医保机构与医疗机构之间，是购买与提供医疗服务的协议关系。在这一协议中，医保部门要保证对医疗机构符合规定的费用进行结算，确保参保人得到优质服务。医疗机构为参保人提供协议规定的合理医疗服务，获得合理的医保基金支付。然而，医院“在医言商”的现状，或者说，由于医保制度一些配套的措施与医疗环境不衔接，使得这种协议在许多情况下变成一种博弈。
定点医院和医保机构之间的博弈大致以这样的脉络进行：新的结算办法在医保机构推行之初，大多运行良好，医疗费用支出合理增长，医保资金结算率平稳。之后便出现强烈反弹，此时部分医疗机构研究掌握了结算办法的弱点与漏洞，通过种种手段实现自身利益最大化，造成医疗费用上升，医保基金收支“亮红灯”。这种状况迫使医保机构制定新的政策封堵漏洞，同时给出激发医疗机构谋取合理利益积极性的政策空间。博弈双方力量消长的指标，表现在医疗费用的增幅上。
这种情形有点像市场中“上下家”之间的关系。上家通过货款支付控制下家，下家通过规则运作反制上家。问题是医保与医院之间的购买和服务关系并非市场的价值转移过程。医疗消费并非普通的市场消费。由于医疗消费市场存在严重信息不对称和专业技术性强的特点，作为需方的患者在就医过程中完全依赖医生的引导，医疗消费的数量、价格、质量、规格等主要由供方的医生决定，患者处于被动消费地位，医疗市场成了由供方主导的不完全市场。此时如果医保基金被医院视为利润目标，那么医院钻医保规定的空子，以“挂名住院”、“分解住院”，甚至驱赶病人提前出院等种种手段，轻松获得医保金的做法便难以杜绝。
基本医疗保险必须对医疗服务过程进行严格的监控才能真正实现对参保人医疗费用的控制，最终降低基金的风险。但医疗消费中需方并不是费用上涨的决定因素，只有对作为供方的医院和医生的费用进行控制才具有决定性意义。据报道，在某些地区，如果你与医疗保险定点医院有足够的关系，你就可以把不允许报销的治疗费用和药品报销掉。如果做得足够隐蔽，这笔账目会混入医保财政体系消于无形。类似的情况还有很多。根据世界范围内的医保实践经验，无论费用标准制定得多么完善，都无法彻底规范医疗服务收费，能够做到的只能是使之尽量规范。作为社会保障体系的直接承担者，经过统筹的医疗保障最终是通过医院来落实。“能有效控制医疗成本的最佳人选是医生，如果一项医疗保险计划无法改变医生和医院出于自身利益考虑的行为，就不能称之为好的制度，也不可能持续发展。”专家的观点，恰恰是医保制度的漏洞所在。
“通过不断完善，使医保制度设计更加科学合理，操作简便，降低管理成本，提高管理效率，确保稳健运行和可持续发展”被列入今年医保部门要重点研究解决的四个问题。但这种努力必须有健康政策和医卫系统的配合，才能收到成效。
