魏娜 周文平 河北省中医院
不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗。
《侵权责任法》在医疗损害赔偿案件的举证责任分配上体现的是“谁主张，谁举证”的基本原则，并且明确列举了适用过错推定原则的情形。
《侵权责任法》中关键问题的认定，还需各有关部门明确细则，以利执行。
2010年7月正式实施的《侵权责任法》以单独章节的形式规定了医疗损害责任，这是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任，不仅明确了医疗损害赔偿责任，也对医患双方的行为进行了规范。
《侵权责任法》是对现实问题的破解
医疗纠纷发生后，究竟由患者举证证明医院存在医疗过错，还是医方负责举证证明其不存在医疗过错，是医患双方最大的矛盾冲突。
在相当长的时期内，由于缺乏医学知识的患者举证能力不足，导致大量该赔偿的医疗纠纷没有赔偿或廉价赔偿，患者成了纠纷中的“弱势群体”。
为此，最高法院2002年4月实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》指出：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这意味着，在治疗过程中，院方是否有“过错”以及是否存在“因果关系”的双重举证责任，统统压到了医院头上。
这一司法解释令患者一片欢呼，而医疗界却怨声载道。为了避免风险，许多医生看病首先考虑如何保存证据而不是患者的疾痛，于是出现了看个感冒要全身检查、打个喷嚏要住院观察之类的咄咄怪事。更严重的是，由于惧怕承担责任，不少医生对于疑难病症干脆推诿不治，“举证责任双重倒置”成了防御性治疗、过度治疗、拒绝治疗等问题的一大根源，由此引发的看病贵、浪费医疗资源等现象，又不断激化医患矛盾，最终损害了患者的根本利益。
总体而言，《侵权责任法》的确对医患双方的举证责任做出了重大调整。可以说《侵权责任法》的出台，挑战将大于机遇。但是，对医生、医院的要求也更加严格。《侵权责任法》出台对医疗服务的规范性，提高医生的素质和责任心将有促进作用。
同时，由于《侵权责任法》如此“严格”，也会让医生面临非常大的压力，有可能会因为风险太大而不敢开展某些治疗。另外，病人也会因为需要填写许多单据，而花费太多的精力，医生的工作效率也会因压力太大有一定下降。
此外《侵权责任法》提到的情况需要法院进行认定，并且要对情况及时做出具体司法解释。由于每个地方的法院对于医疗纠纷的认定情况不同，所以也会导致其存在一定差异，笔者建议在出台该法之后，及时出台相应的司法解释，予以进一步细化和明确。
针对医疗纠纷的三亮点
通过对《侵权责任法》的认真研读和对比新旧相关法律规定，笔者认为《侵权责任法》对医疗纠纷的规定具有三个显著亮点。
亮点一：新规定平衡了医患利益关系
《侵权责任法》既不会被指为保护医疗机构及医务人员的立法，也不会因过分强调患者利益而导致医疗机构过分诊疗、防御诊疗，这样的规定可以尽量公平合理地解决医患纠纷。
《侵权责任法》在设定医疗损害责任制度时，本着既保护患者权益，也保护医务人员权益的原则，适当减轻医方的举证责任。首先明确医疗损害实行过错责任原则的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”这意味着，患者必须提供医方有过错的证据，方能要求赔偿。此举与当下要求医方承担全部举证责任相比，显然是一个重大改变。
与此同时，考虑到医患双方信息不对等，患者可能因缺乏医学知识难以举证，《侵权责任法》又规定了三种例外情况，“推定医务人员有过错”，即医方若想表明自己无过错，必须自行承担举证责任。这三种例外包括：“违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；伪造或者销毁医学文书及有关资料的”。
此外《侵权责任法》还规定：“患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供相反证据外，推定该诊疗行为与患者损害之间存在因果关系。”这意味着，患者证明医方“过错”的举证责任在很大程度上只是一种初步举证，而“因果关系”的举证责任仍由医方承担。对此，一位参与立法的人士以药物损害为例作了解释，患者需要证明自己服药后发生了不良后果，但因为专业知识所限，并不需要证明药物中的何种成分导致损害。药物中的具体成分是否与损害后果存在因果关系，由医方承担举证责任。
亮点二：实现医疗法律的统一
当前人民法院在审理医疗损害赔偿案件过程中存在法律适用的“二元化”问题，在确定损害赔偿项目和赔偿标准时既有适用卫生部《医疗事故处理条例》的情况，也有适用《民法通则》和《人身损害赔偿解释》的情况。由于《医疗事故处理条例》相比《人身损害赔偿解释》赔偿范围窄、标准低，所以会出现不公平的现象，这种现象的存在严重影响了法律的权威。新制定的《侵权责任法》是医疗法律中位阶最高的一部，在一定程度上实现了医疗法律的统一。而且新法没有特别规定医疗损害的赔偿范围和标准，这意味着医疗损害与其他类型的侵权是一致的，将统一适用《侵权责任法》规定的赔偿范围和标准。
亮点三：重新分配了医疗损害赔偿案件的举证责任
以前对于医疗损害赔偿实行的是举证倒置，虽然是患者提起诉讼，但举证的是医院，现在《侵权责任法》在医疗损害赔偿案件的举证责任分配上体现的是“谁主张，谁举证”的基本原则，并且明确列举了适用过错推定原则的情形，这样的规定既符合现代法学权利义务相一致的基本原理，又没有忽视医疗损害赔偿案件的特殊性，有利于维护患者和医疗机构及医务人员的合法权益。
《侵权责任法》将规范医疗质量管理
医疗卫生行业内部公认，目前的医疗事故有50%是完全可以避免的。从医疗质量管理而言，可以避免的医疗事故，基本上都是未能遵守相关的医疗卫生管理制度及诊疗技术规范等原因造成的。换言之，医疗卫生行业从业人员在遵守相关法律法规和诊疗技术规范方面，是亟待加强的。
《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”立法上采用这一过错推定原则，表明了立法上对医方遵守法律、行政法规、规章及其它诊疗技术规范等医疗行为强制性规范的态度。如果医疗机构从业人员迫于本法的强制性规范，能更加自觉地、严格地遵守上述各种规范，那么未来的医疗事故发生率会大幅度降低。如此，《侵权责任法》将会既是一部处理医疗损害的法律，也是一部预防医疗损害发生的强有力的法律，届时，该法律必将成为一部具划时代意义的人人交口称赞的法律。
发挥《侵权责任法》作用还需明确细则
举证责任的科学分配与否，直接影响医疗损害案件审理的公平性。2001年的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中有：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”一些学者称之为“举证责任倒置”，给广大医务人员造成了极大的心理压力。
为了防止医疗机构和医疗人员过分害怕承担责任，采取过分检查和医疗的行为，《侵权责任法》第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范，实施不必要的检查。”什么是“不必要的检查”、什么是合理的检查，还需要卫生部颁布有关规范予以细化。
同时，关于赔偿金问题，《侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。该条规定同时也适用医疗损害责任。患者因医疗事故受到人身权益损害，造成严重精神损害的，有权要求精神损害赔偿。由于医疗机构和医务人员从事的都是一项高风险的工作，如果因为医疗机构具有一两次重大过失而使其陷入运转困难的境地，这显然不是《侵权责任法》的目的。因此，全面推广医疗事故责任险成为社会的必然要求。一旦建立医疗事故责任险，保险公司作为责任承担方，不仅参与医疗机构平时的运转监管，也参与医疗纠纷的处理，这会有利于医疗机构运转的规范化。另外，由于有赔偿实力雄厚的保险公司的参与，使得患方获得的赔偿额度有了充分的保障。规范地解决了问题，患方也不会到医院闹事，也保证了医院的正常工作。
增强法制观念，积极构建和谐医患关系
虽然《侵权责任法》对医疗机构和医疗人员的责任和义务进行了明确、严格的规范，也“让医生面临着非常大的压力”，但不可否认，该法的实施，为解决医疗纠纷提供了法律依据，对卫生系统的各项工作，尤其是对医疗机构的诊疗活动将产生重大影响，这在客观上要求各医疗机构必须进一步增强法制观念和法律意识，真正做到依法治院、依法执业和依法维权，进一步加强医院管理和医德医风建设，积极构建和谐医患关系;这是贯彻落实科学发展观的具体举措，也是构建社会主义和谐社会的内在要求。
因此，首先医疗机构应当围绕《侵权责任法》的相关内容，进一步明确自身的法律责任和安全义务，严格遵守各项医疗法律法规，深入开展依法治院等创建活动，不断提高医院法治化管理水平；要规范医院和医务人员的诊疗行为，促使医务人员因病施治、合理检查、合理用药，提高服务质量，为患者提供优质、安全的医疗服务，积极探索解决群众“看病难、看病贵”的途径和方法。
其次，要建章立制，强化“以病人为中心”的服务理念，坚持把患者利益放在首位，并结合工作实际，适时修订和完善相关的规章制度和工作规范，适应法律提出的新要求，进一步规范医疗行为，改善服务态度，尊重和保护患者权利，保障医疗安全，最大限度地预防和减少医疗损害的发生；严格执行临床技术、诊疗护理规范、常规和药物管理等规定，加强处方和病理管理，严格按规定开具、保管、查阅、复印，确保医疗文书档案管理规范。
最后，要建立完善医疗质量评价制度，严格执行医疗质量规章制度和技术规范，保证基础医疗和护理质量，提高医疗服务能力，使广大医务人员牢固树立患者至上、医疗安全第一的理念，尊重患者的知情权、选择权和决定权，真正做到依法执业、规范服务。
实现好、维护好、发展好人民群众的健康权益，是医疗机构工作的根本出发点和落脚点。医疗机构应以学习贯彻《侵权责任法》为契机，大力加强医疗机构法治化建设，切实增强广大医务人员的法治观念，进一步提高医疗服务质量，不断提升医疗卫生管理水平，积极构建和谐医患关系，确保医药卫生体制改革、推动医疗卫生事业又好又快发展。
