尹常健 山东中医药大学附属医院
近年来，中医临床研究蓬勃开展，不断取得新的成果并为中医学术进步注入新的活力。但总体而言，仍有许多难题未能破解，从而影响了中医临床研究的顺利进行。这些难题概括起来主要有五个方面。
无证可辨如何辨
辨证论治是中医临床诊疗的基本原则和方法学核心，离开了辨证论治，中医的临床特色就无从谈起，但是由于目前中医临床不但要面对中医病证，在很多情况下还要面对现代医学疾病，而有些疾病的发病是隐匿的，某些疾病的病变性质和程度又不一定与临床表现必然相关。如乙肝病毒免疫指标阳性的乙肝病毒携带者、某些肝脏生化指标异常的脂肪肝患者、胆固醇和甘油三酯升高的高脂血症患者及某些高血压患者等。这些病人有时既没有任何主观症状和不适，又没有任何外在体征和表现，有的舌质舌苔完全正常，脉象从容和缓，虽有病而无证，这自然让医生束手无策。
近年来，临床上一些医生对此类病人的治疗采取以辨病为主的策略，主要根据西医疾病本身的发生发展规律，组方用药时更多地关注和参考一些中药的现代药理研究结果。当前中药新药研制其实有时也是在遵循这样的思路，因为这些新药针对的主要目标多半是疾病而非证候，因此这种思路和诊疗方法在有些情况下也许是可行的，有时也能收到一定的或较好的临床疗效。但是，这一诊疗过程已经远离了中医辨证论治的轨道，失去了中医的基本特色，形成逻辑悖论。因此，我们说它肯定是不完善的。
“更方”的指征是什么
“更方”即指处方的更换和调整，中医的更方原则是“效不更方”。从临床实际看，“效不更方”的观念和提法显然是不恰当的，因为临床处方无论组方多么正确，用药多么恰当，它的应用都应当是阶段性的，随着治疗的进行和病情的变化，更方就是必然的。
处方的调整包括处方更换、药物增减和剂量增减三个方面。但是目前，中医临床研究尚未总结和制定出符合病证规律和中医诊疗特点的调方指征，处方的调整和更换多仅仅凭医生的经验随意而定。因此，在总结古今大量临床经验的基础上制定出某些病证的调方指征、药物加减范围及剂量增减幅度等，是当前临床研究的一项难题。
“个体化”与“大样本”
的冲突如何化解
个体化诊疗是中医临床的重要特色之一，在中医“同病异治、异病同治”的原则指导下，历代医家在临床实践中无不强调个体化治疗，对于同一病证可因人、因时、因地制宜，综合分析、灵活辨证，而分别采取不同的治法和方药。纵览古今医案，历代医家的智慧学识和经验无不充分体现在他们对疾病的个体化治疗中。
然而，随着中医治疗目标由中医病证向现代医学疾病的转换，特别是随着近年来中医临床科研广泛而深入的开展、一些重大科研项目的实施，在临床科研所规定和要求的大样本、多中心、随机、双盲等方法学面前，个体化诊疗仿佛已经彻底失去了价值。不但西医学界对中医个体化诊疗不屑一顾，甚至中医界内部也有人对此产生疑问。
从现代科研要求和方法学角度讲，强调设计统一方案，进行多中心、大样本研究是完全正确和无可指责的。但是多年来，用这一方法研究取得的许多重要的科研成果却不能很好地指导中医临床，也没有对中医学术的进步发挥实质性的助推作用，这其中的原因究竟是什么？
中医个体化诊疗的特色是由辨证论治的诊疗原则和方法所决定的，辨证论治是中医临床研究的核心所在，是只能加强而不能削弱的，也就是说中医个体化诊疗也是要继续存在和不断加强的。既然如此，中医个体化诊疗与中医科研要求大样本的冲突应该如何化解呢？
汤剂用量如何定
汤剂历来是中医临床应用最为广泛的剂型，也是临床上绝大部分疾病的最重要的中医治疗方法。虽然汤剂具有吸收快，能迅速发挥疗效，而且便于加减使用，能较全面、灵活地照顾到每一个病人或不同病证的特殊性等优势，但对于今天的中医临床研究而言，汤剂应用的最大困扰在于量效关系难以确定，中药复方水煎汤剂的适宜剂量亦无所遵循，目前还没有形成对不同疾病不同方药的相对较为合理统一的剂量要求和规定。造成这一现状的主要原因主要来自于两个方面。
一是缺乏可供借鉴的理论和实践依据。古代医学家虽然对于中药汤剂用量大小对疗效的影响早有充分认识，在许多经典著作的处方中我们都可以看到古人提出的符合临床规律的量化概念。在这些不同的处方中，我们经常可以看到“以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升”；“上药以水五杯，煮取二杯”；“以水一斗，煮取三升，分三服”等等对剂量和用法的不同要求，这些描述充分反映了古代医学家科学求实精神。但是，从这些描述中我们看到，古人是以斗、升、杯、碗、盏、匙、盅等作为量具和量化标准的，因而是粗略的，因为这些量具可有大小，杯、碗可有深浅，这就使我们今天在汤剂剂量的把握上无法做到精确。
就目前临床实际情况看，大部分临床医生所普遍较为认同的汤剂总量一般多在300～500毫升之间，一般分为早晚二次或早中晚三次温服。但是对于某些疾病的某些证候、某些阶段、某些环节，中药复方水煎剂的最佳剂量究竟应为多少？是根据疾病的不同性质和程度，还是根据中药复方药味的多少或方剂药物相加重量的大小？我们仍然无法作出回答。
证候能否量化
证候疗效是中医临床疗效评价的主要内容之一，近年来，在中药新药研制和中医临床科研中无一例外地采用对中医证候量化的方法即尼莫地平法。这一方法根据证候（主要为症状和体征）轻重不同而人为设定相应的分值，然后进行治疗前、后或前、中、后证候量化积分。治疗前积分减治疗后积分，再除以治疗前积分后乘以百分之百，得出一个百分比数值，然后人为设定痊愈、显效、有效、无效的标准，如大于75﹪为显效、大于等于30﹪为有效、小于30﹪为无效。最后，根据样本数，经过数学统计学处理，获得某一治疗方法或药物的证候疗效评价结果。
这一方法看似设计严密、计算精确，但是，令人费解的是，多年来严格按照这一方法进行科研所取得的临床研究成果却很难经得起重复与检验，也未对中医临床研究的深入开展产生指导与借鉴意义，造成理论意义与实用价值的双重缺失。
这一现状不禁使我们对证候能否量化产生疑问。
第一，这一方法不能排除影响证候感知和表述的种种因素，如病人由于年龄、性别、职业、文化程度等不同而对同一性质、相同程度的如腹痛、腹胀、乏力等症状的感知和表述有很大差别，而这可直接影响量化积分的准确性。
第二，由于临床医生学识、经验甚至工作态度、敬业精神的差异，也会影响医生对患者证候的客观认知，从而在量化分值上出现偏差。
第三，环境、气候、情绪等诸多疾病本身之外的因素对证候的影响也难以在量化分值中排除。
第四，中医治疗的疗效体现有时是渐进的，有些作用是潜在的，是表现为整体性和时段性的，机械地量化计分有时不能反映证候改变的实质。
既然如此，我们用什么方法才能做到使中医临床研究既能准确反映证候疗效特点，又能揭示普遍的疗效规律呢？
以上五大难题是当前中医临床研究所亟需解决的最普遍、最基本的问题，如果连这些最基本的问题都没有解决，则所谓的中医临床研究就将无从谈起。
