王今觉 中国中医科学院
失眠，古称“不寐”，又名“不得卧”“不得眠”“不能眠”等。失眠可仅仅是某种疾病的一个症状而表现于疾病的过程之中，笔者认为此种失眠可称为“继发失眠”。本文所述之“失眠”指一个独立的疾病，即“原发失眠”。失眠病机十分复杂，“原发失眠”的病机及其形成的证候，常以阴虚为主，精虚次之，阳虚又次之，而气机不畅、虚实寒热夹杂则系常见病机和由此形成各种虚实寒热夹杂证候。失眠可涉及五脏六腑、诸多经络，但是，多形成以肝、心病变为主的病证，肾、脾、肺病变为主的病证也较常见，当然涉及奇恒之腑“脑”。
核心方药
安眠汤：酸枣仁，五味子，延胡索，当归（或丹参），僵蚕，琥珀粉（分冲）。按：瘀血寒证时用当归，气虚、阳虚、血虚时用当归。瘀血热证时用丹参，阴虚时用丹参。方中酸枣仁甘平为君药，五味子酸温为臣药，功能养肝宁心，安眠。延胡索辛苦温、为臣药，功能活血行气，止痛安神。当归甘辛苦温、为佐药，功能活血调经、止痛安神。以上四药既能缩短入眠时间，又能延长睡眠时间。丹参苦微寒佐药，功能活血调经、止痛安神，可使人思睡。僵蚕辛咸平为佐药，功能化痰息风、止痉安神，缩短入眠时间。琥珀粉甘平为佐药，功能镇惊安神、散瘀止血、利水明目。全方总体性平，安眠作用明显，切中失眠患者的核心病机。
随证方药
1.肝阴虚证
主要临床表现为头面烘热，头痛眩晕，急躁易怒，失眠多梦，耳鸣，舌红瘦，脉弦细数。治以滋阴养肝安魂。入眠难者：“安眠汤”加“潜镇养肝阴催眠方”（生牡蛎、枸杞子、夜交藤）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“潜镇养肝阴安眠方”（生牡蛎、天麻、女贞子）。
2.肝火郁热证
主要临床表现为头面烘热，头痛眩晕，焦急、坐卧不安，易惊，耳鸣，舌红，脉弦数。治以清肝泻火散郁。入眠难者：“安眠汤”加“养肝阴潜阳催眠方”（石决明、白菊花、白芍、牡丹皮），睡眠时间过短者：“安眠汤”加“养肝阴潜阳安眠方”（生牡蛎、天麻、生栀子、淡豆豉、三颗针、银柴胡）。
3.肝血虚证
主要临床表现为疲劳，失眠，多梦，易惊，身热，烦躁，肢体麻木，舌粉红，脉细或细弱。治以养血清热，安神除烦。入眠难者：“安眠汤”加“潜镇养肝血催眠方”（生牡蛎、枸杞子、生地黄）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“潜镇养肝血安眠方”（生牡蛎、女贞子、阿胶）。
4.肝气虚证
主要临床表现为失眠，多梦，容易悲伤、恐惧，目昏，两胁拘急，面色青，爪甲枯，舌淡黯、苔白，脉弦细。治以补肝气，安神魂。入眠难者：“安眠汤”加“补肝气催眠方”（龙骨、枸杞子、天麻）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补肝气安眠方”（天麻、柏子仁、细辛）。
5.肝郁证
主要临床表现为精神恍惚，悲忧善哭，时时欠伸，神倦食少，心悸不寐，舌淡无华，脉虚软。治以解郁安神。入眠难者：“安眠汤”加“潜镇解郁催眠方”（生牡蛎、制鳖甲、佛手、石菖蒲）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“潜镇解郁安眠方”（牡蛎，紫贝齿，天麻，牡丹皮）。
6.心阴虚证
主要临床表现为烦躁，失眠，盗汗，舌碎或溃疡，舌红干而少苔，脉细数或濡数。治以滋阴养心。入眠难者：“安眠汤”加“养心阴催眠方”（柏子仁、白芍、牡丹皮）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“养心阴安眠方”（天麻，女贞子，夜交藤，黄连，侧柏叶）。
7.心阴虚心阳亢证
主要临床表现为疲劳，健忘，失眠多梦，不得眠卧，白昼如常，夜间发热，舌尖红、苔少，脉细数、或浮细数等。治以滋阴降火，安眠。入眠难者：“安眠汤”加“养心阴、潜阳催眠方”（珍珠母、生牡蛎、白芍、丹皮、穿心莲）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“养心阴、潜阳安眠方”（生牡蛎、黄连、没食子）。
8.心肝阴虚火旺证
主要临床表现为低热，胁痛，眩晕，心悸，心烦易怒，失眠，手足头面肿起感，舌质红，脉弦数。治以滋阴清热，养血柔肝，安眠。入眠难者：“安眠汤”加“潜阳养阴、敛神催眠方”（石决明、制鳖甲、生牡蛎、珍珠母、枸杞、生地黄、白芍、没药）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“潜阳养阴、敛神安眠方”（生牡蛎、龙骨、天麻、女贞子、黄连、三颗针）。
9.心肝肾阴虚证
主要临床表现为眩晕，心悸，心烦易怒，失眠，腰痠乏力，舌质红，脉弦细数。治以滋阴壮水，安眠。入眠难者：“安眠汤”加“潜镇养阴、催眠方”（石决明、制龟板、生牡蛎、生地黄、枸杞、炒栀子、淡豆豉、黄连）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“潜镇养阴、安眠方”（生牡蛎、白菊花、黄连、没食子）。
10.心血虚证
主要临床表现为疲劳，健忘，失眠多梦，不得眠卧，心悸，面色不华，舌淡，脉细或结、代等。治以养心血，安神。入眠难者：“安眠汤”加“补心血催眠方”（枸杞子、熟地黄、桂圆、没药）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补心血安眠方”（枸杞、熟地黄、白芍、夜交藤）。
11.心气不足证
主要临床表现为疲劳，狂言多悲，梦中惊跳，舌淡、苔白，脉浮细或虚细。治以补心气，安神。入眠难者：“安眠汤”加“补心气催眠方”（生黄芪、白茯苓、石菖蒲）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补心气安眠方”（党参，生黄芪，山海螺）。
12.脾气不足证
主要临床表现为神疲乏力，食欲减退，失眠，舌淡胖、苔白薄，脉虚或细等。治以补益脾气，安神。入眠难者：“安眠汤”加“补脾气催眠方”（黄芪、白术、干姜、甘松）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补脾气安眠方”（党参、干姜、甘松、山海螺）。
13.心脾两虚证
主要临床表现为多梦易醒，心悸健忘，饮食减小，面色少华，舌淡黯、苔薄，脉细或虚细等。治以补益心脾，安神。入眠难者：“安眠汤”加“补益心脾催眠方”（生晒参或西洋参、白茯苓、石菖蒲）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补益心脾安眠方”（党参、生黄芪、水菖蒲）。
14.肺阴虚证
主要临床表现为疲劳，气短，咽燥干咳，多汗，不寐，烦热，舌光少津，脉细数。治以养阴补肺，安神。入眠难者：“安眠汤”加“补肺阴催眠方”（枸杞子、沙参、阿胶）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补肺阴安眠方”（枸杞、山海螺，麦冬）。
15.肺气阴两虚证
主要临床表现：兼见上述肺气虚和肺阴虚的临床表现。治以益气养阴，除虚热，安眠。入眠难者：“安眠汤”加“补肺催眠方”（枸杞、牡丹皮、百合、西洋参、阿胶）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补肺安眠方”（党参、丝瓜络、没食子）。
16.肾阴虚证
主要临床表现为疲劳，腰酸足软，遗精，咽干咽痛，颧红，潮热，耳鸣或聋，头晕，舌光红少津，脉沉细弦或数。治以补益肾精，滋阴潜阳。入眠难者：“安眠汤”加“补肾阴催眠方”（制龟板、生牡蛎、枸杞、牡丹皮）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补肾阴安眠方”（生牡蛎、枸杞、女贞子、夜交藤）。
17.肾气不足证
主要临床表现为腰酸腿软，食少，髮白，尿等待，夜尿频，阳萎或举而不坚，舌淡，脉沉细或尺脉沉细等。治以补肾气，强腰膝。入眠难者：“安眠汤”加“补肾气催眠方”（蛇床子、西洋参，杜仲，桑螵蛸）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补肾气安眠方”（仙茅、蛇床子、肉豆蔻、鹿茸）。
18.肾气阴两虚证
主要临床表现为兼见上述肾气虚和肾阴虚的临床表现。治以气阴两补。入眠难者：“安眠汤”加“补肾催眠方”（牡丹皮、枸杞、生地黄、仙茅）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“补肾安眠方”（枸杞、女贞子、仙茅、蛇床子）。
19.肝热夹痰证
治以清肝化痰。入眠难者：“安眠汤”加“清肝化痰催眠方”（天南星、丝瓜络、山慈菇）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“清肝化痰安眠方”（水菖蒲、天麻、生栀子、淡豆豉）。
20.胆虚痰浊内阻证
治以化痰安眠。入眠难者：“安眠汤”加“清胆化痰催眠方”（炒蕤仁、石菖蒲、白茯苓、竹茹）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“清胆化痰安眠方”（水菖蒲、天麻、佛手、枇杷叶）。
21.胆火乘脾证
治以泻胆化湿安眠。入眠难者：“安眠汤”加“清胆健脾催眠方”（炒蕤仁、白茯苓）。睡眠时间过短者：“安眠汤”加“清胆健脾催眠方”（炒栀子、淡豆豉、生薏苡仁、佛手）。
