【摘要】目的 探讨内固定术后骨感染的治疗方法。方法 运用中药内服外用，结合抗感染、局部（肌）皮瓣修复治疗23例。结果 临床应用23例，随访6～22个月，均获痊愈。结论 中西医结合方法治疗内固定术后骨感染具有良好疗效。
关键词 骨感染 中西医结合 治疗
内固定后骨髓炎指骨折各项内固定术后并发感染，累及已经受到创伤和手术侵害区域所致的骨感染。我院1999年7月～2002年12月运用中西医结合方法治疗该病23例，获得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男18例，女5例;年龄最大53岁，最小36岁，平均41岁;发病部位:股骨6例，胫腓骨6例，胫骨平台9例，肱骨髁间2例;髓内钉固定9例，钢板固定12例，克氏针固定2例;病程最长22月，最短10天，平均3个月;疗程最长1年，最短14天，平均7月。
1.2 专科体检 23例患肢均有窦道形成并伴有流清稀脓液，或时作时止，窦道周围皮肤可见色素沉着及疤痕、肿胀。全身症状一般不严重，可有低热或体温波动，峰值不超过38.5℃者21例，超过38.5℃者2例。
1.3 辅助检查 X线片显示窦道口处多有骨质缺损，胫骨平台，肱骨髁间以骨破坏为主，表现为大小不等的密度减低区，骨膜增生不明显。胫腓骨、股骨表现骨骼不规则增粗，感染区域内大片不规则骨痂形成，骨髓腔变窄或有大小不等的密度减低区或密度增高区等，伴有骨迟缓愈合者骨折端萎缩。血检白细胞均无增高，血沉增高8例，C反应蛋白增高11例。细菌培养金黄色葡萄球菌15例，表皮葡萄球菌2例，腐毛葡萄球菌1例，无细菌生长5例。
1.2 治疗方法
1.2.1 中医治疗 全身治疗:中药以辨证治疗为主，方选阳和汤（熟地30g，鹿角胶10g，炮姜2g，白芥子6g，麻黄5g，生甘草3g，肉桂3g）加减，夹热加金银花、蒲公英、葛根;血瘀者加桃仁、红花、山甲片;痰湿重加苡仁、藿香、苍术;阴虚加玄参、生地、赤芍或知柏地黄丸;气血虚加熟地、当归、黄芪;肾虚加牛膝、杜仲、桑寄生;脾胃虚加白术、山药。创面处理:早期局部如红肿较明显，予敞开伤口，充分引流，创周外敷金黄膏以清热解毒。等到红肿渐退，则可剪除坏死的软组织，局部以象皮生肌膏外敷，促进肉芽生长。
1.2.2 西医治疗 全身治疗:使用足量敏感抗生素静滴2 周，控制感染，积极全身支持疗法。早期收集伤口分泌物作细菌培养，寻找敏感抗生素，并根据培养及时调整抗生素的使用。创面处理:局部开放引流，去除坏死组织，以生理盐水和3%碘伏液或庆大霉素生理盐水稀释液冲洗并清洁换药。部分病人的炎性分泌物由较粘稠转为较清稀，则可用敏感抗生素（如万古霉素）行局部换药或局部注射，均能获得创面或窦道的暂时愈合。骨与内固定物的处理:部分患者经过一段时间的休养能够获得较多的骨性包裹甚至骨折的完全愈合，对于这部分患者可以在取内固定的同时，根据预先美兰标记的窦道行彻底的清创，即可完全治愈。仍有部分患者出现内固定松动或断裂，不得不提前手术取出内固定，行彻底清创（包括窦道内脓液或肉芽组织），后以3%碘伏浸泡创面3min以上，并以生理盐水反复冲洗病灶;如有骨缺损，则须行带血管蒂的骨移植或行自体松质骨植骨，重新行可靠的内、外固定。如创面难以关闭，则以相应肌瓣、肌皮瓣转移，供皮区一期植皮。同时在围手术期予积极足量敏感的抗生素静滴2～3周，继之以口服敏感抗生素4周。
1.3 疗效评定 痊愈:全身和局部症状体征消失，窦道愈合，X线显示无死骨，骨质修复，1年内回访无复发者，能参加一般体力劳动。好转:全身及局部症状、体征消失，窦道基本愈合，X线显示骨质改变有好转或稳定。无效:窦道未愈合，X线显示骨质未修复。
2 结果
本组23例均获痊愈。患者经过以上治疗，全身症状消失，局部病灶消失，窦道愈合，切口一般在2～3周愈合。本组有3例窦道口植骨处皮肤因手术时剥离较多出现小面积坏死，无化脓感染，经常规换药后均愈合。X线片显示骨膜反应消失。骨缺损得以修复，骨质逐渐清晰，甚至再骨小梁化，伴有骨折迟缓愈合者也得以愈合。血沉、C反应蛋逐步恢复正常。随访6～22个月，无1例复发。
3 讨论
3.1 关于分期 血源性骨髓炎临床上分为急性期、亚急性期和慢性期3期。本病发病起于手术以后，因术后常规应用抗生素以及局部的引流处理，故较少出现全身毒血症，因此一般不存在典型的急性期，而临床以亚急性期或慢性期表现多见。
3.2 关于治疗
3.2.1 西医治疗 包括局部处理和全身治疗，前者的核心内容一是病灶清除，二是重建组织的血运，三是消灭创面;后者主要是选择敏感抗生素和全身支持治疗。彻底病灶清除是慢性骨髓炎治疗的基本原则之一 1］ 。通常认为慢性骨髓炎难以治愈是由于慢性窦道形成，局部软组织纤维瘢痕化、缺血，死骨、死腔形成，骨质反复炎性增生，骨痂缺血硬化，髓腔封闭，使身体免疫力及抗菌药物难以到达局部，为致病菌潜伏和繁殖提供了良好的外环境。因而，慢性骨髓炎病灶周围缺血软组织，死骨、硬化骨的切除，骨髓腔再通，才能为全身免疫力及抗菌药物发挥作用创造条件。许多骨髓炎病例治疗失败、感染复发主要归结于病灶清除的不彻底 ［2，3］ 。Esterhai等 ［2］ 认为确定骨髓炎病灶清除的范围是最困难的技术性领域，切除过少易致治疗失败，过多则造成过大的骨与软组织缺损。我们强调术前全面的检查，如X线平片（CR平片）以及美兰对窦道的标记。骨髓炎病灶清除应包括硬化骨、坏死骨以及纤维化缺血软组织的广泛切除，直至骨面及软组织渗血良好为止。
内固定物的存在亦是致病菌难以清除的重要原因。由于致病菌与内植物表面牢固粘附，一旦抗生素治疗中断，感染即可能死灰复燃。因此我们认为手术（病灶清除）的时机应在骨折趋于愈合时，去除内植物后也能得到相对的稳定;或内固定已出现松动，失去固定作用时，且患者全身营养状况良好，病灶局部无明显急性感染征象者。但是，只要内植物还能提供稳定的固定，就应在骨折连接之后再取出 ［4］ 。而出现内固定松动者，则需一期取出，更换内植物或进行外固定（支架）治疗。
用带蒂肌皮瓣或肌瓣应用于慢性骨髓炎创面的覆盖，既可及时消灭死腔，又可重建血运、改善局部血供。在慢性骨髓炎病灶清除软组织缺损修复时，首先应考虑选用。而骨缺损则需植骨，除去大段缺损外，常规选用自体松质骨为主，髓腔植骨既可消灭死腔，又有利于骨修复。Chan等 ［5］ 认为植骨愈合较快，抗生素应用时间短，花费小，因而被大多数矫形外科医师和患者所接受。
抗生素的应用应在彻底病灶清除基础上，全身应用抗生素是慢性骨髓炎治疗传统的而且是有效的方法。Pavoni ［7］ 的经验是在不去除内固定的前提下积极应用抗生素，直到影像学检查证实足够量骨痂沉积，治疗20例均得治愈。当然，应用抗生素控制感染必须满足两个条件:一是有效的杀菌浓度，二是维持足够长的时间。Shirtliff等 ［6］ 比较了静脉应用抗生素4周与静脉应用2周外加口服抗生素4周，经12个月随访感染控制率分别为84.3%、89.5%，统计学差异无显著性。
3.2.2 中医治疗 中医认为，慢性骨髓炎属“附骨疽”范 畴，其病程迁延，反复难愈，为“气血亏虚，痰瘀交阻”致病，故治疗强调温补气血、化瘀祛痰、消补兼施。本组主方阳和汤出自《外科全生集》，乃主治“鹤膝风，贴骨疽及一切阴疽” ［8］ 之有效方剂，具有温阳补血，散寒通滞之功。内固定后骨髓炎的病因为手术中感染邪毒，经过治疗，均可致气血亏耗。邪毒阻络，生痰夹瘀，蛰伏于局部，缠绵难愈，而进一步损伤阳气，最终形成阳气不足之候。因此，阳和汤用于本病，辨证加减，可谓贴切。
参考文献
1 Mcnally MA，Small JQ，Tofighi HG，et al.Two stage management of chronic osteomyelitis of the long bones.J Bone Joint Surg Br，1993，75:375-380.
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5 Chan YS，Ueng WN，Wang CJ.management of small infected tibial deˉfects with antibiotic impregnated autogenic cancellous bone grafting.J trauma，1998，45（4）:758-764.
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