杨峰
导致地高辛中毒的因素复杂
俗话说：“水可载舟亦可覆舟。”作为洋地黄类正性肌力药物的地高辛正是如此，对一些慢性充血性心力衰竭的病人，使用地高辛得当，可以缓解症状，改善心功能；但如果用之不当，则会引起地高辛中毒，甚至危及生命。究其原因，一是地高辛的治疗剂量与中毒剂量、最小致死剂量都很接近，中毒剂量仅是治疗剂量的1.6倍，而中毒剂量又是最小致死量的40%左右。据统计，地高辛中毒的发生率达到20%~30%，而中毒后的死亡率为3%~10%。二是多种因素对地高辛的血药浓度有较大影响。心衰患者如果伴有低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺氧或肝肾功能不全等症，服地高辛不当就容易引起中毒。地高辛与许多西药如排钾利尿剂（氢氯噻嗪）、糖皮质激素类（强的松、地塞米松）、抗菌药类、钙剂、氨茶碱、碳酸氢钠、维拉帕米、葡萄糖注射剂、胰岛素以及部分中药如蟾酥、六神丸等联用时，均可增加中毒的危险性。此外，地高辛中毒还与病人的个体差异、不同厂家不同批号的药品等因素有关。不同病人即使用量一样，有的安然无事，有的却发生中毒；即使同一病人，服用不同批号的地高辛，反应也可能不一样。
提高警惕 主动防范
用药需严格遵医嘱 医生给心衰病人开处方时，对地高辛的用法用量应准确无误；药房的药师在发药时，要向病人再次强调服用方法和剂量；病人要绝对遵照医嘱，按时按量应用，不能随意更改用药次数和剂量。服用地高辛最好是用同一厂家同一批号的制剂，如更换厂家或批号时要及时请教医生，依实际情况来调整剂量，以免出现不良反应。特别是对于合并有多种疾病的患者以及老年心衰患者，在服用地高辛时，不要从饱和量开始服用，可少量、多次、等间隔用药。这样服用一段时间后，既能使血中药物达到稳定浓度而发挥疗效，又可增加安全性，降低中毒发生几率。
联合用药要合理 心脏病伴有心衰的患者大多为中老年人，不仅病情复杂，还多合并其他疾病，地高辛常需与其他药物联合用，应注意血药浓度升高或降低的可能性。如抗菌药类（青霉素、四环素、红霉素、罗红霉素、克林霉素、交沙霉素等）可抑制肠道细菌对地高辛的代谢，减少地高辛的失活而使血药浓度升高；钙通道阻滞剂可抑制肾内和肾外对地高辛的清除，增加血药浓度；哌唑嗪可使地高辛的稳态血药浓度提高50％；螺内酯可延长地高辛的半衰期，使血药浓度增加；β－肾上腺受体阻滞剂（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、噻吗洛尔、喷布洛尔、卡替洛尔、塞利洛尔等）与地高辛合用可导致房室传导时间延长，引起心律失常并使地高辛血药浓度升高。此外，呋塞米、布美他尼、氢氯噻嗪等排钾利尿剂以及高渗葡萄糖、糖皮质激素、阿司匹林、胰岛素、维生素B12、β－受体激动剂（沙丁胺醇等）、碳酸氢钠、茶碱、咖啡因等均可引起低血钾；多数利尿药、氨基糖苷类抗菌药、两性霉素B、抗癌药顺铂、激素、钙制剂和维生素D等可引起低血镁；钙制剂可引起高血钙，而低血钾、低血镁、高血钙的情况均易导致地高辛中毒。因此，对需要联合用药的病人，医生应根据血药浓度的监测结果，调整好主药与配伍药的剂量，制定出合理的给药方案，以保证用药期间的安全。
掌握好地高辛的禁忌证 心肌炎、肺心病、主动脉瘤、小儿急性风湿热引起的心力衰竭以及心力衰竭伴有阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞的患者慎用地高辛；近期用过其他洋地黄类强心药者，以及严重肾功能不全者也需慎用。使用钙注射剂、已经出现洋地黄类制剂中毒、室性心动过速、心室颤动、梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征伴心房颤动或扑动是地高辛的严格禁忌。
注意观察地高辛中毒信号 长期服用地高辛的病人必须高度警惕地高辛中毒发出的信号，常见的表现有消化道反应，如食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹泻等；出现视觉障碍，如黄视（看东西都是黄色的）、绿视（看东西都是绿色的）、视力模糊、畏光等；出现神经系统症状，如眩晕、头痛、失眠、谵妄、精神错乱等；出现新的心律失常，如室性早搏、阵发性室上性和室性心动过速、心房颤动及不同程度的房室传导阻滞等。尤其是老年心衰病人，更应高度警惕发生地高辛中毒的可能，除了密切观察病情变化外，要定期去医院进行检查。除常规心电图等检查外，监测血液地高辛浓度也非常必要。根据病情及检查结果来调整地高辛的剂量，既可避免毒副作用，又有利于治疗和促进康复。
及时救治中毒病人 一旦发生地高辛中毒，特别是出现心脏毒性反应时，必须立即停药，并根据具体情况采取相应的抢救措施。对血钾浓度低所致快速型心律失常，轻者可口服氯化钾，每次1克，每日3次；若病情紧急，可静脉缓慢滴注钾盐和镁盐。对血钾不低的快速型心律失常者可用利多卡因或苯妥英钠治疗。如出现房室传导阻滞、窦性心动过缓或窦性停搏时，可皮下或静脉注射阿托品0.5毫克～1毫克，2～3小时重复1次。只要及早发现及早治疗，地高辛中毒死亡的悲剧是完全可以避免发生的。
