马冠军 河南省尉氏县第三人民医院
现代医疗手段发现了疾病，患者没有任何症状、体征，中医称为无证可辨。而证是现在中医界争论的焦点之一，有人统计有30多种解释。在这里，把证理解为中医诊断治疗用药的证据不会有异议。既然是证据，应该涵括中医望、闻、问、切四诊获取的所有诊断资料，仅指现有书本记载的症状、体征，是不全面的。可以毫不夸张地说，现在我们还不了解的诊断资料，比了解的（包括现在西医的）不知要多出多少倍。
笔者认为，无证可辨是医学发展过程中的必然，从无证可辨到有证可辨是医学发展的正常规律，无证可辨既是现在中医在诊断学上的缺憾，更是中医发展创新的契机。
四诊理论体系
是逐渐发展而成的
从中医发展史可以看出，四诊理论体系不是一蹴而就，而是逐渐总结、逐步发展而形成的。就症状学而言，《伤寒论》记载的有鉴别意义的症状不足90个，1985年中医研究院主编的《中医症状鉴别诊断学》有症状条目500个，2003年朱文峰、何清湖主编的《现代中医临床诊断学》总结有辨证贡献度的临床常见症状、体征、检测指标就有676种。如中医舌诊，《内经》仅记载有简单的舌象表现，《伤寒论》中只有6个条文中讲到了4种舌象，1341年元代杜清碧《伤寒金镜录》第一部舌诊专书才问世，到1920年曹炳章的专著《彩图辨舌指南》问世，完整系统的舌诊理论才逐步形成。再如，脉诊首载于《内经》，《伤寒论》和《金匮要略》各篇章的标题都以“辨某病脉证并治”，说明非常重视脉诊，可到晋代王叔和《脉经》，始建立起专门脉学的系统理论，明代李时珍的《濒湖脉学》才使中医脉诊逐渐得到普及和发展。
无证可辨不是绝对的
两个世纪来，特别是近半个世纪，西医学借助现代科学而飞速发展，诊断手段可以说日新月异，相比之下，中医传统的诊断手段已没有多少优势可言，对无证可辨产生困惑并对辨证论治质疑的言论越来越多。
事实上，没有“证”的疾病是不存在的，获取诊断资料的技术或方法的缺乏或者落后才会无证可辨。中医望、闻、问、切的眼、耳、口、手，通过显微镜、X光、CT、磁共振、超声波等先进诊断设备，延伸了中医四诊的手段，会使我们望得更远，闻得更清，问得更细，切得更准，这是提高了技术，增加方法，增强了灵敏度、精确度。应抛弃张仲景在《伤寒论·自序》中就批评过的“始终顺旧”的错误思想。把建立在西医理论基础之上解读的图像、数据、指标，用中医理论进行消化、吸收、整理、总结，赋予其中医学含义，充实中医四诊理论，无证可辨自然会成为有证可辨。
如乙型肝炎、丙型肝炎，都是新病种，中医、西医都没有理想的治疗方法。乙肝病毒感染的自然病程漫长，可持续30~50年，丙肝病毒感染后，有55%~86%患者血清丙肝病毒持续存在，而无任何临床症状。根据中医理论，乙肝、丙肝属发病隐匿、起病缓慢、病程迁延、缠绵难愈的疾病，符合外邪中湿邪的致病特征。湿邪盘踞血络（经血传播，中医叫直中血络），更不易祛除而迁延难愈。湿邪困脾，脾虚生内湿，内外合邪，治之更难。
笔者用从湿、从血分治疗的思路，祛湿用茵陈五苓散、平胃散。因病位深在血络，用吴又可达原饮直达病所。脾主湿，湿邪伤人必先困脾，选六君子汤。病毒性肝炎肝脏损伤是事实，根据中医肝体阴用阳，损伤肝体即损伤肝阴，从先安未受邪之地的理论出发，选用一贯煎。通过临床实践，比按西医的思路选用抗病毒、解毒、抗炎、保肝中药，效果好，副作用少。比出现腹胀、胁痛、黄疸、腹水等有证可辨后的湿久化热、湿困脾虚、湿阻血瘀等证候才进行治疗，不仅有更多的余地，也更能体现出中医“治未病”的主导思想。
借鉴现代诊断结果
不能丢掉中医思维
有证可辨也不应该排斥现代诊断手段。借鉴西医检查结果，对提高中医辨治水平，提高疗效有一定意义。如黄疸病的湿热蕴蒸阳黄证，通过超声、检验、CT等诊断方法的介入,可发现或胆囊肿大，或甲肝病毒阳性，或乙肝病毒阳性，或肝叶的缩小，或甲胎蛋白阳性、或胆道的异物等诊断资料，依据这些资料会提高辨证论治的水平和效果。再如同是血虚证，参照血细胞学检测结果及骨髓细胞检测结果，对养血补血、益气生血、填精补血等不同治疗方法的应用不无指导意义。
有一胃痛病人，西医确诊为消化性溃疡，用西药三联疗法、四联疗法效果欠佳，请求予中药治疗。症见：胃痛隐隐，空腹稍重，喜温喜按喜热饮，疼痛无针刺感，无黑便，舌淡苔白，脉虚弱。诊为脾胃虚寒。予黄芪建中汤合附子理中汤组方用药6剂，效果不显。再诊时，根据胃镜报告单所示，溃疡周围暗红肿胀，颗粒状增生隆起，边缘陈旧性出血点，符合中医血瘀特征，自拟益气温胃，活血通络之方药，使瘀去新生而收效。笔者通过对消化性溃疡治疗的总结，发现胃镜、钡剂造影的诊断资料用中医思维进行辨证，比跟着西医寻找抗酸、抗幽门螺旋杆菌药物治疗效果更好。
中、西医具有不同的理论体系，如见到炎症就认为是热证，见到肿块就认为是血瘀，血压一高就是肝阳上亢，就失去了借鉴、创新、发展的意义。况且，西医诊断项目、指标也在不断地更新。就肝炎来讲，原来诊断的项目凡登白试验、麝香草粉浊度试验、锌浊度试验皆被淘汰，跟着西医在实验室里找抗病毒药、降酶药、退黄药，不是中医发展的方向。完全套用、全盘搬用西医指标，比“始终顺旧”更不利于中医的生存与发展。
总之，抓住无证可辨给中医创新和发展创造的契机，以中医基本理论为指导，以临床实践为基础，以疗效为标准，使现代诊断结果成为中医四诊的一部分，从而提高辨治水平，促进中医的健康发展。
