陈实功痈疽证治经验浅析
陈氏在《外科正宗卷一·痈疽门》中，对痈疽的病因病机、诊断治疗、病后调理、饮食宜忌乃至病人卧室卫生等等都作了详细的论述。陈氏认为：静则生水，动则生火；又水能生万物，火能克万物，故百病由火而生。火既生，七情六欲皆随应而入之；既入之后，百病发焉。发于内者，为风劳、蛊膈、痰喘、内伤；发于外者，成痈疽、发背、对口、疔疮，即火毒引发痈疽。陈氏还认为七情六欲者，皆为盗人元气之贼，人若能疏于此者，无不多安多寿，反之则有损有伤。并且指出六淫、膏粱厚味、劳伤房欲、五脏不和、六腑不通皆可诱发痈疽。
陈氏查看痈疽非常仔细，从发病时间到疮形、受病之源及部位到患者年龄体质，再诊脉之虚实，无不一一参明，表里透彻，然后才定治法。他认为凡疮七日以前，形势未成，元气未弱，不论阴阳、表里、寒热、虚实都应当先灸之，使轻者毒气随火而散，重者拨引郁毒，通彻内外，方可辨证施治。陈氏认为在外之症则必根于其内，治疗上也应内外配合。内治尤重调理脾胃、调和气血，“盖疮全赖脾土，调理必要端详”，治疗必先固脾胃，脾胃固则气血充盛，升降有序，脏腑和谐，利于痈疽康复。“如大疮溃后，气血两虚，脾胃并弱，必制八仙糕，早晚随食数饼以接补真元、培助根本，再熬参术膏”等等。内治法中主要用托、补法。“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮自进，疮口自敛”。常用托法有托里清中、托里温中、托里排脓、托里生肌、托里解表等方法。常用补法有补中益气、补脾益胃、补气养血等。陈氏重视外治，外悉诸刀圭之法，治疗痈疽时尤喜用刀针，他认为疮疡已溃成脓之后，“开门逐贼”十分必要，除脓之法可用刀针切开，或用煮过的药筒拨脓，或用药品腐蚀，有时还须清除死肉，除尽余脓，使毒邪外泄。这些方法颇具科学道理，至今仍有临床意义。
陈氏曾治一乡官，年七旬余，右背发疮八日，疮微肿，色淡不红，势若龟形，根漫不耸，他认为是年老气血衰弱的原因，遂用排脓内托散加皂刺以溃脓、托里。服至十三日，疮渐肿高，色亦见赤。只是不能腐溃为脓，认为是食少脾弱，不能培养的缘故，又用十全大补汤数服，脓亦渐出，不能快利，遂用针当头取开寸许，捺通脓管，脓果然随出，用猪蹄汤洗净膏药覆盖，每日换药1次，外肉渐腐为脓。又见患者形色枯槁不泽，用人参养荣汤倍加人参、黄芪托里，腐肉将脱者取之，新肉欲生者培之。陈氏唯恐年老气血虚弱不能速，又早晚加服参术膏，以后新肉方生，饮食增倍，调理七十五日而愈。仅此一医案便可见陈氏不失为外科大家，内外治法并用，注重调理脾胃与气血，医术实属精湛，体现了一代名医风采。
陈实功学术思想对中医外科护理学的影响
明代著名医学家陈实功,既是一位外科学专家,也是讲究调护的护理大师。在其所著《外科正宗》中,不仅对外科诸病列证详、论治精,还有不少外科调摄护理的精辟论述。
1陈实功的调摄护理特点
1. 1 着重整体护理 陈实功在医学护理方面突出强调整体观念。他认为“外之症则必根于其内也”,“凡发痈疽者,未有不先伤五脏而后发之”,“盖痈疽必出于脏腑乖变,关窍不得宣通而发也”。外科疾病的病因主要与“七情干脏腑”、“六淫伤气血”和“饮食起居失宜”有关。这就提醒后人不能孤立的来看痈疽,而应着眼于人体的整体状况来鉴别痈疽。
1. 2 强调辨证施护 辨证不仅是中医学的基本特点,更是中医护理的前提和灵魂,只有正确、全面的辨证,才能找出疾病的病因,把握病机,进行针对性的护理。
1. 3 尤善调护脾胃 陈实功承东垣学说“疮全赖脾土” 的学术观点,指出:“脾胃者,脾为仓廪之官,胃为水谷之海。胃主司纳,脾主消导,一表一里,一纳一消,运行不息,生化无穷;至于周身气血,遍体脉络,四肢百骸,五脏六腑,皆借此以生养。”认为患者的脾胃气血盛衰与外科疾患的治疗、预后、转归有着密切关系,把重视脾胃的观点贯穿于各类外科病证的因机证治之中,对后世医家具有重要的指导作用。主张“外科尤以调理脾胃为要”,疮疡治疗过程中“大抵关节首尾,俱不可损伤元气、脾胃为要”,脾胃强则气血壮,脾胃弱则气血弱,临证一定要辨清脾胃虚实,斟酌立法组方。
1. 4 亦善顾护气血 陈实功认为“周身气血,遍体脉络, 四肢百骸,五脏六腑,皆借此以生养”,“气血者,人之所原禀,老者尚或有余,少者亦有不足,人之命脉,全赖于此”。若气血旺盛,“水升火降,精秘血盈也”,则正气存内,邪不可干,不易发病;若“内被七情干脏腑”、“外又六淫伤气血”、“膏粱厚味多无忌,劳伤房欲致亏阴”均可耗伤气血,则“百病发焉”,“发于外者,成痈疽、发背、对口、疔疮”。因此,陈实功认为疮疡的发病与气血盛衰密切相关,“凡疮皆起于荣卫不调,气血凝滞,乃生痈肿”,可见疮疡的病机可概括为气血凝滞。由此可见陈实功不但重视脾胃,亦善顾护气血。
脾胃吸收之水谷精微是气血化生之源,因此在调理气血用药时,须顾护脾胃元气,防止过用苦寒而败伤脾胃。
1. 5 推崇无菌操作 陈实功非常推崇护理操作时的无菌观念,注重创面的清洁,强调换药时要净几明窗;脓腐伤口换药时常用葱艾汤或猪蹄汤外洗伤口以便清洁伤口;脱疽手术前应以药汤洗净患处;煮筒拔提治溃疡强调用一次性煮筒以免交叉感染;换药后注重蒙盖疮口以防伤口污染等。从以上内容可以看出陈实功在护理学外科清创处理上的无菌观念与现代理念相同,陈实功的无菌观念比 1867年英国外科医生抗菌外科创始人李斯特奠定抗菌技术的基本原则早200多年的历史。
1. 6 完善护理程序 陈实功在《外科正宗》中有关护理的描述非常全面,在救自刎断喉法中,陈实功强调了“须救在早”的急救护理;用到“急用丝线缝合刀口”和加压包扎的伤口护理;浓葱汤蘸洗的清洁换药和掺桃花散、搽玉红膏、贴长黑膏的换药护理;用旧布将头抬起,患者仰卧, 以高枕枕在脑后的体位护理;待患者气从口鼻通出后方可进食及日后“内服八珍汤调理月余”的饮食护理;“冬夏避风,衣被复暖”的日常起居护理;“大便燥结,用猪胆套 1717河北中医2009年11月第31卷第11期 Hebei JTCM,November2009,Vol31,No. 11法,不可利药利之”的大小便护理。以此可见陈实功在外科疾病的护理过程中,其完善程度接近现代护理的护理程序。
1. 7 改进护理之癖 因陈实功生活于明朝中期,时医多承元代遗风,治疮无不注重于清润寒凉、直折火毒之剂。对此弊病,陈实功甚为感慨,批评指出:“不论病之新久, 本之盛衰,又不悟因虚致病,因病致虚……一例妄行攻治,如盲人骑瞎马,半夜临深池,岂不致危哉。”纠正了滥用寒凉药物的风气。在饮食方面提出“如所思之物不与, 此为逆其胃气,而反致不能食也”,“饮食何须戒口”,纠正了当时无原则禁忌饮食的主张。
自古以来疮疡初期,一般以清热解毒为主,主张“热证忌灸”的观点,而陈实功则主张疮疡初期最宜用温灸之法。他在痈疽治法总论中首先指出“痈疽发背怎生医?不论阴阳先灸之”,陈实功在当时医学研究尚不发达的时代,大力倡导疮疡热证早期贵于温灸,并且广泛运用于临床实践,这种勇于探索的精神十分可贵。
1. 8 注重日常调护 陈实功认为,人无论健康或患病, 都应注重调摄,否则就不可能有良好的体质。他指出: “凡人无病时,不善调理而致生百病,况既病之后,若不加调摄,而病岂能得愈乎?”还指出:“善养生者,节饮食,调寒暑,戒喜怒,省劳役,此则不损其脾胃也。如不然,则精神气血由此而日亏,脏腑脉络由此而日损,肌肉形体由此而日削,所谓调理一失,百病生焉。”
2调摄护理具体措施
2. 1 精神调护 陈实功在《外科正宗》的首页中就明确提出“七情六欲者,皆盗人元气之贼也……诸病诸疮,尽皆出于此等之情欲也”,“痈疽发背为何生,好好身躯出此形,内被七情干脏腑,忧愁思虑总关心”。在治疗上“当安定心神,相忘诸念,毋使怆慌,乃保神气不得变乱也”。可见,内伤七情是引起痈疽的主要因素,并将它摆在众多病因之前,以强调其重要性,调理精神因素具有很重要的临床意义,外科疾病,其本在内,故当以调理精神因素为先。
2. 2 饮食调护 陈实功谓:“膏粱厚味多无忌,劳伤房欲致亏阴。”并要求人们做到“毋餐过饱,宜少、宜热、宜浓”, 才会“方无停滞,又得易化故也”。对已病之人或病后的调理,陈实功强调要重视饮食的调养和结合食物疗法,如大疮溃后,气血两虚,脾胃并弱宜用八仙糕;脾胃俱虚,饮食减少,胸肺不宽,饮食无味宜用清米汤加白术膏或人参膏化服。他还根据自己几十年的经验体会,总结出“熏藏之物,俱能作渴”,“生冷等类,又能损胃伤脾”,“海腥之属,并能动风发痒”,“厚味等件,最能助火生痰” 。
此外, 陈实功还要求“冷硬腻物休餐”,只有这样,才有可能避免多种外科疾患的发生。他反对无原则禁忌,“饮食者,人之所赖以生养,必要适其时而食之”,“但所喜者,便可与之,以接补脾胃”。在注意营养的同时,要节制饮食,“切要不可太过。惟忌者,生冷伤脾,硬物难化,肥腻滑肠”。强调要吃清淡而容易消化的食物,提醒人们勿贪食火烤、油炸、厚味与美酒,“膏粱者,醇酒肥鲜炙煿之物也,时人多以火炭烘熏,或以油酥燖煮,其味香燥甘甜……以取其爽口快心,不顾其消阴烁脏”。
2. 3 起居调护 陈实功强调“冬要温床暖室,夏宜净几明窗”,“但人之气血,喜暖而恶寒”,“遇寒则结,遇热则散,况疮乃肌肉破绽之病,若不御风寒,最为易袭”,如不然,“轻则有妨生肌完口,重则变为崩塌不脓不敛阴症,此常有也”。
陈实功的治风湿疹之名方：消风散
在众多的消风散同名方中，明代的医学大家陈实功所著的《外科正宗》里的消风散较为有名。本方由当归、生地、防风、蝉蜕、知母、苦参、胡麻仁、荆芥、苍术、牛蒡子、石膏各一钱 [各6g] 甘草和木通各五分[各3g]。 用水二盅，煎至八分，食远服。功用是疏风养血、清热除湿。
方歌：消风散内有荆防，蝉蜕胡麻苦参苍，知膏蒡通归地草，风疹湿疹服之康。
病因：风毒之邪侵袭人体，与湿热相搏，内不能疏泄，外不能透达，郁于肌肤腠理之间而发。
本方是治疗风疹、湿疹的常用方剂。以皮肤瘙痒，疹出色红，或遍身云片斑点为证治要点。若风热偏盛而身热、口渴者，加银花、连翘以疏风清热解毒；湿热偏盛，胸脘痞满，身重乏力，舌苔黄厚而腻者，加地肤子、车前子、栀子等以清热利湿；血分热甚，五心烦热，舌红或绛者，加赤芍、丹皮、紫草以清热凉血。
以湿疹为例，该病的典型经过是皮肤局部出现丘疹、红斑、水泡或脓疱，伴随瘙痒；经过搔抓，出现抓痕、皮肤破溃，伴随流血、渗液；继而结痂，痂皮脱落，皮肤粗糙增厚、干燥、脱屑。全程伴随瘙痒，且反复发作，缠绵难愈。从中医病因学角度可以把其全过程的病因概括为风（痒）、热（红斑、脓疱）、血（红斑、流血）、湿（水泡，渗液、缠绵难愈）、燥（皮肤粗糙增厚、干燥、脱屑）。这些病因或者联合、或者单独出现，交替反复，构成疾病的不同时期。
对此，中医处方法可以给出对应的治法，即疏风祛风、清热凉血、祛湿、润燥。陈实功创立的消风散中，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，疏风止痒兼清表热；配伍石膏、知母清热泻火，配伍生地清热凉血；苍术芳香化湿，苦参清热燥湿止痒，木通清热利湿；当归、胡麻仁养血润燥。
本方全面考虑到一般瘙痒类的皮肤病的自然进程和演变规律，针对各个环节设计了治法，选取行之有效的药物，故而收效优良。本方的多种治法没有相害之处，故可以一方同纳，可以运用于湿疹的多个时期。即使是祛湿和润燥这一对治法表面看来相反，但环节完全不同，润燥是通过养血实现的，而养血是可以祛风止痒的。即使如此，临床运用的时候加以变通仍是非常重要的。
本方一出，大受欢迎，风头盖过《和剂局方》、《普济方》等方书中收录的大量的消风散。从《和剂局方》的消风散后，众多的消风散皆以其为蓝本，将疏风止痒法加以发挥，并无创新之处。其制方的理论源泉直接来自于内经“风邪客于肌中”这一关于“痒”的成因的基本理论。但陈实功没有囿于这种学说。陈实功是可以与华佗比肩的大医学家，尤其长于外科，实践和理论都属一流。在创编此方时，他考虑了风疹、湿疹类疾病的成因的复杂性，组方更为全面、完备。
除上述分析外，本方还考虑到了其他相关因素。首先从病位和脏腑的关系来看，发生部位在皮肤，与五脏相关的就是肺，所以中医的皮肤病多从肺治；内经又说，“诸痛痒疮皆属于心”，因而与心也有关，因为心主血，有“血虚生风”之说，有“养血熄风”、“血行风自灭”之说；心属火，火能生风，因此清心热也是主要的治法选项之一。其次从病因和方剂的立法用药来看，风、热、血、湿、燥，虚实皆有涉及，但其中风是主要的。因为在本类疾病中，最为突出、同时也是贯穿始终的症状是“痒”，恰恰《内经》认为“痒”属于风，所以疏风熄风之法几乎成为止痒的首选治法。本方考虑和运用了疏散祛风、养血熄风、祛风胜湿等多种祛风法，因此既可以运用于实证，又可运用于虚证。通过对本方制方原理的分析来看，足可见创制者之良苦用心，而皮肤科的中医理论及其运用，也远非有些人想像的那样简单。
现代研究反复证实本方有广泛的抗炎和免疫调节作用。其机制十分复杂，包括降低白细胞数量和细胞因子水平，从而抑制Ⅳ型超敏反应及肥大细胞脱颗粒，达到抗变态反应的目的；并能通过多种途径减少白三烯的产生，以缓解迟发相变态反应。
本方现代广泛用于治疗荨麻疹、湿疹以及多种过敏相关的皮炎（如虫咬皮炎、接触性皮炎、药物性皮炎、神经性皮炎）等属风湿病患者。
从临床运用来看，本方和防风通圣散（丸）的主治覆盖面非常相似。防风通圣散的运用已经深入人心，销售量很大。按照本方配伍生产的消风止痒颗粒是现代新剂型，其功效应与传统散剂一致。本方无论是传统剂型还是现代制剂，其生产、销售都有极大的空间。
陈实功修身养生之道
明代东海通州（今江苏南通市）人陈实功，是我国古代著名外科专家。他在1617年所著《外科正宗》一书“列症最详，论治最精”，创立“消托补”三法，提倡“开门逐贼”使毒排出，主张内服与外治并重，享誉海内外。陈实功不但精通歧黄之术，对修身养生之道亦深有研究。
和古今许多名医一样，陈实功把医术作为“仁术”，特地自订了“五戒十要”作为从医律己的道德规范。美国乔治顿大学主编的《生物伦理学大百科全书》认为，中国明代陈实功的“医学五戒十要”是世界上最早成文的医学道德典范。在陈实功看来，“德为福寿之本”，如果不注重道德修养，既不能延寿，也不能得福。所以讲究养生，必须注重道德修养。
现代外国医学专家研究认为，人的衰老常常是从腿部开始的，而陈实功早在400年前就重视腿脚筋骨的健壮对全身的影响，并亲自研制了“千里健步散”。其法是取中药细辛、防风、白芷、草乌各等分研为极细粉末，平日密封于瓷瓶内。长途跋涉者，可取粉末少许散于鞋内，不但可除湿祛臭，又能使两足轻捷、不易疲乏，还可防双足磨擦生泡、脚跟疼痛。
陈实功擅长养生强身，防患于未然。他说：“毋摇尔情，毋劳尔形，皈心静默，可以长生。此皆远世俗、忘名利、无贪嗔、却疾病。”他强调人要控制七情六欲：“七情六欲者盗人元气之贼，人能疏于此者无不多安多寿，人若亲于此者无不损有伤。”陈实功重视日常调理的重要：“凡人无病时，不善调理而致生百病，况既病之后，若不加调摄，百病岂能愈乎？”这些话至今仍我们很好的养生保健之道。
陈实功善用饮食方法调理治疗疾病。他取党参、白术、白扁豆、茯苓、苡仁等八味中药加入大米粉中，制成的“八珍糕”，对脾胃虚热、食少腹胀、面黄肌瘦、便溏泄泻都有很好的疗效。据清宫文献资料记载，清代皇宫中即常以陈实功的配方精制“八珍糕”供帝妃食用。
陈实功生于1555年，卒于1636年，活了81岁，从事医疗实践60余年，在明代人寿命较短的情况下，确是老寿星了，这亦是他修身养生有道的结果。
