治疗首在辨证用药须分缓急 ——周仲瑛教授诊治慢性肝炎经验
2004年07月02日
周仲瑛，男，1928年生，汉族，江苏如东人。出身于中医世家。1947年毕业于上海中国医学院中医师进修班；1955年入南京中医进修学校进修，次年毕业，留附属医院工作，曾任副院长；1983～1991年任南京中医学院院长。现任南京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，为全国著名中医学家、名老中医，享受政府特殊津贴。
周仲瑛长期从事中医内科医、教、研工作，先后承担国家级、省部级课题22项，获省部级以上奖励8项，其中“中医药治疗流行性出血热的研究”曾获国家中医药管理局科技进步一等奖。主编教材、专著20余部，发表学术论文100余篇，并培养博士研究生、博士后30余名。
慢性肝炎（CH）主要由乙型或丙型肝炎转化而来，该病严重地影响着患者的生命健康。周仲瑛教授认为，湿热疫毒是本病的始动因素，贯穿着疾病发生和转归的全过程；湿热疫毒之邪侵犯人体后，邪毒力量的强弱与感邪后是否发病、病情的轻重亦有直接关系；在本病发生、发展过程中，产生的一些病理产物如痰饮、瘀血等，也会导致病情进一步发展。因此，治疗本病首在辨证。
识病性把握病理演变趋势
周仲瑛认为，认识CH的病理性质，即热从火化还是湿从寒化，是临床把握CH病理演变趋势的关键。
湿热疫毒之邪侵犯机体，郁久化火或素体阳盛，感邪后热从火化，从气分迅速内传营血，致血分瘀热火毒炽盛，充斥上下。一则内陷心包，热极动风，上扰神窍，可见神昏、痉厥之变，相当于肝性脑病之见症，是慢性重型肝炎的重要临床表现。二则肝为将军之官，风木之脏，血分瘀热深重，内陷厥阴，化火动风，甚或耗伤阴血，筋脉失养，可见四肢抽搐或僵硬、强直等症，也是慢性重型肝炎的常见证候。三则热毒瘀结于血分，易耗血动血，或热盛迫血妄行，或瘀热相搏，瘀热相互为患，阻滞搏结，络伤血溢，发生各个部位的出血。这种热从火化的特点，往往成为CH急性发作或引起慢性活动性肝炎甚至慢性重型肝炎的直接或间接原因。
素体阳气不足，湿热疫毒之邪侵害人体后，可从寒化。为湿所困，阳气生成不足或不能升发，或肝炎病久，过用清利之品，均可耗伤阳气。若阳气虚损，不能宣达于外，可见四肢肌肤清冷；中阳不足，运化无力，可见腹胀、大便溏薄或完谷不化，或水湿不行，停聚为痰饮；肾阳不振，气化无权，可致水湿内聚，或泛溢肌肤，出现痰饮或水肿证候，或命门火衰，可见阳萎、五更泄泻等证，甚则肾阳衰惫，气化不及州都，导致癃闭发生。慢肝久病，多可见上述阳气耗伤之证候。
察虚实辨别邪正消长盛衰
周仲瑛认为，在病毒性肝炎（VH）发生发展的过程中，病理性质以邪实为主，但在CH，由于湿热疫毒之邪久羁，病程较长，邪毒留恋，正气渐伤，热伤阴、血，湿耗气、阳，病理性质多有邪实正虚错杂的特征。
邪恋正伤，肝脾受损，气血亏乏，可见气短乏力，面色不华，胁肋隐痛不已。病久及肾，则可出现肾阴虚或脾肾阳虚的证候。肝炎病久，湿热疫毒之邪缠绵难净，病情迁延不愈，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，脉络痹阻，瘀血内停；或疾病发展过程中产生痰浊等致病因素，与气血搏结；或脾肾阳虚，水湿不化，或为寒湿所侵，气因寒遏，湿痰内聚，脉络不畅，阴血凝聚，日久留著胁下，形成癥积，面颈胸臂出现红丝赤缕，两手掌鱼际殷红等。正虚较著，难以抗邪，湿热瘀毒痰浊等胶着不解，病情反复波动，则预后较差。
由VH导致的癥积，临床以乙型、丙型、丁型肝炎为多见，其病机演变与正气的强弱有关。病初以邪实为主，随着病情的发展，正气渐伤，临床表现多为虚实夹杂，后期病情恶化，正气消残，多表现正虚邪实的证候。慢肝癥积既成，往往使原有病情进一步加重，或与湿热疫毒纠结，发为黄疸；或阻滞脉络，致血不循经而发生出血；或影响津液代谢，致三焦决渎不利，血瘀络阻，水湿内聚，转为鼓胀。而病情的加重，会更加消耗人体正气，使病情更为严重。
明脏腑确定阶段病机要领
周仲瑛强调，湿热疫毒之邪侵犯人体，由于机体脏腑功能的阴阳偏盛以及邪毒性质的强弱不同，可以导致人体各个脏腑受到损害。而且，由于患者的体质不同和病邪性质的偏盛而有不同的发展趋势。因此，辨明疾病不同阶段侵犯的脏腑至关重要。
湿热疫毒之邪侵害机体，首先导致脾胃受损，健运失司，湿浊不化，阻滞气机，既可化热而出现湿热蕴结证候，又可由于患者素体阳虚或久病湿从寒化而出现寒湿困脾的病证。肝脾同病，肝气郁滞，血气凝聚，脉道不畅，可出现肝脾血瘀证候。脾失健运，清阳不升，水谷之精微不能输布，浊阴不降，津液之代谢产物不能转输排泄至体外，迁延日久，肝脾俱虚，累及肾脏亦虚。肾阳虚，不仅气化不行，而且不能温养脾土，使脾阳愈虚，表现为脾肾阳虚；肾阴虚，水不涵木，肝木失其滋荣，或素体阴虚，湿热疫毒之邪蕴久耗伤真阴，亦可出现肝肾阴虚。由于湿热疫毒之邪久羁体内，导致肝、脾、肾三脏功能失调，彼此相互影响，终致气滞、血瘀、水停腹中，而成臌胀之患。
总之，导致肝炎发生的湿热疫毒之邪，虽侵犯的是脾胃肝胆，然病久亦可累及于肾，出现肝肾阴虚或脾肾阳虚等见证，与湿热疫毒之邪兼夹为病，临床表现更为复杂。若湿热疫毒深重，内陷心包，蒙蔽心窍，则可出现神志方面的临床症状；肝炎日久，气血亏虚，心神失养，或情志失调，心肝火旺，或阴血不足，虚火内炽，均可出现心主神明的功能改变。
分缓急确定辨证论治原则
周仲瑛认为，在CH的发生发展过程中，病情表现亦有标本主次的不同，治疗上应有先后缓急的区别，才能有的放矢。
邪毒蛰伏体内，由于机体阴阳的偏盛偏衰，邪毒或从寒化，或从热化，或阻滞气机，或弥漫三焦，或产生诸多病理因素，终可耗伤人体的气血阴阳，导致正气不足，进而发病。治疗应根据“缓则治其本”的原则，调养正气，兼以祛邪，可避免其发病，或带“毒”延年。在扶助机体正气时，应注意调养重于温补，且以养阴为主，补气为次。
CH的急性发作，治疗应标本兼顾，一方面调养肝脾，匡正以祛邪；另一方面清化湿热瘀毒，祛邪以扶正，宜扶正与解毒两法复合应用，标本兼治。临证应辨明湿、热、毒、痰、瘀以及气虚、血虚、阴虚、阳虚等的主次与兼夹，分别脏腑而治之。
癥积形成后，或变生黄疸，或导致出血，或转为臌胀，证候表现极为复杂。一方面须根据癥积形成的不同阶段，分别予攻伐、攻补兼施、补虚培本等法治疗。另一方面，对于癥积的变证，须权衡其缓急：黄疸一时难以消退但无危象者宜缓图；出血（尤其是大出血）者，常危及患者生命，当以止血为先；臌胀者，应察其二便是否通利、神志是否清醒等，若病情危急，以挽救生命为先，若无危象，则仍应缓治其本。
周仲瑛指出，湿热瘀毒为CH病变的主要环节，治疗当以清热祛湿为基本治法。临证时当同中求异，针对湿与热的主次及动态变化，选药组方则应从药味的多寡、药量的轻重等方面加以调配。热重于湿者，当清热解毒，兼以祛湿；湿重于热者，当利湿化浊，佐以清热；湿热并重者，又当两顾；兼有寒象者，可配合温化；与其他病理因素并存者，在清热祛湿的同时，予以兼治。
