王北婴 国家中医药管理局中医师资格认证中心
所谓“顶层设计”，是把一个系统按照不同环节排列从最高的部分或者整体出发，然后向各个主体结构推进，再到达终端具体的机构，看上去就是从上到下一气呵成的状态。“顶层设计”是最基本的框架设计。有专家认为，改革有两种逻辑，一种从问题的表层开始，逐步推向深入；另一种从顶层开始，着力解决基础性问题。“顶层设计”是后一种逻辑的体现。尽管以前的中国改革进程多采取用前一种逻辑，但现在很多人已把“顶层设计”归为基础建设，作为基础工作来做。
“顶层设计”有助协调中医药整体结构
中医药各类人员结构“顶层设计”，就是要统筹协调我国中医药各类从业人员整体结构，形成今后我国中医药各类人员构架和主要模式。在促进中医药事业发展的大背景下，“顶层设计”包括中医药各类人员结构改革规划的主要目标、问题的主次、解决的顺序、相互的关联与协调。而强调“顶层设计”，是因为当前中医药的发展和变化，深刻而复杂，需要有中央层面的统一部署与协调，而不是靠自发的逐渐形成，否则难以取得突破。例如，除在医院看病的大夫外，还有饮食、导引、美容、推拿、刮痧、足疗保健等等，相关从业人员该以何种资质就业，都需要规范，统一协调和社会定位。
又如，师承执业医师没有中级以上对应职称；社会公认中医在预防保健方面有其特有的优势，中医界也认同中医同时具有医疗保健和养生保健双重的特色和优势，但无论在医师执业系列，还是在中医药特种职业技能系列，几乎都没有相应的职业。因此非常需要中医药主管部门，尽快组织进行“中医药各类人员结构”的“顶层设计”，以便于中医药各类人员的协调健康发展，从而能更好推动中医药事业的发展。
实际上，《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》，已经明确提出“发展中医医疗和预防保健服务”、“制定中医预防保健服务机构、人员准入条件和服务规范，加强引导和管理”、“加强中医药职业教育，加快技能型人才培养”、“妥善解决取得执业资格的师承人员在职称评定和岗位聘用等方面的相关问题”等。这些意见应作为“中医药各类人员结构”的“顶层设计”原则和目标。
我国中医药人员结构是一个较为复杂的系统。从大的方面看，就有中医保健类（包括需要设置医疗保健与养生保健以及相关各种从业人员类别）；中医药特种职业技能类（包括要与中药的种植、生产、流通等职业准入的需求相衔接，以及随着社会需求已经不断产生的各类与中医药相关的技能职业）；中医类医疗执业的范围、分科、晋级（包括师承、民族、中西医结合、基层卫生人员等）。
“顶层设计”就是要对于这样一个复杂的系统，设计好整体构架、相互关联、以及发展的重点和优先顺序，围绕一些社会的基本需求和突出的矛盾，分步解决，并能在分步实施的同时，顾及或不影响（损害）到整体的发展。
亟需通过“顶层设计”解决的六大问题
目前围绕我国中医药人员整体结构，归纳起来有以下6个需要解决的问题：
一是人员准入体系结构不完整，存在部分空白。应从现实中医药快速发展的大局角度出发，调整固有的理念，与时俱进，科学设计整体从业结构。
二是保健（保健体系）尚未建立。社会上随意发展，缺乏所需的行业规划和管理。据不完全统计，目前社会上有相关的，来自不同行业或机构的30多个不同职业名称的证书。另外，还有对于社会上从事“中医养生保健”指导类人员该如何定位、服务业保健按摩与中医保健推拿如何定位与规范等等。
三是中医药特有工种职业技能（职业教育）不完整。职业准入尚未启动，明显落后于其他行业。
四是中医师承、民族医、中医、中西医结合医等的类别、准入标准及相互关系需要深化、规范和协调。例如：中医的中级职称现有内科、外科、妇科、儿科、眼科等9个类别；而中西医结合的中级职称现有内科、外科、骨伤科等3个类别。所以中西医结合提出要增加中级职称类别，也是符合现实中西医结合发展需要的。
但在提出的增加类别的名单中，除了中医类别已经具有的类别外，还提出了中西医结合精神病、中西医结合感染性疾病、中西医结合烧伤、中西医结合公共卫生等类别。这也需要结合中医自身发展的实际，统筹研究，“顶层设计”。
五是地区差异的基本需求。与社会快速发展，法制规范之间的协调和平衡相比，应更加彰显中医药特色和地区需求。包括执业医师、助理医师、乡村医生、基层医疗机构人员、边远地区人员的准入标准和相互间的关联性需要进一步理顺和规范。例如乡镇卫生院更需要哪类中医人员（师承、全科、中医、中西医结合），政策面以及知识结构该如何引导。
六是各类中医药人员的职责范围（外延和内涵）有待进一步规范。中医、中西医结合医、师承执业人员，不应仅仅是执业名称上有区别，考试范围也应与执业范围相对应。例如：卫生部52号令所指的师承和确有专长人员（即以师承方式学习传统医学或者经过多年传统医学临床实践医术确有专长、不具备医学专业学历的人员），没有西医或现代医学的学习经历，其出师考核后，该如何与国家执业助理医师衔接。现行的师承和确有专长中医医师，该如何掌握并考核现代医学知识。
中医药各类人员结构的“顶层设计”，需要许多相关部门的参与，各部门都会有自己视角的看法和措施，但需要充分分析并明确顶层的关键问题和关键环节。
以中医保健为例：中医养生保健是否需要建立两个体系，即中医医疗保健和中医养生保健？中医医疗类保健人员是否需要建立体系（从医师资格、到中级职称、高级职称）？医疗单位从事中医保健的人员是否需要医师和技术工两类人员组成？中医类社会养生保健人员涵盖范围该如何规范（按摩、艾灸、拔罐、刮痧、养生指导、社区中医家庭服务、中医母婴喂养、药膳等等）？以上这些都需要有一个最基本的上位（顶层）框架设计。
“顶层设计”的整体原则
针对中医药人员整体结构，笔者认为其“顶层设计”应考虑如下原则：
一是在整体思路上：人员结构要涵盖所有相关的学历教育、职业教育以及中医特色的师承教育。使从事中医相关职业和中药相关职业的人员都有相对应的、规范完整的学习背景要求和就业准入的体系，以推动并保障我国所有愿意接受中医药治疗保健的人们，获得实实在在的服务。
二是在基本方向上：要考虑能有利于推动完整的中医医疗体系和中医保健体系的建立，并能促进这两个体系健康发展。
三是在最终目标上：应能让各类中医、中药、医疗、保健以及不同级别从业人员的技术熟练程度和水平都有标准可依。而且相互能有机区分和关联，便于各类中医药从业人员的管理、监督有依据，达到让各类中医药执业、职业、以及各级职称的体系更加规范；并能覆盖中医药事业发展对各类人员的基本需求。
四是在整体设计上：需要全面理顺中医药人员整体结构以及相互关系，真正解决职业缺失或过分交叉重叠。
五是在长远影响上：更能起到我国中医药对世界中医药的示范作用。达到中医药从业人员序列完整、切合民生需求、体现中医药特色和优势、推动中医药事业更好更快发展的积极效果。
