王兵 刘少灿 河北医科大学中医学院
李东垣的脾胃内伤虚损学，主要阐发《内经》“土者生万物”理论，将四脏之病统一于脾胃虚病变之下；张德英之脾实痰盛理论思想，主要阐释《内经》“高粱厚味，酿生痰浊”之理，将四脏之病统一于脾胃痰盛病变之下。
李东垣对脾胃虚证，治在补土，立补脾益胃，以升元气；甘温之剂，以除大热；升阳散火，以泻阴火之法，创制补中益气汤、升阳益胃汤等许多新方；张德英对脾胃实证，治在泻土，立泻土降浊、繁木制土、生金消土之法，创制木疏汤、化金汤等许多新方。
李东垣为金元四大家之一，创立了补土学说；张德英为河北医科大学教授，开立泻土学学说。二者在很多方面具有相似之处，都重视中土以化万物之理，都围绕脾胃与四脏关系展开论述，只是虚实各异，一重补土虚，一重泻土实，故而在理法方药上又有许多对立统一之处。然而东垣补土学派已尽人皆知，但是张德英泻土之说却杳无人提。
笔者有幸跟随张德英老师学习，观其临证理法方药完备，疗效神奇，屡起沉疴，较之东垣补土学说可谓不相伯仲，故而浅疏此文，对泻土学说加以梳理，并与补土学派略作对比。
皆源于《内经》、《伤寒论》
东垣的脾胃内伤虚损学，主要阐发《内经》“土者生万物”理论。东垣曾自述“幼自《难》《素》于易水张元素先生”，他不仅重视《内经》、《难经》的学习，而且对于《伤寒论》亦有精深研究，尝言：“著论处方已详矣，然恐或者不知其源，而无所考据，复以《黄帝内经》，仲景所论脾胃者列于左。”其在阐述脾胃学说之时，理论依据皆出《内经》，仅就其代表著作《脾胃论》开篇的“脾胃虚实传变论”一节中，就有14处援引《内经》原文，另外在其他如《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《医学发明》、《活法机要》等著作中，也多次以《内经》、《伤寒论》理论来阐发自己的观点，如“人以水谷为本”；“有胃气则生，无胃气则死”；“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”；“胃虚元气不足诸病所生”等等。上述学术观点以及他所提出的甘温除热，升阳泻火等用药法度，皆是在继承《内经》、《伤寒论》基础之上的创新与提高。
张德英之脾实痰盛理论思想，主要阐释《内经》“高粱厚味，酿生痰浊”之理。张德英深究经旨，认识到早在《内经》时代，已经述及脾有实证，《灵枢·本神》便明确提出：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，经溲不利。”并且当时亦有痰证之理论雏形，譬若《素问·奇病论》帝曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？”岐伯曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”张德英解为：五者，土之数，五气者，土气也。五气之溢，乃为土家之实，土实则壅，导致“中满”，土壅气机阻滞生热，导致“脾瘅”，皆因“数食甘美”、膏粱厚味所致，治当取兰，兰者，青也，草以兰名，木胜可知，脾实痰盛，制以木药，木能克土之理。
此外，张德英对于仲景《伤寒论》亦是推崇备至，临床常用茵陈蒿汤、大小承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、半夏厚朴汤、小陷胸汤、射干麻黄汤等加减化裁，以疗痰证。并且在此基础之上根据“格物致知”思想，对于仲景所用化痰药物，如黄芩、竹茹、苏子、桔梗、枳实、厚朴、瓜蒌等都有发明，提出了新的认识。
皆是应时而生
任何一个时期，都有其特定的时代产物，中医学的发展亦是如此。各朝各代皆因当时自然、社会、生活、环境不同而催生出不同学说流派，极大地丰富了中医学的理论，促进了中医学的发展。
金元时期，经方派势力很大，治病照搬古方，因而误治致死者不少，而东垣却结合当时的社会状况，考虑到许多人得病并非外感风寒，而是因为战乱频繁，疾病流行，人们在兵荒马乱之中，颠沛流离，劳役过度，起居无时，饮食不调，饥饱无度，加之精神恐惧紧张，进而损伤脾胃，耗散元气，导致各种疾病发生。所以东垣在治疗上重视脾胃，提倡甘温补益，升阳益气，创制补中益气汤、升阳益胃汤等许多新方，活人无数。
今时之世，天下太平，社会和谐，科技发达，物质丰富，人民生活水平大为提高，精米白面代替了昔日的五谷杂粮，膏粱美食，醇酒厚味，终日不乏，胃纳丰足。而且人们少有劳作，多处安逸，遂多见大腹便便，形体丰腴，肉多臃实之人。如此营养摄入过多，消耗太少，多余营养积痰酿浊，壅滞脾胃，危害四脏，导致各种病症发生。所以张德英在治疗上也重视脾胃，提倡泻土降浊，繁木制土，创制木疏汤、化金汤等许多新方，以疗众疾。
脾虚证与脾实证之机
东垣论脾虚，强调“人以胃气为本”，提出“内伤脾胃，百病由生”；“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”认为脾胃为元气之根本，为升降之枢纽，元气又是人身立命之根，脾胃虚损，脾清不升，胃浊不降，必致元阳之气无以达于四旁他脏，故有“肝之脾胃病”、“心之脾胃病”、“肺之脾胃病”、“肾之脾胃病”之说。东垣将四脏之病统一于脾胃虚病变之下，通过治脾胃以疗四脏，执简驭繁，堪称妙法。
张德英论脾实，提出“脾有实证，痰浊即是”；“痰害四脏，百病由生”，认为痰源水谷，生于中土，温升于心肺，凉降于肝肾而阻气血，为害四脏，故而谓“五脏皆可见痰，非独在脾也”。张德英将四脏之病统一于脾胃痰盛病变之下，治脾胃痰实，以疗四脏，开创治病之新法门。
治法方药据脾之虚实各异
东垣论脾虚，以补土升阳为主，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，四脏功能才能发挥，生机才能活跃，阴火才能潜藏。张德英言脾实，以泻土降浊为要，认为痰浊属阴，性喜下趋，故而治疗当顺其性，助其凉降，泻痰降浊。浊阴得降，清阳自升。
东垣对于脾虚及其所致的各种病理改变，治在补土，所立治法主要有三种：补脾益胃，以升元气；甘温之剂，以除大热；升阳散火，以泻阴火。补脾益气升元，乃为东垣临床治疗疾病的总则，观其所制之方，多含此意。如《兰室秘藏》“胃脘痛门”草豆蔻丸中人参、黄芪、豆蔻、益智仁补脾益气，柴胡、陈皮以升元气。甘温除热，即是“以辛甘之剂补其中而升其阳”，选用甘温之药补益脾胃，升其元阳，从而使阴火戢敛，不乘土位，热自得除，代表方如补中益气汤。升阳散火，针对脾虚中气下陷，元阳不能上行阳道，下焦阴火上乘充斥肌表腠理，不得发越，具体用法即在甘温益气基础之上配伍辛散之药，发散郁遏之阴火，代表方如升阳散火汤、升阳益胃汤等。补脾胃，升元阳，泻阴火，三者或单独运用，或兼二、兼三配合使用，因病而定，无有定法。其《脾胃论》记载的第一个方剂“补脾胃泻阴火升阳汤”，即是三法的有机结合。
张德英对于脾实及其所致的各种病理改变，治在泻土，所立之治法亦主要有三种：泻土降浊、繁木制土、生金消土。痰证即为脾土之实，实则泻之，治疗当予泻土为主，因痰之体属阴，阴当沉降，故以降浊为顺，代表方如大小承气汤。繁木制土，乃据五行制克之理提出，木能克土，土实则当制之以木，代表方如仲景之茵陈蒿汤、张德英之木疏汤。生金消土，乃据五行消长之说创立，痰既为土家之实，故生其金而消其土，使痰浊正化，代表方剂除大小承气汤、保和丸、二陈汤外，张德英还自拟化金汤。另外，土实克水，然而水盛亦能反侮脾土，故而尚有增水反制之法，补肾水以反制脾痰浊。然补肾之药，恒多滋腻，反助痰湿，故而张德英常用三子养亲汤等籽类药以化痰补肾，增水制土。同时，他圆活变通，因势利导，如其在皮者，发之，创透表汤；其在经者，通之，创通决汤；其在上者，引而越之，创引越汤。以上诸法，或单独应用，或合多法融于一方，视其病之特点而遣用之。
重视根据季节
和升降之理用药
药物得天地四时之偏，故能纠正人体阴阳五行之偏。东垣与张德英在用药之时往往考虑季节的变化对疾病的影响。东垣在其《脾胃论》中专论一节“随时加减用药法”加以说明，如其在论述调中益气汤加法减时，指出治疗腹痛，春月尤宜加白芍药；夏月宜加酒黄连、酒黄柏、酒知母；秋冬之月宜加吴茱萸；冬月不可用白芍，只宜加干姜或半夏佐以生姜。诸如此类随季节变化加减用药之论不胜枚举。张德英用药亦是遵循四时气候更迭规律，随时加减方药。大凡春月多用茵陈、生麦芽、柴胡等升发之药，助肝疏泄；夏月多用黄芩、栀子、败酱草、赤芍、红藤等清热凉血之药，泻除心火；长夏多用神曲、菖蒲、藿香等清暑化湿之药，助脾运中；秋月多用贝母、半夏、瓜蒌、茯苓、厚朴、白芍、郁金等凉降之药，助肺肃敛；冬月多用牡蛎、牛膝、楮实子、山药、沙参、玄参等敛藏补肾之药，助肾闭藏。
东垣用药，味多量少，配伍巧妙，尤精升降浮沉之理，其立论虽以元阳不升为主，但并不忽略气机不降，往往升提阳气和潜藏阴火、下气利水之药同用。“升”为组方之本，“降”为权宜之变。升提之药主要为柴胡、升麻、葛根，次为防风、羌活、藁本、蔓荆子、川芎之类；潜降阴火之药为黄芩、黄连、黄柏、石膏之类；下气利水之药为青皮、陈皮、厚朴、枳壳、泽泻、茯苓之属。张德英处方用药也非常重视药物升降浮沉相配，毋使太过，适得其反。比如高血压患者，气虚明显时，常用黄芪配伍代赭石或加川牛膝，无使升发太过而致血压暴涨；肝虚用柴胡、生麦芽、茵陈补肝之时，不忘加入山药、玄参固摄肾精，防止肝木升发太过，耗伐肾精。在用附子、肉桂温补阳气之时，酌加生牡蛎、白芍，使阳气得补而潜藏。
皆重视脉诊
《难经》云：“独取寸口，以决死生。”故历代医家无不重视脉诊，李东垣、张德英亦然。根据史料记载，东垣治病有四个环节，即辨脉、识证、明经、处方。病人求医，东垣首先诊脉，辨明脉象之后进行诊断，随即告诉病人患有何证，然后从经典中引出原文，同时加以分析、对照，证明自己的诊断与医经论述毫无二致时，方才执笔处方。东垣单凭脉象，即能识证处方，可见其尤精脉诊。
张德英诊病之时，亦最重脉象。他通过研读《内经》，并结合自己多年的临床实践，已能做到指切寸口，证明于胸，旋即处方用药，效若桴鼓。他尤善诊查四时平脉及其太过与不及，以此辨别病位深浅，病情轻重，及其发展转归。并且重提浑脉，以复《素问·脉要精微论》“浑浑革至如涌泉”中“脉浑”之旨。同时他还自创“滞脉”，以释痰证脉象变化。盖痰证之脉，初则为滑，渐至成浑，发展为滞，终变为涩，物极必反，涩久亦可转滑。滑为痰滞，涩为痰瘀互结，故旦见涩脉，治当化痰活血同施。
小 结
东垣与张德英生活年代虽有八百年之隔，但二者都重视脾胃中土，都根据当时社会生活环境、民生状况，以及《内经》、《伤寒论》之理，结合自己临床实践，发展和升华了脾胃学说，并且各自临证的理法方药也呈对立相承之势，如果东垣补土学说为阳的话，那么张德英泻土学说则为阴，阴阳对立统一，缺一不可。脾实与脾虚并提，泻土与补土共用，如此脾胃学说才算完备。
