桂林医学院附院中医科 虞达英
病例1 苏X，女，25岁，未婚。
患者15岁月经初潮，即行经腹痛，月经后期，常三、四十天方止。周期愈长疼痛愈甚，痛时辗转不宁。曾有3次痛至晕厥。
本次月经来潮，口唇青紫，四肢厥冷，少腹拒按，经量中等，色暗红。脉沉弱，舌质淡，边有齿印。
证属：寒凝血瘀。治法：温经散寒，活血化瘀。方药：吴萸6g，当归10g，赤药9g，元胡10g，细辛3g，蒲黄9g，肉桂3g，姜炭10g，没药6g，五灵脂10g，小茴香10g。
眼药3剂，疼痛即止。行经5天净。尚感头晕，要求继续服药，以根除痛经。嘱上方3剂下次经前l周开始服。
病例2 秦X X，女，23岁。
月经先期，每次行经小腹痛甚。
本次月经来潮，小腹胀痛剧烈，量多，色紫黑，有血块。经期口干喜冷饮，纳差，舌红苔薄黄，脉沉弦。
证属：血瘀兼热。治法：活血祛瘀，佐以清热。方药：川芎10g，当归10g，桃仁10g，鸡血藤15g，牛膝10g，蒲黄9g，香附10g，川楝子10g，五灵脂9g，益母草15g，红花矍0g，枳壳9g。
患者诉服药4剂后，腹痛大减。继服3剂，诸症除。
病例3 全X X，女，32岁，已婚。
痛经10余年，近年来加剧。
16岁月经初潮，25岁结婚。至今未孕。性情抑郁，经候愆期，经量偏少，色紫黑，有血块，行经第一日腹痛剧烈；经前胸闷，烦躁，乳房胀痛，舌红苔白腻，脉细弦。
证属：肝郁血滞。治法：疏肝理气，活血止痛。方药：柴胡10g，当归10g，赤芍10g，香附10g，橘叶9g，枳壳9g，元胡10g，木香6g，青皮9g，陈皮6g。
服药3剂后，上症缓解。守上方加乌药、砂仁健脾醒胃，理气消胀。经后，投以养阴柔肝，少佐疏导气机之剂。调治3个月，月经周期准，痛经治愈。
【学生甲】老师，请谈谈以上所举3例痛经在病机上有什么不同?
【老师】以上3例痛经，临床表现不一样。根据中医诊病的特点，以辨证施治为主，以辨证找出病因，确定治疗方法。《景岳全书·妇人规》云，“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。实痛者，多痛于经未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于经行之后，血去痛未止，或血去而痛益甚……”。
景岳之说，符合痛经的辨证方法。寒凝血瘀的痛经，大都是患者禀质阳气虚弱，寒从中生，寒凝血瘀阻于胞络而病。或因血瘀久而化热而致病，或因情志不畅，肝气不舒，气机不利，血不能随气而流通，阻于胞中而痛。
因此，在辨证之时，则根据其不同的特点确定不同的治疗原则。
【学生乙】老师，如你所说痛经有寒热虚实之不同。请谈谈各个不同的治疗方法好吗?
【老师】好的。以上面3例临床表现来看，病情是错综复杂的。如例1，症见口唇青紫，四肢厥冷。此属阳虚外寒，气血运行不利，不能温养四肢；小腹疼痛拒按是寒凝血瘀实证。脉沉弱，舌质淡有齿印，证届阳虚。阳气素虚，寒从中生，寒主收引则血凝而瘀，不通而痛。故取当归四逆汤温经散寒，用少腹逐瘀汤活血化瘀。二方合用，标本兼治，使寒得温化，瘀血得活而收疗效。
例2经期少腹痛甚，其特点：见经期口千喜冷饮，而舌红苔黄。此为瘀久而化热的征象。血瘀之治宜攻宜破，用生化汤合失笑散化裁。方中川芎、当归、鸡血藤、益母草活血；桃仁、红花活血逐瘀；蒲黄、五灵脂活血止痛；香附、枳壳行气，气行则血行，佐以川栋子理气止痛，其性苦寒且以泻热。全方活血祛瘀，理气止痛，为血瘀痛经的有效方。
例3婚后7年思子未遂，情志不悦，气机必失冲和，藏血功能失调，因而肝脉所过之处，血流自然滞涩，诸痛自当悉现。故用柴胡、香附、青皮、陈皮、橘叶、枳壳、木香解郁，理气以行血，佐以当归、赤芍、元胡养血化滞，消瘀以止痛。木不遏郁，则血脉得畅，何虑经期不准，经水偏少，诸痛不罢?
综合以上3例，临床表现都有行经腹痛之征侯，但各有不同之处，临症时则应抓住其特点，进行辨证施治，遂可收到满意的疗效。
