周尚昆 中国中医科学院眼科医院
糖尿病性视网膜病变是糖尿病引起的一种较为严重的并发症，是50岁以上患者的重要致盲原因。该病的发生和病程有直接关系，国内一项研究显示：糖尿病病程在10～14年者，糖尿病视网膜病变的发病率为26%，15年以上者发病率为63%。该病常由于视网膜水肿引起光散射而产生自觉闪光感，或由于眼底出血、渗出等病理改变等引起视力减退。
根据病情的严重程度，分为非增殖期和增殖期两种类型
非增殖期患者病情相对较轻，眼底可出现微血管瘤，它是毛细血管的囊样膨出，是由于长期高血糖状态导致毛细血管内皮细胞基底膜增厚、周细胞减少、内皮细胞增殖引起。同时伴有的症状还有眼底出血、硬性渗出，严重的还可以见到边界不清的灰白色棉绒状斑块，预示着供应该区域的末梢小动脉闭锁、缺血，营养眼底的神经纤维轴浆流阻滞，细胞内水肿。
增殖期此期最重要的标志是新生血管，可生长在视盘、视乳头旁，以及颞侧血管附近。伴随着新生血管的生成，维组织也逐渐生长，最后形成了纤维血管膜。一般而言，由于玻璃体后界膜和视网膜之间有一潜在的间隙，从而为新生血管提供了活动的空间，从视网膜向玻璃体后表面、视盘、上下血管弓等处生长。这些纤维增殖膜收缩，可引起玻璃体脱离、新生血管破裂导致玻璃体积血、机化、视网膜牵拉性脱离等。
随着视网膜缺血缺氧的加重，黄斑部视网膜出现弥漫性以及局限性水肿，视网膜缺血区产生的血管生长因子还可进入前房诱发虹膜红变、堵塞房角，从而引起新生血管性青光眼，严重影响视力，治疗极为棘手。
早期预防极为重要，要做到“未病先防，已病防变”
发现糖尿病后要及时请内科协助调整血糖，使血糖控制在正常范围之内，糖化血红蛋白的检测也很重要，其次要合理饮食，控制血压和血脂，定期检查眼底。一般来说，当眼底没有改变时，每年要常规检查一次眼底。当眼底有轻度的非增殖期表现，如有出血、少量硬性渗出时，应当每半年或一年检查一次。但如果出现黄斑部的水肿时，则需要缩短复诊周期，一般2～4个月检查一次，必要时还要进行眼底荧光血管造影，以进一步明确眼底的损害程度，根据黄斑水肿的程度确定是否需要进行局部激光光凝。当病情发展到增殖期非常严重的阶段，则要增加复诊的频度，根据病情采取适当的治疗手段。一旦出现严重的增生改变或是增殖期前改变时，要在荧光血管造影的引导下，进行局部或全视网膜激光治疗以消灭无灌注区和缺血缺氧区，预防视网膜新生血管的产生。
有些患者对进行眼底激光治疗比较恐惧，实际上对于该病而言，通过眼底激光治疗能够使视网膜缺血的区域产生瘢痕，已出现的新生血管因得不到充足的氧供应而自然消除；另一方面可以促进视网膜下液的吸收，维持黄斑区的结构功能等保持相对正常；激光还可以破坏微血管瘤、有病变的视网膜血管等，减少病变血管引起的渗漏。虽然激光产生的热效应对视网膜会有一定的损伤，但总体而言是利大于弊，能降低糖尿病视网膜病变患者的致盲率。如果在增殖前期没有及时进行治疗，视网膜新生血管膜收缩，眼底反复出血，发展到牵拉性视网膜脱离阶段时，治疗将非常棘手，致盲率较高。
标本兼治，根据眼部及全身情况进行辨证治疗
从中医的角度说，该病属于“消渴”引起的并发症，属于本虚标实的眼病。其中，气阴两虚为本，目络不通，血溢络外，机化物生成为标。治疗时，应在补气养阴的基础上标本兼治。同时，根据患者全身情况的偏盛偏衰，选择一些食物以平衡阴阳，调理脏腑，增强体质，延缓疾病的发展。如果患者偏于气虚，见精神疲惫、四肢乏力等，可选用黄芪、山药、党参等补气；偏于阴虚，见腰膝酸软、夜汗盗汗者，宜服枸杞、桑葚、龟肉、木耳、银耳等以滋阴；偏于肾阳虚，见形寒肢冷、夜尿频多者，可常服韭菜、羊肉等食物以温阳。在生活起居方面，应做到作息规律，适当运动，可以打打太极拳，饭后散散步，做不太剧烈的运动。平时还要注意精神的调摄，避免情绪过于激动或抑郁，以调畅气机。
总之，糖尿病视网膜病变的发展是一个循序渐进的过程，发现越早，治疗得越及时，导致失明的几率越低。除了控制血糖、血压、血脂之外，糖尿病患者要争取每年散瞳检查眼底一次，一旦出现糖尿病性视网膜病变要及早治疗，以预防病情的进展。
