朱佳卿 李强 中国中医科学院
在新型农村合作医疗(以下简称新农合)中提高中医药的补偿比例、降低报销起付线等鼓励和引导参合农民选择简便验廉中医药服务，是卫生部、国家中医药管理局根据现阶段新农合筹资水平低、保障水平不高而制定的一项政策措施。根据卫生部一项调查显示(以下简称调查)，这项政策措施对新农合报销及补偿等方面产生一定的影响，在引导参合农民选择中医药服务中发挥了一定的作用。但是，也存在一些值得分析和研究的问题。
中医药补偿政策的激励作用反思
中医药补偿政策使医疗机构中医药收入增长，而中医药收入占业务收入的比重不增反降
调查显示，2008年上半年与上年同期相比；平均每所县级综合医院、中医医院、乡镇卫生院的业务收入均有较大幅度的增加。其中，中医诊疗技术服务收入、中药饮片收入和中成药收入也呈现了不同程度的增长。虽然影响医疗机构业务收入增长的因素很多，但新农合制度所发挥的作用无疑是最为重要的。因此，通过提高新农合对中医药的补偿比例，一定程度上促进了中医药服务的利用，提高了医疗机构中医药服务的收入。但调查分析显示中医药收入占业务收入的比重不增反降，这是需要认真思考的问题。是否可以认为，中医药补偿政策并未达到预期效果，不能从根本上转变中医药服务在农村利用不足的状况？
实施中医药补偿政策，对促进中药饮片使用和中医诊疗技术的开展作用不显著
调查显示，随着中医药补偿政策的实施、补偿比例的提高，中药饮片的例均费用，除县级中医院基本持平外，综合医院、乡镇卫生院均有不同程度的增加，县级综合医院增加了近一倍，中药饮片费用占药品费用的比例也有不同程度的提高，但中药饮片使用频率却呈现了不同程度的下降；中医诊疗技术使用情况也不乐观，有近一半的医疗机构没有使用中医诊疗技术，与实施补偿前没有明显差异。特别是在乡镇卫生院，除少数原有中医专科特色的卫生院外，其他使用中医诊疗技术的卫生院很少。
中医药补偿政策对引导参合农民利用中医药作用有限
多数农民认为新农合制度在一定程度上减轻了他们就医的经济负担，如果选择中医药服务能提高补偿比例，他们乐于接受，因此参合农民对中医药补偿政策大多持积极态度。问题是大多数农民对就医时用中医药还是西医药完全听医生的，对于用何种治疗方案、是否使用中医药服务很少关心。因此，中医药补偿政策对引导参合农民利用中医药作用有限，关键是采取什么样的措施鼓励广大医务人员应用中医药，这样才能更好地引导农民，充分发挥中医药补偿政策的作用。
中医药补偿政策很难改变医疗机构对使用中医药的态度
新农合政策对医院业务量的增长起到了推动作用，患者增加了，效益也有较大提高，医疗机构当然是持欢迎态度。但对是否提供中医药服务则存在不同的认识。由于中医药服务本身费用较低，利润较少，导致许多医生仍主要用西医的检查和治疗方法，用少量中药或诊疗方法是为了应付上级的检查和要求。究其原因是由于中医药廉价服务导致医疗机构利润的减少。在现阶段国家财政对卫生补偿难以全额到位的情况下，医疗机构要生存、发展，逐利是必然选择。新农合对中医药补偿比例的政策很难改变医疗机构对使用中医药的态度，难以调动医疗机构利用中医药的积极性。
中医药补偿政策设计存在一定的不足和缺陷 主要体现在以下几个方面：
一是中医药的服务范围窄、项目少、收费低。目前国家确定的诊疗项目中，西医的诊疗收费项目有近4000项，而中医则不足100项，且绝大多数项目收费较低。部分项目因只适用于保健和养生防病，故不能列入新农合的补偿范围，一定程度上影响了中医诊疗技术在实际中运用。
二是中医药补偿政策激励作用有限。虽然大多数地方都制定中医药补偿政策，但提高10％的补偿比例，对总医疗费用影响不大。目前，新农合患者住院中医药费用占总费用比普遍低于10％，如果提高中医药服务10％的补偿比例，其对总费用的贡献不超过l％，再考虑到起付线、费用分段、目录外用药等因素的影响，实际的比例将会更低，因此带给选用中医药服务的参合患者的优惠并不十分明显，起不到合理引导的效果。
三是缺乏对医疗机构应用中医药的行之有效的激励机制。现行的中医药补偿政策主要体现在提高需方(参合农民)获得的利益，而对医疗机构则没有直接的激励作用。因此要求医疗机构不追求经济效益，大量使用简便验廉的中医药技术是不现实的。
四是容易出现过度医疗的情况。一是过高的补偿比例将可能导致参合农民产生过度的医疗消费行为，如既用西医药又要求用中医药；同时一些医务人员为了增加收入往往是既开西药又加开中药，中西医诊疗技术并用，出现过度医疗现象。这不仅增加了参合农民的医疗负担，也对合作医疗基金的安全带来一定的影响。
中医药补偿政策的实施缺乏高效的新农合信息网络系统支撑
目前，全国各地新农合信息网络系统建设发展情况差异很大。少数地区已经实现了全县甚至全省联网，但多数地区仍十分落后。有的县基本没有建立新农合信息网络，有的甚至还是手工结算，很难完成相对复杂的按政策提高中医药补偿比例等计算工作。另外，在新农合经办机构人员严重不足的前提下，提高中医药补偿比给新农合补偿、审核等工作增加了很大工作量，导致部分新农合管理人员不愿推动这项政策的落实。
从新农合反思农村中医药工作
政府对农村中医药服务投入不足
长期以来，政府对农村中医药服务投入不足，导致农村中医药服务能力普遍低下，对发挥中医药在农村基层医疗服务中的作用十分不利，更难满足参合农民对中医药服务日益增长的需求。
调查显示，2006年全国乡镇卫生院院均收入131．42万元，其中，财政补助21．08万元，上级其他补助1．72万元，业务收入106．03万元，财政、上级补助收入只占17．35％。投入不足，致使一些乡镇卫生院的服务能力较低，有1／3的乡镇卫生院不能提供中医药服务，有1／2的村卫生室没有中医人员，极大抑制了参合患者获得基本中医药服务的需求。
农村中医药人才现状堪忧
我国农村基层卫生人员十分匮乏，而中医药专业人才的短缺则更为严重。目前我国中医执业(助理)医师占全部执业(助理)医师不到10％，并且大部分集中在县及以上中医医院，乡镇卫生院极少；执业中药师更少，平均每县不足16人。中医药人员的严重不足，难以满足不断增加的中医药服务的需求。虽然国家有关部门针对这一情况采取了一系列措施，但短期内还不能根本改变这一现状，农村中医药人才的匮乏对中医药在新农合中发挥作用的影响越来越大。
套用现代医学管理模式不利于中医药作用发挥
目前，在医院管理、医疗纠纷、医疗事故的举证及鉴定、院内制剂的审批等许多方面，基本是套用现代医学管理模式，中医缺乏应有的话语权，难以突出中医特色，不利于中医药诊疗技术的推广使用，不符合中医药自身的特点，影响中医药作用的发挥。虽然国家中医药管理部门针对上述问题，已经开始研究解决办法，但因为涉及社会经济、人事保障、民生及教育等方方面面，很难短期内见到大的成效。
中医药剂型特点束缚其自身发展
现代社会，人们的生活节奏在加快。中药汤剂的使用不便捷问题更加突出，这是中医药发展过程中一个不容忽视的客观因素。在新农合中亦如此，煎药服药的不方便必然影响参合患者的选择。据国家中医药管理局一项调查显示，居民中有2．49％的人认为中药服用不方便。医疗机构也反映中药饮片加工保存方法麻烦。虽然在一些地区及大中城市已经开始使用中药小包装或免煎剂等，但疗效如何及是否适宜普及推广应用还没有定论。
参合农民选择中医药将实现三赢
中医药是我国卫生事业的重要组成部分，为人民的健康保健、防病治病做出了杰出贡献。虽然在实施新农合中医药补偿政策中还存在一些问题，面临许多困难，但是在目前新农合筹资水平低、保障水平不高的前提下，发挥中医药简便验廉的优势，鼓励基层医疗单位合理使用中医药，正确引导参合农民接受中医药服务，是一种三赢的选择：一是使参合农民可以以较低的费用，享受优质的中医药服务，提高了实际补偿水平，得到一定的实惠；二是可以在一定程度上降低医疗费用，减轻新农合基金使用风险；三是促进了农村中医药事业的发展，一定程度上扩大了农村中医药服务的应用，为农村中医机构发展增添了动力，增强了农村中医药工作者的信心。
