳，佐以清化痰热。原皮西洋参4.5g 台参须2.1g 枫霍斛4.5g 盐水炒知母、黄柏各4.5克g 青龙齿9g(先煎),茯神木9g 旱莲草6g 女贞子12g 生牡蛎、煅牡蛎各30g 夏枯草9g 杞菊地黄丸18g 磁朱丸12g(包) 赤芍、白芍各4.5g 半贝丸6g(包),冬瓜子3g 冬瓜皮12g 阿胶珠3g(蛤粉炒) 赤豆皮12g 生龟版18g 5帖。
三诊:1月21日。头晕等症均靖,睡安,腰酸微微。水不涵木,肝阳难藏,痰热留恋。脉左弱弦，右部弦滑。冬令少雪,证易枝节。拟再养阴以平阳,清热以化痰。台参须2.1g 枫霍斛4.5g 原皮西洋参4.5g(三味同另煎冲) 旱莲草6g 冬青子18g(2味同炒), 生牡蛎、煅牡蛎各30g 磁朱丸12g(包) 血余炭1.5g(蛤粉拌炒) 生龟版,炙龟版各15g(原枸杞子4.5g(盐水炒) 阿胶珠4.5g 赤豆皮12g 知柏八味丸9g(红米3g同包) 赤芍、白芍各4.5g 冬瓜子、冬瓜皮各9g 甜川贝母3g 橘白6g(竹茹钱半同炒) 真人参叶2.1g 鱼脑石6g 可连服10帖。
案2、耿××,男,40岁。
初诊:半年来迭受惊恐思虑,以致三阴俱伤,痰火郁结。因而神情恍惚,不能自立,不觉饥饱，渐成怔忡健忘。脉左寸虚滑,右关沉迟。当心脾两调之。
丹参6g 朱茯神9g 青龙齿6g(先煎) 制远志肉2.1g 朱拌石菖蒲0.6g 宋半夏4.5g 陈皮3g (盐水炒) 生甘草1.5g 合欢皮9g 血琥珀末1.5g(冲) 2帖。
二诊:脉象渐见好转,常觉膈中不快。膈中为心胞地位，痰火为惊气所结，自应宣豁治之。
朱茯神9g 青龙齿3g(先煎) 生珍珠母18g(先煎) 广郁金4.5g 朱拌石菖蒲0.6g 川贝3g 连翘心9g(鸭血拌) 栝蒌皮4.5g 清水炙甘草0.9g 建兰叶2片 合欢皮9g 3帖。
三诊:各恙虽减,心中尚闷,便带紫血。此瘀积下达,趁此再为清疏咸降。
大生地(紫降香末0.6g拌打)12g 朱茯神9g 蜜炙旋覆花3g(包) 连翘心(鸭血拌)6g 川贝3g 瓜蒌皮9g 盆秋石0.6g(冲) 金针菜15g 4帖。
按:此症起于情志,似虚非虚,似实非实。补之则痰火愈结,攻之则气血益亏,用温燥则动火，用寒凉则遏气,惟宣郁安神,庶几无弊。
案3、钱××
初诊:右胁硬块,脘腹胀痛,时有寒热,面目肌肤悉黄而兼青黯,便秘溺赤,舌苔黄白相兼,脉形濡弦。此系肝火夹瘀,湿热蕴结,胆汁浸淫肌肉,溢于皮肤,故色如熏黄,症属阳疸,治宜清利湿热,泻肝祛瘀。
银柴胡2.1g 生赤芍4.5g 广郁金4.5g 蒲公英12g 焦山栀9g 生米仁、熟米仁(各)9g 青麟丸9g(包煎) 川楝子9g(桃仁3g同打)
竹茹9g(枳壳4.5g同炒)
另用茵陈60克煎汤代水。
二诊:药后大便畅通,胁块仍坚,肤色尚黄,胃呆纳减,舌质红,苔兼黄白带腻,脉仍濡弦。再与前方加减。
广郁金4.5g 炒赤芍4.5g 蒲公英12g 生牡蛎30g(先煎),焦山栀9g 炒川楝子9g 枳实导滞丸(包煎)9g 新绛屑2.1g 橘白、橘络各6g 左金丸1.5g(包煎) 另用茵陈30g煎汤代水。
三诊:诸恙悉减,仍用原方加减进服,茵陈减半,加银花30g
另用万应锭1.5g(研末分3次化吞)。
按:症属阳黄,宜用泻火去瘀,清热利湿之剂,肝胆湿热之邪,得气化血行而解,因之块消黄退而愈。
案4、朱××
初诊: 脉来濡弦,本由嗜酒,湿热伤胃,络血上溢,久久脾亦受戕,不能生金,气机失利;血去阴虚,肝无所养,上升则耳热心悸,下降则腹痛便泄,东垣治病必以脾胃为先,况木乘胜来克,故培土必寓抑木,《内经》所谓“病在中旁取之”也。
于术(人乳拌炒)3g 丹参3g 焙木瓜3g 橘白3g 朱茯神9g 炒芡实9g 夜交藤9g 藕节炭9g 炒瓜蒌皮4.5g 炒白芍4.5g
二诊 脉象渐和，尺见虚数，夜间梦泄，火升颧红，胸气不爽，痰中带红，兼有青莲色，明是虚火作扰。拟清养金土，并以益阴制木。
北沙参4.5g 炒山药4.5g 炒瓜蒌皮4.5g 夜交藤9g 功劳叶9g 珍珠母18g(先煎),藕节炭15g 生甘草、清水炙、甘草(各)0.9g
竹茹3g(橘白3g同炒) 川石斛9g
按:体质阴亏,嗜酒湿热,脾胃受伤,不能上升肺金,金气既虚,木无所制,以致虚火上炎,络伤血溢,幸无咳呛蒸热等患,故宗东垣意,则土得益,而木扰渐退,再佐与养阴生津以善后,病自愈矣。
案5、冯×× 男 58岁
初诊:吐血连日,神昏目闭,面赤肢软,气粗而难卧,脉左沉弱,右部洪芤,此系郁火久烁肺胃,复缘暑热外逼灼伤阳络,以致血溢。前药皆用苦寒,服后即呕。拟用七汁饮意,甘寒取其易进。
甘蔗汁、梨汁、藕汁、冬瓜汁、芦根汁（去尖留节）、西瓜汁（生冲）各1酒杯，鲜荷叶汁3匙，六汁和匀，隔水炖温，冲入西瓜汁不住口缓缓灌之，一日连进2帖。
二诊:昨进七汁饮,得寐血止,惟神倦懒言,脉虽稍平,右转浮大无力。此去血过多,乃虚乏之象,经云:“血脱者益其气。”当宗其意。
吉林参2.1g（秋石0.9g泡水浸、另煎冲） 五味子7粒（盐水炒） 麦冬4.5g 山药4.5g 黄芪2.1g（黄芩0.9g泡水炙黑） 生地9g 茯苓9克 和入蔗、梨、藕三汁 3帖。
按:血冒诸方,惨遭用苦寒以折之,今以甘寒得效。丹溪所谓:“实火宜泻，虚火宜补。”此虚火郁久伤阴,复缘暑热外蒸,阳明大溢,苦味到口即呕,可知虚火之症宜，以甘寒清降为治。
案6、黄×
初诊:耳后红肿不坚,上连太阳,下牵肩臂,痛无休时,昼夜叫号,寐食俱废,便秘数天,脉虚洪弦。此系阴虚阳越,风热发于阳明,治宜通润。
鲜首乌24g 生龟版15g 鲜生地30g 鲜菊叶7片,茯苓9g 土贝母9g 川牛膝4.5g 甘中黄4.5g 滁菊花4.5g 瓜蒌仁9g(打)
二诊:进通润两剂,大便已行,肿消痛止,寐食渐复,脉形亦敛,仍嫌无力。前方去甘中黄,土贝母,瓜蒌仁;加盐水炒玄参,芡实各9g 生甘草2.1g 赤芍,白芍各4.5g 鲜首乌改夜交藤24g 鲜生地改生地24g。
按:红肿不坚,而脉虚洪弦,非外症可知。若投散风攻毒之燥剂,势必风热愈炎,虚阳更旺,大便不行,浊气上蒙,肿痛益增。故进通达润下之品,其症若失,经云:“病在上者,引之使下”是也。
案7、徐×
初诊:遍体浮肿,足跗尤甚,大便溏薄,面色白,舌淡红无苔,脉沉迟。症属阳虚湿肿,予麻黄附子细辛汤。
二诊:浮肿渐退，小溲清长，舌色红润无苔，脉象迟软。拟温煦脾肾，兼化寒湿。
附子4.5g 泽泻4.5g 陈皮4.5g 牛膝炭4.5g 桂枝2.1g 炒白术9g 带皮茯苓12g 姜皮3g
三诊:浮肿皆退,舌色红润,脉形缓和,元阳渐复,寒湿稍化,拟五苓和玉屏风加减。
生黄芪15g 附子3g 桂枝3g 炙甘草3g 巴戟肉3g 木防己3g 淡干姜1.5g 制半夏4.5g 炒白术12g 带皮茯苓12g 生米仁12g 防风2.1g
按:虚寒浮肿,全在阳气之不运化也。故用温煦脾肾之阳以化寒湿之剂,服后病势稳定,邪去正复,病自得愈。
