桂林医学院附院中医科 王群珠
患者，朱X X，男，42岁，教师，合浦县人。患者因左肾结石1．5cmX2cm导致肾积水，1983年1月行左肾切除术。术后4年来，易于感冒。近期面色萎黄，四肢浮肿，恶心呕吐，尿少，头昏。西医诊断：慢性肾炎尿毒症。曾用苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素、碳酸氢钠、氯化钾、抗生素、维生素等治疗3个月。四肢浮肿稍减，余症同前。1987年4月初化验检查：血尿素氮47mmol／L、内生肌酐清除率318mmol／L，二氧化碳结合力26．5voUL。尿常规蛋白(++++)，颗粒管型(+十)，红细胞(++)，白细胞(+)。同年4月13日前来我院就诊，血压21．3／13．3kPa。
症见：恶心呕吐、厌食、腹泻、小便不利、面色萎黄、倦怠乏力、头昏腰酸、四肢浮肿厥冷。时有四肢抽搐，胸肩酸楚，脉沉细，舌质淡胖、苔白。证屑阳气被郁，寒湿内结。病势沉重，不可忽视。先拟温下之法，大黄附子汤加减：熟附子(先煎)10g，生大黄(后下)9g，党参15g，白术20g，苍术20g，山药20g，生牡蛎30g，陈皮10g，桃仁6g，
服上方仅2剂(水煎服)，呕吐减少，余症同上。守原方去山药，加黄芪20g，茯苓15g，生大黄改为6g，桃仁改为3g，5剂水煎服，每日1剂。
4月20日，呕吐已止，腹泻减少，四肢抽搐消失，小便较前略畅，但仍头昏困惫无力，肩背酸楚，舌脉如前。病情略有好转。原方7剂水煎服，每日1剂。(血尿素氮20．7mmol／L，内生肌酐清除率433mmo/L，二氧化碳结合力32．8vol／l。尿常规：蛋白(++)，颗粒管型(+)，红细胞(+)，白细胞(0～1)。血压20．0／12．0kPa)
4月27日，头昏恶心均减，精神有好转，食欲增加，每餐150g，但有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便软，每日2?次，脉细，舌质转红、苔薄白。再守原方减生大黄、桃仁，7剂水煎服，每日1剂。
5月4日，精神好，无恶心呕吐，每餐仍进食150g，仍守原方7剂。(血尿素氮22．8mmol／L，内生肌酐清除率388．9mmol／L，二氧化碳结合力29vol／I．)
5月11日，症状基本消失，血尿素氮22．8mmol／L，内生肌酐清除率383mmol／L，二氧化碳结合力为26vol／L。尿常规复查：尿蛋白定性(?，红细胞(0?)，白细胞(0?)。血压18．6／10．6kPa。病情大有好转，出院后继用附桂八味丸调养，1年来病情未见再发。
【学生甲】尿毒症是西医的病名，祖国医学对尿毒症有何解释，请老师谈一下对此病的看法。
【老师】祖国医学文献虽无尿毒症的记载，但类似本病的描述内容丰富，如汉代《金匮要略·水气病篇》里谈到，“水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水”。《证治汇补·关格门》中说“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此囚浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯”。所述小便不通、呕恶等症，确为尿毒症常见主症。他认为与浊邪壅塞三焦有关，与现代医学所称“尿毒症”大体一致。
本例患者左肾全切除术后4年，易于感冒。继而出现尿少，面目萎黄，四肢浮肿厥冷，头昏，要求中医治疗。当时血尿素氮高达47mmol／L，内生肌酐清除率318mmol／L，二氧化碳26．5vol／L，血压21．3／13．3kPa。正如《黄帝内经》指出撝钍?？？ 肿满，皆属于脾”。此病人脾阳亏虚，寒湿结于内。气化不利，以致腰酸、头昏、尿少、气上逆、胃失和降、呕吐、厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”证，后世医家认识到本病的危侯，并指出病到了阴阳闭绝阶段，应该引起特别注意。总之，要针对具体病情根据不同的对象，施以辨证论治，方能奏效。
【学生乙】大黄附于汤治寒湿于内的大便不通，此病人亦是寒湿内结，但大便通，又为何应用，使病人转危为安?
【老师】患者慢性肾炎合并尿毒症，屡治无效，水湿日甚，中气受损，脾失健运，肾阳亏损以致脾肾俱虚，三焦闭塞。医家程云来日，“因大黄苦寒，走而不守，得附子大热，则寒性散而走泄之性存是也”。此病人用大黄附子汤加减，共服26剂，病则转危为安。妙就妙在大热大寒同用，取其温下之义。因附子温肾助阳；党参、白术、苍术、山药益气健脾；生大黄配桃仁使浊邪得从二便中排出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸作用；陈皮和胃降浊。本病为寒湿内盛，脾肾阳气不足，出现尿少，四肢浮肿厥冷，脉沉细；同时浊气上逆出现呕吐厌食，必用生大黄合陈皮，以使降浊，对降低血尿素氮有一定作用。病势危重，非一般温肾之药、健脾益气之剂所能奏效，故用大黄附子汤为基础方，达到温下祛瘀，益气和胃降逆，使病情逐步好转。
