急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）
一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）
行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；
2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；
3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；
4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有
右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；
5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；
疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.诊断明确者，建议手术治疗；
2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；
3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；
2.有手术适应证，无手术禁忌证；
3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规；
2.凝血功能、肝肾功能；
3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.心电图；
5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；
3.如手术时间超过4小时，加用1次；
4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院当天。
1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。
3.病理：术后标本送病理检查。
4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；
2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；
3.术后2－3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；
4.术后复查血常规。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食；
2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；
3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。
（十一）有无变异及原因分析。
1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术；必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。
2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。
二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）
行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤7天
| 时间 | 住院第1天（急诊手术） | 住院第2天（术后第1天） | 住院第3天（术后第2天） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史，体格检查 2、书写病历 3、上级医师、术者查房 4、制定治疗方案 5、完善相关检查和术前准备 6、交代病情、签署手术知情同意书 7、通知手术室，急诊手术 |
1、上级医师查房 2、汇总辅助检查结果 3、完成术后第1天病程记录 4、观察肠功能恢复情况 |
1、观察切口情况 2、切口换药 3、完成术后第2天病程记录 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅰ级护理 临时医嘱： 1、术前禁食水 2、急查血、尿常规（如门诊未查） 3、急查凝血功能 4、肝肾功能 5、感染性疾病筛查 6、心电图 7、胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 2、术后半流食 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 2、术后半流食 临时医嘱： 1、根据患者情况决定检查项目 |
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| 主要 护理 工作 |
1、入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 、术前准备 、术前宣教 |
1、观察患者病情变化 、嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 |
1、观察患者一般状况，切口情况 、患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气 、饮食指导 |
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| 病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第4天（术后第3天） | 住院第5天（术后第4天） | 住院第6-7天 （术后第5-6天） |
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| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房 2、复查血常规及相关生化指标 3、完成术后第3天病程记录 4、观察患者切口有无血肿，渗血 5、进食情况及一般生命体征 |
1、观察切口情况，有无感染 2、检查及分析化验结果 |
1、检查切口愈合情况与换药 2、确定患者出院时间 3、向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 4、开具出院诊断书 5、完成出院记录 6、通知出院处 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 2、半流食 临时医嘱： 1、复查血常规及相关指标 |
长期医嘱： 1、Ⅲ级护理 2、普食 |
临时医嘱： 1、通知出院 |
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| 主要护理工作 | 1、观察患者一般状况及切口情况 2、鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 |
1、观察患者一般状况及切口情况 2、鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 |
1、协助患者办理出院手续 2、出院指导 |
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| 病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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结节性甲状腺肿临床路径（2009版）
一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.病史：颈部肿物；
2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动；
3.实验室检查：甲状腺功能；
4.辅助检查：超声检查、颈部X光片；
5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据）检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.甲状腺肿物造成气管压迫症状；可疑恶变；伴随甲亢表现；影响外观；
2.患者的全身状况良好，无手术禁忌证；
3.征得患者同意。
（四）标准住院日为≤10 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码；
2.年龄 ≤ 70 岁；
3.需要进行手术治疗；
4.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺癌变可能等病情复杂的病例，不进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-4天，所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规；
2. 甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；
3．肝功能、肾功能；
4．感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
5. 胸部X光片与颈部X光片；
6. 心电图；
7．甲状腺超声检查；
8．声带功能检查、气管软化试验。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。
（八）手术日为住院第 2-5天（依术前准备完成情况而定）。
1.麻醉方式：颈从阻滞麻醉或全麻；
2.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术；
3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流；
4.病理: 术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。
（九）术后住院恢复≤6 天。
术后必须复查甲状腺功能。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.一般情况良好；
2.无引流管或引流管拔除；
3.可门诊拆线，切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1.因患者术后出现严重并发症而延期出院；
2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况。
二、结节性甲状腺肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD10: E04. 9）
行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD9CM-3：06.2-06.5）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤10天
| 时间 | 住院第1-4天 | 住院第2-5天（手术日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史、体格检查、初步诊断 2、完成“住院志”和首次病程记录 3、开具常规实验室检查单和辅助检查单 4、上级医师查房、术前评估、确定手术方案 5、完成“术前小结”和上级医师查房记录 6、向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书” 7、术前准备 8、麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书” 9、签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书” 0、下达术前医嘱 |
1、实施手术 2、下达术后医嘱 3、完成手术记录和术后当天病程记录 4、向家属交待术中情况及注意事项 5、上级医师查房 6、完成上级医师查房记录 7、麻醉科医师术后随访 8、交班前医师查看术后患者情况并记录交班 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 2、普食 临时医嘱： 1、血常规+血型、尿常规+镜检 2、血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、甲状腺功能 3、声带检查、耳鼻喉科会诊 4、颈部X光片 手术医嘱： 1、在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术 2、如用普鲁卡因麻醉，应予皮试 3、抗菌药物皮试 4、必要的术前用药 5、必要时术前备血 |
长期医嘱： 1、术后护理常规 2、Ⅰ级护理 3、术后6小时半流食 4、观察呼吸、切口渗血、有无声嘶 临时医嘱： 1、心电监护、吸氧、静脉补液 2、备气管切开包 |
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| 主要 护理 工作 |
1、入院介绍、入院评估 2、健康宣教、心理护理 3、指导患者完成相关辅助检查 4、术前准备 5、定时巡视病房 |
1、观察病情变化 2、术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理 3、定时巡视病房 |
||||
| 病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
||||||
| 时间 | 住院第3-6天（术后第1日） | 住院第4-7天（术后第2日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房：进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管 2、完成日常病程记录和上级医师查房记录 |
1、医师查房 2、完成病程记录 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 临时医嘱： 1、切口换药 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
1、观察患者病情变化 2、健康宣教 |
1、观察患者病情变化 2、健康宣教 |
||||
| 病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
||||
| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第5-8天（术后第3日） | 住院第6-10天（术后第4-6日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、医师查房 2、完成病程记录 |
1、上级医师查房，确定患者出院日期 2、完成上级医师查房记录 3、出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写 4、切口换药，切口评估 5、向患者交待出院注意事项、复诊时间 6、通知出院 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 |
临时医嘱： 1、住院日切口换药 2、通知出院 4、出院日切口拆线 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
1、观察患者病情变化 2、健康宣教 |
1、观察患者病情变化 2、健康宣教 3、协助患者办理出院手续 4、出院指导 |
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| 病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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乳腺癌临床路径（2009版）
一、乳腺癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）
行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社）
1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛；
2.体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；
3.辅助检查：彩超和钼靶和/或MRI、乳管镜等；
4.病理：细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，
人民军医出版社）
1.活检+改良根治术：明确乳腺癌患者；
2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；
3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等；
4．必要时可行前哨淋巴结活检等。
（四）标准住院日为≤18天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码；
2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3－5天，所必须的检查项目。
1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行核磁、乳管镜检查等；
4.根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1．预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超过3小时加用1次抗菌药物；
4．术后72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第 ≤6天。
1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；
2.手术方式：乳腺癌切除术；
3.手术内固定物：皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等；
4.输血：视术中情况而定；
5.病理：冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查；
6.其他：必要时术后应用镇痛泵。
（九）术后住院恢复≤12 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.切口愈合好：引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；
2.没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；
2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；
3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术；
4.行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；
5.术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检；
6.患者其他方面的原因；
7.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。
二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤18天
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天（手术日） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史及体格检查 2、交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗计划书”交给患者 3、书写病历 4、开具化验单 5、上级医师查房与术前评估 6、初步确定手术方式和日期 |
1、上级医师查房 2、完成术前准备与术前评估 3、穿刺活检（视情况而定） 4、根据体检、彩超、钼靶、穿刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 5、完成必要的相关科室会诊 6、住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 7、签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 8、向患者及家属交待围手术期注意事项 |
1、实施手术 2、术者完成手术记录 3、住院医师完成术后病程记录 4、上级医师查房 5、向患者及家属交代病情及术后注意事项 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、Ⅱ级护理 2、普食 临时医嘱： 1、血、尿、便常规，凝血功能，生化检查， 2、感染性疾病筛查 3、胸部X光片、心电图 4、乳腺彩超、钼靶摄片 5、血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等（据临床需要而定） 6、必要时行乳管镜、核磁检查 |
长期医嘱： □? 患者既往基础用药 临时医嘱： 手术医嘱： 在全麻或局麻下行乳腺肿瘤活检术+改良根治术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤保乳术或乳腺癌肿块扩大切除术＋前哨淋巴结活检术；乳腺单纯切除术+/-前哨淋巴结活检术 1、术前禁食水 2、预防性抗菌药物应用 3、一次性导尿（必要时） |
长期医嘱： 1、明日普食 2、腋窝引流计量 3、尿管接袋计量（必要时） 临时医嘱： 1、全麻或局麻术后 2、心电监护 3、吸氧 4、静脉输液 |
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| 主要护理工作 | □入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查 |
□术前准备 □术前宣教（提醒患者术前禁食水） □心理护理 |
□观察患者病情变化 □术后生活护理、疼痛护理 □定时巡视病房 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无? □有，原因： 1． 2． |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第4-7天（术后第1日） | 住院第5-9天 （术后第2-3日） |
至住院第18天 （术后第4-12日） |
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| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房，注意病情变化 2、住院医师完成常规病历书写 3、注意引流量 |
1、上级医师查房 2、住院医师完成常规病历书写 3、根据引流情况明确是否拔除引流管 |
1、上级医师查房，进行手术及切口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 2、完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、普食 临时医嘱： 1、止吐（必要时） 2、止痛（必要时） 3、停尿管接袋计量 4、静脉输液（必要时） |
长期医嘱： 1、停引流计量 临时医嘱： 1、切口换药 |
出院医嘱： 1、出院带药 |
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| 主要 护理 工作 |
1、观察患者病情变化 2、术后生活护理 3、术后心理护理 4、术后疼痛护理 5、指导术后功能锻炼 |
1、观察患者病情变化 2、术后生活护理 3、术后心理护理 4、术后指导（功能锻炼等） |
1、指导患者术后康复 2、出院指导 3、协助患者办理出院手续 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1． 2． |
□无 □有，原因： 1． 2． |
□无? □有，原因： 1． 2． |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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股骨干骨折临床路径（2009版）
一、股骨干骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30）
行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）
（二）诊断依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：外伤史；
2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动；
3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.年龄在16岁以上；
2.伤前生活质量及活动水平；
3.全身状况允许手术；
4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。
（四）标准住院日为≤16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：S72.30股骨干骨折疾病编码；
2.外伤引起的单纯性、新鲜股骨干骨折；
3.除外病理性骨折；
4.除外合并其他部位的骨折和损伤；
5.除外对股骨干骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病)；
6.需要进行手术治疗。
（六）术前准备（术前评估）0-7天，所必须的检查项目。
1.血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；
2.胸部X光片、心电图；
3.骨科X线检查，必要时行CT检查；
4.其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；
5.根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物（术前24-48小时停止用药）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次；
4.术中出血量大于1500ml时加用一次；
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
（八）手术日为入院第0-7天。
1.麻醉方式：椎管内麻醉或全麻；
2.手术方式：股骨干骨折内固定术；
3.手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉（开放骨折可考虑选择外固定架）；
4.术中用药：麻醉用药、抗菌药；
5.输血：根据出血情况。
（九）术后住院恢复6—9天。
1.必须复查的项目：血常规、凝血功能、X光检查；
2.必要时复查的项目：电解质、肝肾功能、CT；
3.术后用药：
（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
（2）预防下肢静脉血栓形成药物；
（3）其他对症药物：消肿、止痛等。
4.保护下功能锻炼。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.体温正常、常规化验无明显异常；
2.X光片证实复位固定符合标准；
3.切口无异常；
4.无与本病相关的其他并发症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.并发症：本病常伴有其他部位损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等；
2.合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；
3.内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。
二、股骨干骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）
行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16天
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-5天 | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史与体格检查 2、完成首次病程记录 3、完成大病历 4、开具常规检查、化验单 5、上级医师查房 6、确定诊断 7、行患肢牵引或制动 |
1、上级医师查房与手术前评估 2、确定诊断和手术方案 3、完成上级医师查房记录 4、实施所有需要检查的项目 5、收回实验室检查结果 6、请相关科室会诊 |
1、完成所需检查 2、对影响手术进行的异常检查结果进行复查 3、上级医师查房与术前评估 4、有并发症时请相关科室会诊 |
||||||
| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、骨科常规护理 2、I级护理 3、饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 4、患肢牵引、制动 临时医嘱： 1、血常规、血型 2、尿常规＋镜检 3、凝血功能 4、电解质、肝肾功能 5、感染性疾病筛查 6、血气分析（必要时） 7、胸部X光检查 □ 心电图 □ 肢体拍片（必要时） |
临时医嘱： 1、超声心动图 2、肺功能测定（必要时） 3、24小时动态心电图（必要时） 4、动态血压监测（必要时） 5、双下肢血管彩色超声 |
临时医嘱： 1、对影响手术进行的异常检查结果进行复查 |
||||||
| 主要 护理 工作 |
1、入院介绍（病房环境、设施等） 2、入院护理评估 3、观察患肢牵引、制动情况及护理 4、指导功能锻炼 |
1、随时观察患者情况 2、心理与生活护理 3、指导功能锻炼 4、术前宣教 5、夜间巡视 |
1、随时观察患者情况 2、心理与生活护理 3、指导功能锻炼 4、术前宣教 5、夜间巡视 |
||||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第4-6日 | 住院第5-7日（手术日） | 住院第6-8日（术后第1日） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、向患者及其家属交待术前注意事项 □ 签署手术知情同意书 □ 麻醉师术前访视并签署知情同意书 □ 签署自费项目协议书 □ 签署输血知情同意书 □ 完成手术前各项准备 |
□? 实施手术 □? 完成术后病程记录 □? 24小时内完成手术记录 □? 向患者及其家属交待手术后注意事项 □? 检查有无手术并发症 □? 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 |
□? ?查看患者 1、上级医师查房 2、完成术后病程记录 3、向患者及其家属交待手术后注意事项 4、复查血常规 5、复查电解质（必要时） 6、指导患肢功能锻炼 |
||||||
| 重 点 医 嘱 |
临时医嘱： 1、明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术 2、术晨禁食水 3、术区备皮 4、抗菌素皮试 5、配血（必要时） |
长期医嘱： 1、骨科常规护理 2、I级护理 3、普食或流食（术后6小时后） 4、切口引流 5、心电监护或生命体征监测 6、补液+抗菌药物应用 临时医嘱： 1、急查血常规（必要时） 2、输血（必要时） |
长期医嘱： 1、骨科常规护理 2、I级护理 3、普食或流食 4、切口引流 5、补液+抗菌药物应用 临时医嘱： 1、复查血常规及生化检查 2、输血（必要时） |
||||||
| 主要护理工作 | 1、术前患者准备（手术前沐浴? 更衣备皮） 2、手术前物品准备 3、手术前心理护理 4、提醒患者术晨禁食水 5、肠道准备（必要时） |
1、术前给予麻醉前用药 2、随时观察患者情况 3、手术后心理与生活护理 4、指导功能锻炼 5、观察并记录引流情况 6、夜间巡视 |
1、随时观察患者情况 2、手术后心理与生活护理 3、指导并监督患者活动 4、观察并记录引流情况（必要?时） 5、夜间巡视 |
||||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
||||||
| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
|||||||||
| 时间 | 住院第7-9日 （术后第2日） |
住院第8-10日 （术后第3日） |
||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房 2、切口换药，拔除引流 3、术后病程记录 4、必要的化验项目进行复查 5、指导患肢功能锻炼 |
1、上级医师查房 2、术后行X光检查 3、术后病程记录 4、指导并检查患肢功能锻炼情况 5、根据病情决定停用静脉抗菌药物 |
||||
| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、骨科常规护理 2、I级护理 3、普食 4、抗菌药物应用 |
长期医嘱： 1、骨科常规护理 2、Ⅱ级护理 3、普食 |
||||
| 主 要 护 理 工 作 |
1、随时观察患者情况 2、手术后心理与生活护理 3、指导并监督患者活动 4、夜间巡视 |
1、随时观察患者情况 2、手术后心理与生活护理 3、指导并监督患者活动 4、夜间巡视 |
||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
||||
| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
||||||
| 时间 | 住院第9-11日 （术后第4日） |
住院第10-16日 （术后第5-9日） |
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| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房 2、切口换药 3、查看术后X线片 4、确定患者是否可以出院 |
1、向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期 2、开出院诊断书 3、完成出院记录 |
||||
| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： 1、骨科常规护理 2、Ⅱ级护理 3、普食 临时医嘱： 1、通知出院 |
临时医嘱： 1、通知出院 2、必要的出院带药 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
1、手术后心理与生活护理 、指导并监督患者活动 、夜间巡视 |
1、协助患者办理出院手续 2、出院宣教 |
||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
||||
| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；
3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1.一般治疗
2.再灌注治疗
（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：
①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；
②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
③有溶栓禁忌证者；
④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
②无条件行急诊PCI；
③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。
溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。
（四）标准住院日为：10-14 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；
3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。
1.心电、血压监护；
2.血常规+血型；
3.凝血功能；
4.心肌损伤标记物；
5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；
6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
根据患者具体情况可查：
1.血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；
2.尿、便常规+潜血、酮体；
3.血气分析；
4.床旁胸部X光片；
5.床旁心脏超声。
（七）选择用药。
1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；
2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂；
3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；
4.调脂药物：他汀类药物；
5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；
6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。
（八）介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
1.麻醉方式：局部麻醉；
2.手术内置物：冠状动脉内支架；
3.术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；
4.术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
（九）术后住院恢复 7 -14 天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.生命体征平稳；
2.血液动力学稳定；
3.心电稳定；
4.心功能稳定；
5.心肌缺血症状得到有效控制。
（十一）有无变异及原因分析。
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2.等待二次择期PCI；
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4.等待择期CABG；
5.患者拒绝出院。
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分
到达急诊科时间： 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分
PCI开始时间： 年 月 日 时 分
住院日期： 年 月 日
出院日期： 年 月 日，
标准住院日10-14天
实际住院日： 天
| 时间 | 到达急诊科（0—10分钟） | 到达急诊科（11—30分钟） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史与体格检查 2、建立静脉通道 3、心电和血压监测 4、描记并评价“18导联”心电图 5、开始急救和常规治疗 |
1、急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 2、迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 3、确定再灌注治疗方案 4、对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等） 5、对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施 |
||||
| 重 点 医 嘱 |
1、描记“18导联”心电图 2、卧床、禁活动 3、吸氧 4、重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 5、开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” |
1、急性心肌梗死护理常规 2、特级护理、卧床、禁食 3、镇静止痛 4、静脉滴注硝酸甘油 5、尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 6、从速准备和开始急诊PCI治疗 7、实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） 8、建立静脉通道 9、血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果） |
||||
| 主要护理工作 | 1、建立静脉通道 2、给予吸氧 3、实施重症监护、做好除颤准备 4、配合急救治疗（静脉/口服给药等） 5、静脉抽血准备 6、完成护理记录 7、指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 |
1、急性心肌梗死护理常规 2、完成护理记录 3、特级护理 4、观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 5、配合监护和急救治疗 6、配合急诊PCI术前准备 7、做好急诊PCI患者转运准备 |
||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
||||
| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
||||||
注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
| 时间 | 到达急诊科（31—90分钟） | 住院第1天 （进入CCU24h内） |
||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
□ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 □ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 □ 尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗 □ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 □ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 □ 重症监护和救治 □ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院 |
□ 监护、急救和常规药物治疗 □ 密切观察、防治心肌梗死并发症 □ 密切观察和防治溶栓和介入并发症 □ 完成病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 □ 预防感染（必要时） □ 实验室检查 □ 梗死范围和心功能评价 □ 危险性评估 |
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| 重 点 医 嘱 |
1、急性心肌梗死护理常规 2、特级护理 3、密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程 4、持续重症监护（持续心电、血压等监测） 5、吸氧 6、准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 7、实施溶栓治疗 8、实施直接PCI治疗 |
长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理 □ 卧床、吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 镇静止痛 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 心肌酶动态监测 □ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： □ 病危通知 □ 心电图 □ 感染性疾病筛查 □ 床旁胸部X光片 □ 床旁超声心动图 |
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| 主要护理工作 | □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、完成护理记录 □ 配合溶栓治疗监护、急救和记录 □ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 □ 做好转运回CCU的准备 |
□ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理、护理记录 □ 实施重症监护 □ 配合急救和治疗 □ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 □ 抽血化验 □ 执行医嘱和生活护理 |
||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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子宫平滑肌瘤临床路径（2009版）
一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1. 病史：月经紊乱等；
2. 体征：子宫增大、质硬；
3. 辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1. 子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：
（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫；
（2）月经过多、继发贫血；
（3）有压迫症状；
（4）可疑恶变。
2. 无手术和麻醉禁忌证；
3. 术前检查齐全；
4. 征得患者和家属的同意。
（四）临床路径标准住院日为≤11 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤 疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3 天，必须的检查项目。
1.血常规、血型；
2.尿常规；
3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
4.凝血功能；
5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；
6.心电图；
7.胸部X光片；
8.超声检查；
9.宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）；
10.阴道清洁度检查；
11.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超时3小时加用一次抗菌药物；
4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。
（八）手术日为入院第 2-4天。
1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉，
必要时全麻；
2.术中用药：止血药物和其他必需用药；
3.输血：必要时；
4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。
（九）术后住院恢复≤7天。
1.必须复查的项目：血常规、尿常规；
2.术后用药；
3.预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征；
2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常；
3.切口愈合良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。
2．其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
3．术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。
二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25）
行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天
| 时间 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 |
□实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 |
□三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理??? □普食 □阴道冲洗临时医嘱: □妇科检查 □阴道清洁度检查 □静脉采血? □血常规+血型 □尿常规??? □便常规 □凝血功能? □生化检查 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸部X光片 □超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾） |
长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理??? □普食 □阴道上药 □药物（阴道上药） |
术前医嘱： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 □术晨禁食水 □术区备皮? □静脉取血 □交叉备血? □抗菌药物皮试 □生理盐水10ml，皮试用 □肠道准备 □留置尿管（术晨） □阴道擦洗（术晨） □碘伏100ml，阴道擦洗用 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
□按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗、上药 |
□静脉抽血 □指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的 |
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式 □指导患者正确排痰方法及床上排便法 □术前备皮、沐浴、更衣 □术前健康宣教 □晚餐少量进食后禁食水 □肠道准备 □提醒患者术晨禁食水 □保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第2-4日（手术当日） | 住院第3-5日（术后第1日） | 住院第4-6日（术后第2日） | ||||||
| 主要诊疗工作 | □完成手术治疗 □24小时内完成手术记录 □完成术后病程记录 □术后查房 □向患者家属交待术后注意事项 |
□医师查房及病程记录 □必要时复查血、尿常规及电解质 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 |
□医师查房及病程记录 □抗菌药物治疗、预防感染 □必要时切口换药 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □按子宫全切除术后护理 □Ⅰ级护理?? □禁食水临时医嘱: □留置尿管 □如留置引流管，接袋计量 □记录24小时出入量 □生命体征监测，必要时心电监护 □抗菌药物治疗 □补液 □止血药物（必要时） |
长期医嘱: □Ⅰ级护理 □流食 □留置尿管接无菌引流袋 □碘伏会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □补液临时医嘱: □血、尿常规检查（术后1-3天内完成） □必要时查电解质 □静脉取血 □止血药物（必要时） □拔除尿管（留置24小时者） |
长期医嘱: □Ⅰ级护理 □半流食 □会阴擦洗 □抗菌药物治疗 □必要时补液临时医嘱: □拔除尿管（留置48小时者） □切口中换药 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
□嘱患者术晨禁食水 □协助患者做好术前准备 □术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □术后6小时翻身 □手术后心理与生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 |
□保持尿管通畅，观察尿色、尿量并记录 □会阴擦洗保持外阴清洁 □取半卧位并告知患者半卧位的好处 □指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动，鼓励下地活动 □术后健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 |
□拔除尿管并协助患者排小便 □叩背及术后呼吸锻炼 □术后饮食指导 □了解患者术后心理状态并给予正确的指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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时间 |
住院第5-7日（术后第3日） | 住院第9-11日（术后7日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
□医师查房 □停预防性静脉抗菌药物，必要时口服抗菌药物 □必要时切口换药 |
1、检查切口愈合情况与拆线 2、确定患者出院日期 3、向患者交代出院注意事项及复查日期 4、通知出院处 5、开具出院诊断书 □ 完成出院记录 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □Ⅱ-Ⅲ级护理 □普食 □必要时会阴擦洗 □必要时抗菌药物治疗 |
临时医嘱： 1、通知出院 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
□术后饮食指导 □术后心理指导 □给患者讲解各项治疗及护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 |
□协助患者办理出院手续 | ||||
| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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计划性剖宫产临床路径（2009版）
一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.骨盆及软产道异常；
2.胎儿因素；
3.羊水过少；
4.头盆不称；
5.高龄初产妇；
6.慢性胎儿窘迫；
7.有影响阴道分娩的各种合并症；
8.孕妇及家属要求。
（四）标准住院日为9 天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；
2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。
1.血、尿常规；
2.凝血功能；
3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.其他根据病情需要而定。
（七）选择用药。
1．按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；
2．抗菌药物选择第一代头孢类；
3．预防性用药时间为断脐后使用。
（八）手术日为入院第 2天。
1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；
2.手术方式：子宫下段剖宫产术；
3.术中用药：缩宫素10-20μ，抗菌药物；
4.输血：必要时输血；
5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。
（九）术后住院恢复≤7 天。
1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；
2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；
3.预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。
（十）出院标准。
1. 一般状况良好，体温正常；
2. 血、尿常规基本正常；
3. 切口愈合良好；
4. 少量阴道出血。
（十一）有无变异及原因分析。
1.孕妇原因延期手术；
2.子宫复旧不良，并发阴道流血过多；
3.并发产褥感染；
4.切口延期愈合。
二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： ≤9 天
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2天（手术日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问孕期情况、既往病史与体格检查 2、完成产科入院记录 3、常规辅助检查 4、上级医师查房与分娩方式评估 5、确定诊断和手术时间 6、完成上级医师查房记录、术前小结 7、签署“手术知情同意书” 8、签署“输血知情同意书” 9、完成麻醉科“麻醉知情同意书” 10、完成“术前准备” 11、向孕妇及家属交代术前注意事项 |
1、手术（剖宫产术） 2、完成手术记录 3、上级医师查房 4、完成手术日病程记录和上级医师查房 5、向孕妇及家属交代术后注意事项 6、确定有无手术并发症 7、确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访） |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱：1、产科常规护理 2、Ⅱ级护理 3、普食 4、听胎心1次/4-6小时 5、胎心监护1-2次/日 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 凝血功能 □ 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 □ 胎儿超声及脐带血流检查 □ 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 □ 明晨禁食水 □ 明晨留置尿管 □ 常规备皮 □ 抗菌药物皮试 □ 必要时配血、备血 |
长期医嘱：1、剖宫产术后常规护理 2、Ⅰ级护理 3、禁食水12小时后流食 4、测血压：1次/15分钟，2小时血压平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 5、尿管引流接无菌袋 6、会阴擦洗2/日 7、乳房护理 8、静脉输液1次/日 9、抗菌药物 10、缩宫素 11、剖宫产新生儿护理常规： 12、新生儿抚触 1/日 13、新生儿油浴 1/日 14、脐部护理 临时医嘱:1、低流量吸氧（术后） 2、维生素K1 5mg im 3、注射卡介苗及乙肝疫苗 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
□ 入院介绍（介绍病房环境、设施和设备） □ 入院护理评估 □ 静脉取血 □ 指导孕妇到相关科室行超声等检查 □ 术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮） □ 术前物品准备 □ 术前心理护理 □ 提醒孕妇明晨禁食水 |
□ 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 □ 随时观察产妇情况 □ 帮助产妇早开奶、早吸吮 □ 术后心理护理及生活护理 □ 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第3天（术后第1日） | 住院第4日（术后第2日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 2、儿科医师查房 3、完成日常病程记录 4、完成上级医师查房记录 5、腹部切口换药（必要时） |
1、医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 2、完成日常病程记录和上级医师查房记录 3、腹部切口换药（必要时） |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理1、Ⅰ级护理 2、排气后半流食 3、测血压1次/日 4、观察宫底及阴道出血情况 5、乳房护理 6、静脉输液1次/日 7、抗菌药物 8、缩宫药物 9、剖宫产新生儿护理常规 10、新生儿抚触 1/日 11、新生儿洗浴1/日 12、脐部护理 临时医嘱： 拔除留置导尿管 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ 乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 1、? 脐部护理 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
□ 随时观察产妇情况 □ 指导产妇喂母乳 □ 术后心理护理及生活护理 □ 指导产妇术后活动 □ 夜间巡视 |
1、随时观察产妇情况 2、指导产妇喂母乳 3、术后心理护理及生活护理 4、指导产妇术后活动 5、夜间巡视 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第5日（术后第3日） | 住院第6-9日（术后第4-7日） | ||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 2、完成日常病程记录和上级医师查房记录 3、腹部切口换药（必要时） |
1、上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 2、完成日常病程记录和上级医师查房记录 3、腹部切口换药（必要时） |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 半流食或普食 □ ??乳房护理 □ 抗菌药物 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 □ 脐部护理 |
长期医嘱： □ 剖宫产术后常规护理 □ Ⅱ级护理 □ 普食 □ 乳房护理 □ 剖宫产新生儿护理常规 □ 新生儿抚触 1/日 □ 新生儿洗浴1/日 1、??脐部护理 |
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| 主 要 护 理 工 作 |
1、随时观察产妇情况 2、指导产妇喂母乳 3、术后心理护理及生活护理 4、指导产妇术后活动 5、新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） 6、夜间巡视 |
1、随时观察产妇情况 2、指导产妇喂母乳 3、术后心理护理及生活护理 4、指导产妇术后活动 5、夜间巡视 |
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| 病情 变异 记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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老年性白内障临床路径（2009版）
一、老年性白内障临床路径标准住院流程
（一）适用对象。第一诊断为 老年性白内障（ICD10：H25.901）
行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.病史：渐进性视力下降；
2.体格检查：晶体出现混浊；眼底模糊，红色反光黯淡。
（三）治疗方案的选择依据。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1.诊断明确；
2.视力低于0.5；
3.征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD10：H25.901老年性白内障疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。
1.检查眼压、泪道；
2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
3.心电图；
4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血糖）；
5.眼科A.B超+角膜曲率；
6.其他根据病情需要而定：胸透或胸部X光片、角膜内皮细胞计数、显然验光。
（七）术前用药。
术前抗菌药物眼药水，4-6次/日，用药2-3天。
（八）手术日为入院第 2-3天。
1.麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉；
2.手术方式：超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）；
3.眼内植入物：人工晶体；
4.术中用耗品：粘弹剂、一次性手术刀、缩瞳剂、眼内灌注液或
平衡液、显微手术缝线；
5.手术用设备：显微镜、超声乳化仪；
6.输血：无。
（九）术后住院恢复3 天，必须复查的检查项目。
1.裂隙灯检查；
2.视力；
3.眼压；
4.术后用药：抗菌药物+类固醇激素眼药水，必要时加用非甾体类消炎眼药水；
5.预防性抗菌药物使用第一、二代头孢类，术后72小时停止使用。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1.手术后反应较轻，病情稳定；
2.切口闭合好，前房形成；
3.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。
（十一）有无变异及原因分析。
1.等待术前检验结果；
2.术后炎症反应或并发症；
3.患者其他原因。
二、老年性白内障临床路径表单
适用对象：第一诊断为 老年性白内障（ICD10：H25.901）
行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 6 天
| 时间 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天（手术日） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、询问病史 2、体格检查 3、交代病情 4、完成“首次病程记录”和“住院病历” |
1、核实各项检查结果正常 2、上级医师查房与术前评估 3、向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 4、患者选择人工晶体（IOL） 5、选择手术用“粘弹剂” 6、签署“手术知情同意书” |
1、术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 2、实施手术 3、完成“手术记录” 4、向患者及其家属交待手术后注意事项 |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱：1、眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 2、抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 1、血尿常规 2、感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 3、凝血功能检查 4、心电图 5、眼科A+B超测角膜曲率 |
长期医嘱：1、眼科Ⅱ级护理 、Ⅲ级护理 2、抗菌药物眼水点术眼（4次/日） 临时医嘱： 1、明日在表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉麻醉下行??????????????左/右眼超声乳化＋人工晶体植入手术 2、术前30分钟术眼滴“复方脱品酰胺”或其他散瞳药水2次 3、术前15分钟术眼滴表麻药3次 |
长期医嘱：1、眼科I级或II级护理 2、口服抗菌药物 临时医嘱： 1、根据病情需要制定 |
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| 主要护理工作 | 1、入院护理评估 2、健康教育 3、执行医嘱 |
1、手术前物品准备 2、手术前心理护理 3、手术前患者准备 4、执行医嘱 |
1、随时观察患者情况 2、术前冲洗结膜囊 3、术后心理与基础护理 4、执行医嘱 5、术后健康教育 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无? □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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| 时间 | 住院第4日（术后第1日） | 住院第5日（术后第2日） | 住院第6日（术后第3日） | ||||||
| 主 要 诊 疗 工 作 |
1、检查患者术眼 2、上级医师查房，确定有无手术并发症 3、更换敷料 4、完成病程记录 5、向患者及家属交代术后恢复情况 |
1、检查患者术眼 2、上级医师查房，确定有无手术并发症 3、更换敷料 4、完成病程记录 5、评估患者明日是否可以出院 |
1、上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” 2、通知出院处 3、通知患者及其家属出院 4、向患者交待出院后注意事项 5、预约复诊日期 6、出具“诊断证明书” |
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| 重 点 医 嘱 |
长期医嘱：1、眼科I级或II护理 2、抗菌药物+类固醇激素眼药水 3、口服抗菌药物 临时医嘱： 1、根据病情需要制定 |
长期医嘱：1、眼科Ⅲ级护理 1、抗菌药物+类固醇激素眼药水 2、口服抗菌药物 临时医嘱： 1、根据病情需要制定 |
长期医嘱：1、眼科Ⅲ级护理 2、抗菌药物+类固醇激素眼药水 3、口服抗菌药物 临时医嘱： 1、今日出院 2、出院带药：抗菌药物+类固醇激素眼药水4次/日，持续2-3周 |
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| 主要护理工作 | □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 |
1、随时观察患者病情 □ 执行医嘱 |
□ 出院宣教 □ 如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项 |
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| 病情 变异 记录 |
□无? □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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| 护士 签名 |
白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
| 医师 签名 |
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