尽管医院售药“零差率”早已不算什么新招，但是此次广东的试点仍然在医药卫生领域引起了广泛关注。这是因为，此前的“零差率”只是局限在社区医院。而大型公立医院的情况则复杂得多，药物销售多、牵涉面广、改革难度大。所以，试点的消息一经传出，立即引起各方热议。本版在此将业内所反映的主要问题刊出，旨在引导大家共同为新医改出谋划策，对于改革可能引发的问题能够有所准备。应该强调的是，任何改革都不可能一下子解决所有问题，但针对问题能够进行改革就是好的。当然，我们更期待能够彻底解决所有问题的系统改革方案的出台。——编者按
近日，新华社有消息说，广东计划在深圳、韶关、湛江3市试点，逐步取消目前公立医院15％的药品收入加成，以切断医药利益链条，改变“以药养医”的管理体制（详见本报11月17日1版）。消息一出，引起了业内人士对于药品“零加价”的热烈讨论：有人认为，此举可缓解老百姓“看病难、看病贵”的难题；有人分析，医生和药厂之间的利益链并没有切断，医生为了获得回扣而过度用药的情况仍然会存在；还有人担忧：如果此法在全国推行，不但会造成医院的亏损，也会打击药厂、医药公司、药店等整个医药产业，最终受害的还是病人……中国医药商业协会副会长朱长浩则表示，这只是一种“头痛医头、脚痛医脚”的权宜之计，实现“医药分家”，必须有待整个医疗卫生体系的重新建立。
问题1：医院经营是否能维持？
药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。目前的相关政策规定，我国公立医疗机构的药品价格实行“顺加作价”，即医院以药品采购价为基础，再加价15%卖给患者。“医院收入主要包括三个方面：药品收入、诊疗服务收入、政府补贴。2006年卫生部门综合医院平均年总支出为6124万元，而国家财政补助为393万元，占比仅为6.4％；药品收入为2559万元，占比达41.8％。2007年平均年总支出为7327万元，国家财政补助为551万元，占比7.3％；药品收入为3127万元，占比42.6％。”业内资深人士、北京百思力营销策划有限公司总经理王恒首先拿出了上述数据，“情况一目了然：药品利润对于医院如此重要，一旦削减药品价格加成，医院经营还能维持下去吗？解决途径只有靠提高诊疗收入或者政府补贴。如果是靠国家财政补贴，那么由7％上升到40％的这部分资金，将是一个庞大的数字，财政是否承担得起？”
朱长浩认可了这一说法，“取消药价加成面临的首要问题就是：财政是否可以负担起医院的经营。”而即使财政负担了这笔资金，也不能完全补足医院的收入，比如医院大量存在的从药企获得研究经费、会议赞助等变相收入，国家又如何补贴呢？业内人士表示质疑。
“另一个解决途径是提高医疗服务的价格，这也是目前广东的试点方案之一，但这一方式也很难推行下去。”王恒说，医疗服务价格低已经成为业界诟病最多的问题之一，但是患者传统观念中对医院“公益性”的认识是阻碍这种价值体现的原因，“大规模提高诊疗费是不现实的，可能正是由于这个原因，广东此次试点主要选择了一些规模较小的二级医院。这类医院医疗服务项目较少，更容易控制。”
既然增加财政补贴、提高诊疗费用的方法都难以实现，那么问题如何解决呢？王恒表示，医院必然面临着巨大的资金缺口，若想正常经营下去，结果肯定还是在药品上做文章，“一个可能是购进药品后，拖欠医药公司货款。目前，医院的回款周期约为3个月，部分偏远地区为8个月到1年；而将来，则可能延长到5年。由此造成的后果是，医药公司生存艰难，不愿意供货给医院。另一个可能是将压力转嫁到药企身上，目前的药价虽说是在批发价基础上加价15％，但在实际操作中几乎没有任何药品可以以批发价被医院采购，而是在批发价的基础上再打一个折进行供应，即业内所称的‘扣率’，这已经是一个公开的秘密。医院会将在药品上失去的利润重新从药企身上找回来：原本打8折的，现在要打7折，进一步压缩药企的利润空间。而药企为了求生存、求发展，会采取各种手段尽可能多地卖药，由此可能滋生新的腐败。”
问题2：真能解决“用药贵”？
“15％取消了，药品的单价降低了，从这个意义上来说，老百姓用药贵的问题确实得到了缓解。但是药品的价格是‘单价×数量’，光解决单价是不够的——我国的药品浪费很严重：去医院看个感冒，提回去一大包药；某种药医生一下子开了四盒，结果一盒没吃完，病已经好了，剩下的药只能放着，过期后扔掉。”北京万泰生物药业有限公司全国销售经理耿鸿武对“试点”的意义表示肯定，但认为其过于简单，“‘零差价’容易办，但是其实对医生过度用药的问题并没有限制。”
王恒则认为此举可能会导致老百姓用药更贵、看病更难。“医院从药品上获得的利润少了，必然会通过其他方式补回来，最简单的当然就是增加检查项目。原本病人只需要拍个片子，现在让他做CT；原本做CT的，现在加个核磁共振……过度用药变成了过度治疗，最终损害的还是患者的利益。”
他进一步分析，“即使医院不增加检查项目，不追求这部分利润，那么医生的收入必然会受到影响。事实上，医生和医药代表之间的灰色交易仍然存在，医生依旧可以通过开大处方、开贵药好药，来从药企获得回扣，来弥补正当收入的不足。而药企由于医院压缩了其利润空间，也会更加积极地使用各种手段‘督促’医生用自己的药品，这样一来，药越开越多、越开越贵。”
“即使这部分利润能够从国家一分不少地补回来，医院又怎么会放弃采购和处方贵药呢？”北京金象大药房医药连锁有限责任公司董事长徐军表示，“政府补贴的实现方式很难把握。如果政府按照医院顺加15%的比例进行补贴，那么医院开出去的药越多，领得的补贴就越多，差别仅仅是患者承担的那部分药费支出转而由国家承担。此外，15％绝对不是医疗机构药品差价的真实反映，还有很大一部分差价是通过药厂向医院返利的形式实现的。医院还可以继续从药企获得这部分利润，多开多得，何乐而不为？因此，医院开贵药的驱动因素并没有解决。”
问题3：零售药店何去何从？
“新医改方案提出重点发展基层医疗卫生机构，改革药品加成政策，实行药品‘零差率’供应。‘试点’犹可，一旦全面推行，将对全国34万家零售药店形成不小的冲击。”朱长浩表示，基础医疗卫生机构享受免税和财政补贴政策；药店却要独立承担一切经营成本，还要缴税，没有任何补贴，若想生存必定要以高于成本价的价格销售。而当零售药店里药品的价格不得不高于基础医疗卫生机构的药品价格时，将会有很大一部分药店面临关门大吉的命运，“几百万从业人员是不是都要下岗？几十万家药店的资金投入和基本建设，是不是都要一笔勾销？”
相较之下，身处零售行业之中的徐军则显得坦然而无奈，“零售药店占药品终端销售市场的20％，此次新医改方案，却完全没有提及药店，对此我们也在积极联系同行、协会，代为传达我们的呼声。广东这次试点是相关部门为‘医药分家’所做的一次探索，不一定会真正推行；即使要在全国推行，那也还有一段时间，我们药店可以利用这段时间做好应对措施。事实上，目前药店商品中保健品、药妆产品、医疗器械等所占的比重日益增加，正在分解一部分经营压力。”他表示，“零差率”的那一天真正到来时，零售药店将会面临彻底的洗牌，肯定会有一部分药店消失，但也肯定会有药店能够在艰难的环境中生存下来。
出路：根本解决问题有待体制重建
“药价高，就降低药价，但是导致药价高的根本原因却没有解决，这是‘头痛医头、脚痛医脚’的权宜之计。”朱长浩如是评价广东此次试点药品“零差率”。他认为，新医改方案要“严格核定人员编制”，要实行“核定任务、核定收支、绩效考核的财务管理办法”，要实现医疗机构所得收入必须全额上缴、然后由卫生行政主管机构下拨的“收支两条线”，“对于既当运动员、又当裁判员，管办不分的管理体制并没有丝毫改变，医院却被管得越来越死。体制不变，老百姓看病难的问题就不可能得到解决！”
王恒则表示，“以药养医”是医疗机构行政化管理体制导致的恶果之一，靠行政手段来终结这一现象是不可能的。“竞争是硬道理，有竞争，医院才会努力提高医疗水平、服务质量，来留住病人。现在的做法是国家统一调度分配，医生的主观能动性如何激发出来？”他认为，在全民医保的基础上，医院可以分别向公立医院和营利性医院两个方向转换：公立医院，完全靠政府拨款，使用基本药物，费用由医保承担，目的是满足老百姓最基本的看病需求；而营利性医院则面向较富裕的人群，病人如果想要得到更好的医疗服务，就必须自己掏钱。
徐军则建议实行单病种定价机制，“如果看病花1000元是医保承担，花8000元也是医保承担，医院和病人当然都会选择8000元的。实现单病种定价后，假设急性阑尾炎手术定价为1000元，你也可以选择5000元、8000元的医疗服务，不过多出来的部分就要你自己承担，这样就可以有效遏制过度医疗、过度用药的问题。”
“民营医院几乎没有医生收取药品回扣的现象，因为其管理非常严格，被发现就要面临重罚。”王恒认为，现在将医生收取药品回扣定为“商业贿赂”是一个进步，此外还要提高医生的收入和竞争能力。“公立医院的医生基本是‘铁饭碗’，就算出现重大医疗事故，也大多是医院赔钱。在这一点上可以借鉴国外的做法：医生不是医院的员工，而是挂靠在医院，使用医院的设备，提供自己的医术，双方是合伙人关系。医术低、口碑差的医生，医院就不会与其合作；出现医疗事故则别想干下去；最好的医生却可以开设自己的诊所，收入丰厚。在这样的竞争机制下，医生只会努力提高自己的医术和口碑，而不会紧盯着药品回扣。”
体制的改变不是一朝一夕就能实现的，而且需要从药企、医药公司、医院、药店等各个环节进行改革。比如目前的医药商业和工业都需要进行资源整合，“某些发达国家只有十几家、几十家医药公司，而我国目前有1万多家医药公司，社会资源重复投入严重。”王恒认为，国家应该提高行业标准，使一些产能低下的药企被淘汰或兼并。同时，对于生产高科技含量、高附加值产品的企业，国家应该给予税收优惠；有的企业研发和销售是弱项，但生产能力很好，就可以和相关企业合作，转型为生产基地；研发机构也可以独立开来，靠研究成果和新药专利在市场上获得一席之地……
“三医改革必须同步，否则就很难从根本上解决目前存在的一些问题。”很多业内人士一致认为。
