吴占良 大连市药品检验所
编者按：中医“医药一体”，如果中药质量不能达到应有标准，就会造成中医疗效大打折扣甚至引起医疗事故。中药饮片的炮制是使中药减毒增效的一项独特技术。但目前掌握这一技术的老药工越来越少，而我国对中药炮制各地没有统一的标准，加上对中药饮片生产监管不力，以致不少老中医感叹：“过去是‘药对方，一碗汤，中病即止’，现在是‘病对、方准，药不灵了’。”
那么，该从何入手改变这一现状呢？大连市药品检验所退休老药工、主任中药师吴占良近日投信本报，分析造成目前中药饮片加工炮制工作混乱局面的原因，并提出对策。同时，我们也邀请江西樟树天齐堂中药饮片有限公司董事长袁小平从经营者的角度发表看法。
中医的处方用药和中成药的原料药，用的是饮片。中医所称的中药，实际上指的是将中药材经过加工、炮制后合格的饮片。而中药炮制是专门加工制造饮片的一项独特的制药技术。中药炮制分修治(净选)、切制(制成生用饮片)、炮制(制成熟制饮片)三部分。饮片入药，生熟异治，是中医用药的特点。生制饮片，可以发挥中药本身固有的性能和治疗作用。生制饮片通过炮制，可以增强或改变药物的性能，扩大治疗范围，达到增效、减毒、发挥一药多效的作用，使之适应中医辨证论治用药的需求。因此，做好中药炮制，是提高中药质量和中医疗效的根本保证。
中药饮片质量令人忧
历史上在中医药行业里，大中型中药房用的饮片多由自家加工生产，小型药房由批发商供应。对中药炮制的加工程序、辅料使用和技术操作都比较讲究。上世纪80年代后期，国家有限地开放中药材市场，允许农民将自采自种的中药材在国家批准的中药市场上自由销售；而饮片属于药品管理范围，实行许可证制度，不得在市场上自由销售。这对促进中药材生产、保证中药供应起到了一定的作用，但由于对中药材专业技术属性认识不足，管理滞后、监控不力，也带来了相当严重的后果。
1．市场管理失控，饮片质量下降。
中药材市场开放后，在市场周围的一些药农办起了生产饮片的小作坊，违规加工生产饮片。他们不懂炮制技术，不按规定的程序进行生产，却以便宜的价格取胜，赢得了市场。继而有药商参加，很快蔓延至全国17个中药材市场，并逐步形成饮片生产的主流。虽经多次整顿，但收效甚微。现在中药市场上已形成了以非专业人员生产饮片为主和以药商经营为特点的饮片生产、供应格局。
进入上世纪90年代，市场上刮起了一股切制饮片用硫磺熏的歪风。用硫磺熏过加工成的饮片，表面看起来片形整齐、美观好看，省工省时，成本低，好销。但硫磺本身有毒，硫的残留物污染了药物，增加了药物的毒性。此外，硫的化学性质活泼，易与中药里的某些成分发生化学反应，改变了药物的性能，降低了药物的疗效。令人担忧的是，用硫磺熏法加工饮片，已盲目推行近20年了，至今无人问津。目前市场上60％~70％的根茎类药材在饮片加工中用硫磺熏。有些市场上为外地客户进行炮制的加工点，炮制后的饮片就地散晒，任凭风吹土粘，极不卫生。他们还任意增加辅料用量，借以增加饮片重量。
由于管理失控，中药市场上经常出现“一缺一贵就有假”，“个子比片子贵、生的比炒的贵”的怪现象。如市场上出售的柴胡、松贝、西红花等多数是掺假的，或本身就是假的。又如醋山甲珠，砂烫后不用醋淬，而用盐水泡增重。白豆蔻先用白矾水泡增加重量，再用双氧水洗漂白充新。这些如不了解内情，即使是行家，也很难辨认。
2．国营省市药材公司(集团)中药饮片生产已被冲垮。
21世纪初，全国44个重点饮片厂由于按照传统程序规范化生产的饮片成本高、价格贵，产品销不出去。面对市场无序竞争的形势，国家并未采取应急措施加以保护，这些饮片厂很快被冲垮。大量的厂房、设备闲置，专业技术人员散失，已完全失去了全国饮片生产的主力军作用。负责组织、安排饮片生产、收购、供应任务的省市药材公司(集团)也由此处于瘫痪状态，失去了中药供应的“主渠道”、“储水池”和宏观调控作用。
3．中药炮制人才断层。
全国现有炮制专家已不足50人，而这近50人中，直接从事或亲临第一线指导生产的几乎为零。原在国营药材公司(集团)重点饮片厂第一线工作过的专业技术人员多数已散失。经国家药监部门考试、考核已认证的数万名执业中药师、从业药师，多数没有炮制工作的经历，没有实际炮制工作经验。
另据中国医药报2006年4月27日《中药饮片质量忧思录》中报道：“以北京中医药大学为例，2006年中药专业的炮制课程只有72个学时，制药专业的炮制课程只有54个学时，实习也取消了。”“正规的大学培养不了炮制人才。”这样毕业的大学生，如何能“挑大梁”，接好班？
现在，从饮片的生产到营销以及市场上参与饮片买卖活动的人群中，绝大多数是外行。传统的炮制技术已近于失传，炮制品种逐步萎缩。如炭药品种，市场供应少了，生整入药现象越来越多。姜炙黄连、酒制黄连在中药斗内几乎不见了，只有生黄连了。中药毒剧品等烈性中药，中医历来用作以毒攻毒，效果很好，因担心现在的炮制品不合格，有的老中医已不敢使用。
此外，流传几千年的中药炮制，迄今尚未有全国统一的炮制标准。
重医轻药是问题的根本
中医中药是一家，是一个整体。多年来，明显的重医轻药倾向导致医师与药师在社会地位、工资待遇上的差异悬殊，导致不少老药工弃药就医，中年中药工作者干药学医，年轻的中药人员不安心本职工作，导致中药队伍不稳定。
在中药人员培训上，全国中医院校在校学员中，中医占大多数，中药学员不足1／5~l／4。全国中等医药学校(卫生学校)中，中药学员也很少。这就造成了中药专业人员严重不足，空缺的技术力量得不到及时补充，大批非专业人员流入中药队伍。由此造成中药队伍来源杂、素质差、技术水平低，且占据中药队伍里的绝大多数。20世纪80年代后，偶尔每年有几名中药本科毕业生分配给各单位，但由于工作任务单调，大有英雄无用武之地的感觉，也不十分安心现职工作。
多年来，国家对中医中药工作，实行分管政策，但由于部门之间协调不够，没有形成合力，往往也出现一些不应有的弊端。另外，国家食药监局从2004年开始，推行了中药饮片GMP认证，自2008年1月1日起，所有中药饮片生产企业，必须在GMP认证条件下生产，由于监管措施不力，收效甚微。直到现在，经过国家CMP认证的多数企业，并未正式投产，仍然从农民小作坊和药市大厅进货，经过简单的分装后，打着厂方的招牌向外销售。近两年来，国家又允许农民对饮片进行初加工，这样，实际上等于放松了饮片的生产条件，饮片生产更加混乱了。
如上所述，历史发展到今天，中药工作显然有些衰落和倒退了。中药这种弱势地位，长此以往，必将导致“以药灭医”的严重后果。我们确应有危机感和忧患意识，增强紧迫感和责任感，提出对策和应急措施，下大力气，加以研究解决。
对 策
1．建议中医中药统一管理。
中医中药是一家，历来是密切结合，同步发展的。“医知药情，药为医用，医靠药效”是历史的必然。为此，中医中药应统筹规划，等同看待，密切结合，协调发展。
2．突出抓好中药饮片生产整顿，净化中药市场。
一是对过去国家扶持的44个中药饮片厂，凡有条件恢复生产的，都要尽最大可能帮助其尽快恢复生产，对已散失的中药炮制专业技术和生产管理人员，凡能继续工作的，都要把他们请回来，发挥他们的骨干和传、帮、带作用。对他们的工资和劳保福利待遇，给予合理安排。
二是对经国家GMP认证的饮片生产企业，建议国家继续采取扶持政策；国家应明文规定饮片加工过程中禁止用硫磺熏；生产厂家必须按国家GMP规范要求进行生产，保证产品质量；对饮片质量提升后的价格和销路问题，应会同有关部门给予合理安排；坚持“质量第一”原则，实行优质优价。
三是对药市周围农民小作坊进行整顿，加强教育，组织技术培训，鼓励他们走集体专业化道路生产，并做到：加工的药材，必须是真品、正品，原药材必须经过挑拣筛选，除净杂质和非药用部分；可以限定生产品种，小作坊的主要生产者要学习和掌握其生产的每个品种的产地、产期，原药材的特征、特点和识别方法，分辨出真伪优劣，以及生产操作方法、注意事项等，严格按照生产程序进行生产；在生产过程中，严禁用硫磺熏，保持药材的原有性味；小作坊的主要生产者，应注意观察和探索各生产环节出现的问题和采取应对措施，不断总结经验；保持周围环境卫生。
四是药材市场里严禁有染色、漂白、硫磺熏、添加异物等参杂、使假和制假、售假行为。违者按国家药品管理法严肃处理。
五是建议国家组织制定中药饮片质量标准或炮制规范。
4.突出抓好炮制专业人员培训。
一是充分发挥老药工作用，请他们参与技术指导工作；派专人整理他们的工作经验。
二是充分发挥中医药大学中药院系作用。进行教学改革，把传统中药教学放在首位。集教育、生产、科研于一体，除保证正常教学外，设中药饮片厂、制药厂、中药样品陈列馆。作为培养中药人才生产实习基地，饮片厂、制药厂可与附院和省(市)重点中医院合作，融为一体，作为学生生产实习基地。产品优先供给合作医院，医院可以以继续教育形式派员参加工作，结合实际，不断提高炮制、制剂技术水平。
三是办短期炮制人员学习班，为饮片生产企业培训急需人才。
四是建议当地卫生医药行政部门和药学会等学术团体，为基层饮片生产单位举办短期炮制学习班，开展炮制知识竞赛和炮制经验表演赛，优秀者给予适当奖励，并作为晋级考核时的参考。
5.扶持和发展道地药材生产。
扶持和发展道地药材生产，培育良种和种苗，从源头上保证原药材的优质。根据市场需求生产，以满足医疗供应。
