前不久，国务院发展研究中心进行的一项研究认为：“我国的医疗体制改革基本不成功”，其中存在的一个重要问题就是医疗成本过高。几乎与此同时，社会保障研究专家宋晓梧的一封信摆到了国务院扶贫开发领导小组的案头。宋晓梧在信中建议：选择一批条件合适的医院，采用“413医疗保险模式”的运行机制，以解决目前医院浪费严重，医疗成本无穷大，医院收费过高的问题。那么，到底什么是“413医疗保险模式”呢？日前记者采访了该模式的提出者，国家科技部“413医保课题组”组长熊茂友。
医疗保险低成本运行
来自卫生部的数字显示，2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7％，但医院均收入却增长了69.9％；目前，财政补助收入增加占医院总收入增加额的9.4％，医疗收入增加占医院总收入增加额的49.8％，药品收入增加占医院总收入增加额的38.7％。这些数字从一个侧面反映出，我国现今医疗保障中存在的成本高、收费高的根本原因在于现行医疗机构的运行模式———由医院指定消费项目，由患者付费，即医院点“菜”，病人埋单。因利益驱动，医院通常会千方百计地多点“菜”、点贵“菜”，医疗成本过高也就无法避免。
十几年前，在我国最早进行医改试点的江西省九江市社会保障部门工作的熊茂友对上述问题有切实的体会。他发现，要想最大限度地减少医保基金和医疗资源的浪费和流失，有效地遏制医院滥开药、滥检查、乱收费和药价虚高等行为，大幅度降低医疗成本，提高已有基金的利用率，从而较大幅度减轻城市贫困居民的参保负担和看病负担，就必须变“医院点“菜”，患者埋单”为“医院点‘菜’，医院埋单”。经过系统调研，熊茂友提出了“413医疗保险模式”。
熊茂友介绍，所谓“413”即是“四定”、“一自由”、“三方付费”。其中“四定”为定首诊定点医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模（所有参保人的医保费用连同医保责任按人头包干给首诊定点医院，费用超支不补，结余归医院）；“一自由”为参保人如对首诊定点医院的医疗服务质量不满意，可以定期（一般每年一次）自由重新选择定点医院；“三方付费”为医保患者就诊，由首诊定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付费用，医院出大头、患者出小头，医保经办机构或政府支付特殊费用（特殊费用为因自然灾害导致群体致病、致伤，定点医院无力承担的费用）。
从2004年8月开始，“413医疗保险模式”在九江市困难企业中试应用。“413医疗保险模式”能低成本运行，企业职工只要每月交28.8元保费，就可获得最高17.5万元的医疗保障。与其它城市相比，在同等保障水平上，收费标准下降40～50％，到2004年底，定点医院实现了医保基金略有结余，实现了医院与患者“双赢”。
三大步覆盖全体人群
熊茂友认为，如果“413医疗保险模式”能够被大规模推广，为了避免对现有体制的冲击，可采取分三步、稳步逐层的推进方式。
第一步，在全国省会以上大城市，尤其是北京、上海、沈阳等全国特大城市，用“413”健康保险模式机制创办一批“413”平民医院，首先解决一大批大城市贫困人群的基本医疗保障问题。具体做法是在这些大城市选择一些医疗条件较好，但目前业务并不饱满的综合性医院作为贫困人群的定点医院。由政府经办机构将医保费用根据“节流、薄利、双赢”的原则，商定一个让双方都能接受的相对合理的费用标准，再按人头将医保费用和医保责任包干给这些医院，费用超支不补，节余归医院。如果参保人不满意，每年还可重新选择其他医院定点。
这些贫困人群的保费采用“三个一点”的办法解决，即自己出一点，通过控制浪费节流一点（实际是一大块），政府补一点。对特困人群政府可以提高补贴标准。之所以首先选择省会以上大城市，是因为大城市的贫困人群规模大，共济能力强，同时适合贫困人群定点的医院选择余地较大，竞争效果更好。
第二步，通过竞争、兼并，在全国组建若干家像电信业、银行业一样的医院服务集团（这些集团可以是公立，也可以是民营），由这些集团将分支机构延伸到中小城市，同样可让未参保的贫困人群获得基本医疗保障。具体操作方法基本与大城市相同。
第三步，由各医疗集团将医疗服务网点像电信和银行业一样延伸到农村各乡镇甚至自然村，让全国所有农村居民享受基本医疗保障。
在全国各省会以上大城市组建了若干家具有各种专科和遍布社区医疗服务网点的医疗集团后，服务人群就可以从贫困人群逐步向非贫困人群中扩展，最后覆盖所有人群。整个推广过程大致是先贫后富，先大后小，先城后乡。完成这一过程大致是5～10年。
