中医学自诞生之日起就沿着自己的发展轨迹前进，经过历朝历代医学家的不断探索、总结、补充、完善，形成了一套理论体系和诊疗模式，具有鲜明的理论与临床特色。近百年来，现代科技迅猛发展，人们的思想观念、生活环境发生了巨大改变，中医学遇到了前所未有的挑战。
尹常健 山东中医药大学附属医院
治疗目标发生转换
应当说，当前中医学发展所遇到的一切困惑，包括理论困惑以及中医临床、教育、科研及学术发展所遇到的种种困难和问题，皆源于治疗目标发生了转换。
所谓目标转换，即指中医诊疗所面对的已不再是传统的头痛、腹痛、发热等中医病证，而几乎完全是经过现代医学诊断的疾病，如乙型肝炎、糖尿病、慢性肾衰等。现代医学的飞速发展使生命科学领域每一学科绝大部分疾病的诊断不再困难，由于各种检查手段日臻完善，特别是随着我国经济发展和医疗卫生条件的改善，各级医疗机构的医疗设备配置不断完备，目前甚至许多乡镇医院都已配备CT等大型医疗器械，这就使一部分疾病可以得到现代医学的明确诊断。而很大一部分患者是在获得现代医学诊断的基础上来进行中医诊疗的，病人来看的往往是西医的病，而不再是头痛、腰痛、咳嗽等单纯的中医病证。
在传统中医诊疗过程中，医生面对的是病人主诉的头痛、腹痛、水肿、呕吐、咳嗽、哮喘等中医病证，以头痛为例，医生根据望闻问切获得的资料，可以诊断为风热头痛或风寒头痛，而分别施以清解风热或解表散寒等治法，给予桑菊饮或荆防败毒散等方药，病人服药后可能头痛就好了，这说明医生辨证准确，用药恰当。治好的病人多了，这医生也就成了名医。在医疗实践中，医生不断地对成功的经验与失败的教训进行总结，不断地掌握了这些病证的证治规律，也许有一天就会成为中医大家。如果经过治疗后头痛并未好转甚至加重，就会出现两种情况，一是医生换药方，二是病人换医生。而临床上许多实质病变如脑肿瘤引起的头痛往往不是单靠辨证论治所能解决得了的，换药方和换医生可能都不好使，病情则可能逐渐恶化甚或危及生命，这是传统中医诊治方法的局限性决定的，医生并不需要承担任何责任。
而现在这一切却发生了根本的变化，病人找中医看病，虽然中医望闻问切的程序看起来与过去并无不同，但是病人如果已经经过现代医学检查诊断，他所提供的资料和信息就使医生首先有了一个现代医学疾病的概念，这一疾病需要解决的所有问题就要求医生也都要去面对。而对那些尚未经过现代医学诊断的初诊患者，中医诊疗还首先必须增加现代医学理化检查这一不可缺少的步骤。医生遇到一位头痛病人，就决不可能再是只辨风寒、风热、湿热、暑湿了，病人如兼有发热，自然就要查一查血象，根据白细胞高低来判断一下有无感染，是细菌感染还是病毒感染；慢性头痛，就可能还要检查一下脑血流图、脑电图、CT或磁共振，从而分析头痛的原因；一个胁痛的病人，医生会根据B超检查和肝功检查，来判定胁痛是由胆囊炎、胆石症引起还是由病毒性肝炎导致，而针对不同病因的治疗方法有时是完全不同的，甚至有的病人直接递给医生一张化验单，要求医生用中医的方法使某些异常化验指标恢复正常等等。因此，中医诊疗所面对的已经不再是单纯的中医病证，而辨病也就成了中医辨证治疗的一个重要的甚至是首要的过程和步骤。
现代医学对疾病的诊断是建立在解剖学、生理学、病理学、免疫学、影像学等基础之上的，这些病变如某一化验指标的异常在中医理论中可能完全是空白，中医理法方药中也没有针对这些具体疾病和异常指标的内容，那么中医理论指导与中医方法的应用是否可行？这在理论与方法学上就形成悖论，让医生束手。
多年来，辨病与辨证相结合已经成为最常用也是较为固定的中医诊疗模式，即在明确现代医学疾病诊断的前提下，医生再进行辨证治疗，分析中医病因病机，然后立法、处方、用药，这一过程遇到的最大问题是由于中医的“证”与现代医学疾病的病变实质及相应的客观指标并不一定必然相关。因此，治法与方药对病变实质缺乏较强的针对性，从而使治疗效果受到影响，疗效的体现往往是不全面的，这就难以达到医患共同企盼的“证”与客观指标同步改善的疗效目标。这也迫使我们进行深刻的反思，我们该如何使辨证论治的理论体系更加完善，如何赋予其现代科学的理念和内容，做到既能针对证、又能针对病呢？在疗效体现上既反映证的改善或消失，又反映病的好转或恢复呢？可见，现有的中医理论体系已经远远不能适应中医临床的现实需要。
近年来，不少人认为在现代医学疾病的框架内进行辨证分型的诊疗模式，限制了中医辨证的宏观思维，不利于中医学术发展，这种提法在理论上或许并没有什么错，可是面对治疗目标的转换，我们还没有更好的模式和方法。也有人提出中医诊疗不必参考现代医学的检查结果，应完全按中医诊疗模式进行辨证治疗，实行所谓纯中医治疗，这在医学知识普及、医疗设施日趋完善的今天是完全不现实的，一个乙型肝炎患者经过中医药诊疗后对疗效目标的追求决不可能单单局限于证的改善和消失，肝脏生化指标的改善、影像学的好转等当然也都是医患共同的期盼。而拒绝现代科学的渗透，这些综合的疗效目标是难以实现的，科学是只能前进而不可能倒退的。
中医学面对的治疗目标由中医病证转换到现在的西医疾病，这本来是时代进步和科学发展的结果，但正是由于这种转换，中医学的理论困惑因之而生，中医临床、教育和科研的种种困难也随之而来。
近年来，说到中医发展的困境，已有许多学术界人士包括中医界人士发表了许多议论，力图找出原因并找到解决问题的办法。有的从方法学、哲学等不同角度进行探讨，结果越搞越复杂，收效甚微，原因就在于没有认识到治疗目标的转换才是一切困惑的根源所在。其实事情并不复杂，中医学今天遇到困境是必然的，根本的原因就在于中医学的理论体系与诊疗模式已经不能完全适应治疗目标所发生的全面转换的现实。
治疗目标的转换迫切需求中医学理论与实践也要随之发生改变，需要建构新的中医理论体系，这不是在短时间内能做得到的。在新的中医理论体系尚未建立和形成之前，原有的理论体系已不能完全适应，这正是中医学发展的迷茫时段。
治疗目标的转换使中医学一方面不适应,一方面又不得不面对。这个挑战是根本性的，勇敢地接受这一挑战,根据治疗目标的转换而建立起与之相适应的，既体现中医学科学实质和学术精华，又适应现代诊疗，既对证、又对病的全新的中医理论体系，这不仅是当代中医人伟大而光荣的科学使命，也是中医学发展的真正希望所在。
科学环境发生改变
半个世纪以来，特别是近20年来，科学环境发生了巨大的变化，使中医学面对一个全新的科学环境，其自身的局限性和片面性也就更加突出。除在学术上的表现外，在专业分类、学科设置、科研设计、急症抢救、各项医疗文件规范化书写、医疗法规的制定、教育模式等许多方面，中医或存在局限性与不足，或属理论和方法空缺，这在以往传统的诊疗模式中表现或许并不明显，但在全新的科学环境下则表现突出。一方面这些缺陷与不足必须借用或借鉴西医学的一些模式与方法来进行弥补和完善，另一方面这些模式与方法又未必完全恰当，如科研课题设计的很多内容是需要借鉴西医学方法的，而这些方法所研究的结果有时却不一定能完整地反映中医学的自身规律，这一突出的矛盾对中医学发展形成巨大的挑战，也使中医界人士备感无奈。
近年来的中医科研大量地引入了实验研究，有的研究已经达到分子生物学水平，临床研究采用随机、双盲、多中心、统计学处理等现代科学方法，研究方案和实验过程看起来都是科学严密的，但是真正的突破性成果却难以产生，这些研究结果对促进中医学的发展所起的作用更是微乎其微，其基本原因也正在于此。
科学环境的改变，科学理念的深刻变化对中医学的理论体系、知识结构、逻辑思维甚至语言表述等都产生了巨大影响，形成了冲击和挑战，中医学只能与时俱进，回避或坚守壁垒是行不通的。
研究领域日渐缩小
近20年来，现代医学科学取得了长足的进步，在许多领域发生了革命性突破与进展，许多医学难题得到了根本的解决，使中医学的治疗领域日渐缩小。如对溃疡病的治疗，随着H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及针对HP的抗生素广泛应用，绝大部分的溃疡可以在较短时间内愈合。这些药服用方便、疗效确切、应用广泛，这就使中医药的治疗机会减少，也就从客观上阻碍了中医学术的发展与进步。再如现代医学介入治疗、溶栓治疗等许多新技术的广泛开展和应用，也使中医药治疗在某些方面相形见拙，失去优势。
随着现代医学的飞速发展，必将有更多的医学难题被攻克，中医学施展本领的领域也会日益缩小，中医学的发展也将受到更大的挑战。同时，现代医学的许多新成果、新方法、新观点、新结论、新理念对传统的中医学产生巨大的冲击和影响。
来自伪科学和反科学暗流的挑战
应该看到，在中医药疾病防治工作中，非科学、伪科学和反科学的暗流仍然汹涌，违反科学规律的“X病克星”、“祖传秘方”等随处可见，不负责任、过分夸大疗效的虚假广告充斥于各种宣传媒体。这些广告不但对广大患者就医产生误导，也极大地败坏了中医的形象，导致许多不应有的误解。有些人甚至有些媒体其实并不了解中医的真谛，或道听途说，或主观臆断，对中医妄加评说，提出诋毁中医的反科学言论，这一方面说明这些人的片面和无知，另一方面也说明这些言论确实受到某些误导视听的错误宣教的不良影响，中医学与伪科学、反科学暗流的斗争还要在一个相当长的时期内继续下去。
●新闻内存
调查显示江城仅一成市民看病首选中医
据武汉晨报9月22日，武汉大学临床医学院发布主题为“在新医改形势下中医发展现状”的调查报告，显示武汉仅1成市民就医首选中医。
这份调查报告是该学院“医志飞扬”实践队用两个月，走访武汉市和省内其他一些城市完成，共调查1500余人，其中武汉市民约700人。调查问题涉及：市民在何时会选择中医，选择中医时的顾虑等六大类问题。
该调查报告显示，武汉市仅一成市民就医时首选中医，超过五成市民在西医疗效不佳或久治不愈时，才会考虑试试中医。而湖北省其他城市市民问诊首选中医的比例达到24.5%，县城及以下的人群看病时首选中医比例更大一些。
不同年龄阶层的市民就医选择具有很大的差异：40岁以上的人群看病首选中医占50%，中青年比例较小。
在“如果要选择中医你最顾虑什么？”这一问题上，近三成参与调查者表示“疗程太长”，两成因煎药太麻烦而放弃中医治疗。
该调查的参与和指导人之一，武汉大学人民医院中医科主任宋恩峰表示，中医治病，相对西医疗程长一些，也许跟时下人的快生活节奏不相适应。但盲目追求见效快疗程短是一种错误观念，这样很容易加剧抗生素滥用现象，反而会伤身。
在“不孕不育、肿瘤癌症、美容瘦身”这三个健康领域，相信中医能治疗的人不到一成。
宋恩峰表示，这估计是受到了太多西医类广告与宣传的影响，从而产生了抵触中医药的情绪。其实中医完全可以治疗这些慢性病，甚至一些急症。
需谨记的是，中医治疗只有长期坚持，才会有直接的效果。(杨枫)
