编者按
波动性高血压属于一种难治性高血压，尤其是合并其他代谢性疾病时，用药较为棘手。顼志敏教授在心血管疾病的治疗用药方面，有着十分清晰的思路和缜密细致的策略。早些时候，本版曾刊登过他的关于心血管疾病用药的系列文章。有读者在阅读这些文章后，向本版编辑发来这份波动性高血压的病例，希望能得到顼教授的指点。顼教授在百忙之中，对此病例进行了详细分析，就这位读者所提的相关问题作出了全面的回答。刊登此文，希望能对大家在高血压的治疗用药上有所裨益。
张叶萍 顼志敏
典型病例
患者，男，72岁。5年前曾被诊断为冠心病，住院治疗后未服任何药物，一直无明显症状。有50余年吸烟史，无高血压病史。
去年12月中旬夜晚睡觉时，患者突觉恶心头晕；12月19日上午在某医院高血压科就诊，检查心电图正常，血压140/80毫米汞柱。医生认为，此血压属正常范围，患者症状不是高血压所引起，因此不用服降压药物，建议必要时去神经内科就诊。
患者当天即往神经内科就诊，行头部CT、脑血管超声及颈椎动脉超声检查。影像诊断为：腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；颈椎动脉超声等检查示：双颈动脉粥样硬化合并多发斑块形成，双侧椎动脉血流阻力增高。
第二日下午测血压160/80毫米汞柱。化验血脂、血糖，结果发现总胆固醇增高，6.74毫摩尔/升（正常参考值3.1~5.7毫摩尔/升)；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高，5.1毫摩尔/升（正常参考值1.27~4.13毫摩尔/升)；空腹血糖增高，7.14毫摩尔/升（正常参考值3.9～6.1毫摩尔/升）。
后来经过连日的密切监测，发现患者血压不正常：一般是上午正常，下午逐渐升高，到晚上睡觉前最高。最高时收缩压达170毫米汞柱，舒张压较正常。
目前用药情况：阿托伐他汀10毫克，每晚1次（已服用两个月）；格列美脲片0.5毫克和盐酸吡格列酮片15毫克，早餐前服用（两药已服用1.5个月）；尼莫地平20毫克，每天3次（已服用两个月）；维E烟酸酯，0.2克，每天3次（已服用两个月）；阿司匹林100毫克，每晚1次（已服用两个月）；氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新），隔日早起服1片（已服用1个月）。
目前患者血压仍处于波动状态；血糖控制良好；症状有所改善。
分析答疑
以下内容为这位读者所关心的问题及专家给予的答复。
问：目前的血压波动情况是否和现在的用药有关？另外，有位神经内科医师认为，尼莫地平也有轻微的降压作用，但患者服用后不见血压下降，原因是什么？
答：患者现在的用药主要包括调血脂药(阿托伐他汀)、降糖药(格列美脲片、盐酸吡格列酮片)、抗血小板药(阿司匹林)、抗抑郁药(氟哌噻吨美利曲辛片)、扩血管药(尼莫地平)，其中，维E烟酸酯的作用不大，对血压有影响的药物主要为尼莫地平。尼莫地平为短效二氢吡啶类钙拮抗剂，可扩张脑血管，兼有一定的降压作用。
患者目前的血压波动情况特点：血压升高主要在下午3点和晚上10点以后，这可能与尼莫地平为短效制剂，此时降压效果已经不明显有关。
问：这种早上血压正常，下午偏高，晚上再高的情况，是否可诊断为高血压，是否需要服用降压药物？如果服用，会不会使早上正常的血压降低而不正常了？
答：《2007年欧洲高血压指南》以及《2005年中国高血压防治指南》中，原发性高血压的定义是指：在未服用抗高血压药的情况下，收缩压≥140毫米汞柱和(或)舒张压≥90毫米汞柱。该患者非同日多次测得收缩压≥140毫米汞柱，故可诊断为高血压病。
患者为老年男性，有吸烟史多年，收缩压最高达到170毫米汞柱以上，合并糖尿病、血脂异常和脑缺血症状(冠心病需进一步确诊)，根据2007欧洲指南的高血压危险因素分层，最起码属于高危人群，故应积极给予降压治疗。
大多数高血压患者早晨因为交感神经系统兴奋性增强，血压会更高，该患者早晨“正常的血压”可能系服用尼莫地平后所致。服用降压药一般不会使早晨的血压降得不正常。
问：有资料说血压波动反而比持续高压对血管的损害更严重，是否如此？
答：长期持续高血压可引起全身小动脉病变、管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血；长期持续高血压及其伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成和发展；最终可致心肾功能不全、脑卒中及视网膜病变等。
波动的忽高忽低的血压同样会导致靶器官损害。老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中。故应谨记高血压治疗四大目标：①有效、平稳控制血压水平；②预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害；③减少心、脑血管疾病的发病和死亡(依据循证医学证据)；④改善生活质量。
问：合并糖尿病、血脂异常时，血压是否应控制得更为严格一些，控制在多少合适？
答：《2005年中国高血压防治指南》中规定了高血压的治疗目标：普通高血压患者收缩压和舒张压均应控制在140/90毫米汞柱以下；糖尿病和肾病患者的血压则应降至130/80毫米汞柱以下；老年人收缩压降至150毫米汞柱以下，如能耐受，还可以进一步降低。该患者合并糖尿病、血脂异常，所以应在积极控制血糖、血脂的同时，力求将血压控制在130/80毫米汞柱以下。
问：如果选用降压药，在伴有其他疾病时应该如何选择？有人认为普利类药物心脑血管保护作用更优，而地平类药物降压作用更强，因此建议早饭前服用培多普利4毫克，下午四五点钟加服氨氯地平5毫克。可否采用这种用药方法，还是使用单药即可？因为患者年纪较大，用药的依从性不太好，是否可以采用长效制剂？
答：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类(即普利类药物)或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）类药物具有改善心血管重塑、保护靶器官；改善代谢、减少尿微量白蛋白的作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效钙离子拮抗剂（CCB）类(即地平类药物)对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。
该患者系老年高血压合并糖尿病，收缩压最高达到170毫米汞柱以上，多需联合用药。考虑到其依从性，如无禁忌，可选择长效ACEI类或ARB类药物与长效CCB类药物联合使用，但宜选择平稳、有效、安全、不良反应少的药物，从低剂量开始，逐渐调整剂量，降压速度不宜过快，避免发生体位性低血压。氨氯地平虽为长效制剂，但起效缓慢，患者下午血压已经开始升高，故氨氯地平可晨起口服，这样下午开始逐渐起效，可以较好地控制血压。
问：现在用药是否合适，今后其他药物的服用情况应如何？
答：患者现在患有高血压病、糖尿病、血脂异常、动脉粥样硬化伴有脑供血不足的症状(是否患有冠心病需进一步确诊)。控制血压的理想降压药物应符合以下条件：①平稳、有效；②安全、不良反应少；③服药简单、方便、易于提高依从性。故如无禁忌，可选择安全有效的长效ACEI类或ARB类药物与长效CCB类药物合用，从低剂量开始，逐渐调整剂量，力求血压控制在130/80毫米汞柱以下。
控制血糖的药物亦宜选择安全有效的降糖药，尽量避免低血糖的发生。患者餐后血糖偏高，建议选择α葡萄糖苷酶抑制剂(AGI)降低餐后高血糖。控制血糖具体用药可参考内分泌科医师意见。
该患者血脂异常主要表现为总胆固醇和LDL-C升高，建议首选他汀类药物，可继续使用阿托伐他汀(若经济条件允许可服用进口药物)。合用维E烟酸酯可能会增加不良反应，加上患者依从性不好，该药可暂不服用。
如无禁忌，可继续服用抗血栓药物阿司匹林和扩脑血管药物尼莫地平。抗抑郁药物氟哌噻吨美利曲辛片因不良反应较大不建议长期服用(建议最长不超过半年)。
如果冠心病诊断明确，建议按照冠心病二级预防ABCDE策略全面综合考虑，即A：抗血小板，抗凝，应用ACEI/ARB；B：降血压，应用β-阻滞剂，减轻体重（BMI指数）；C：采用他汀类药降胆固醇，戒烟；D：控制糖尿病，调整饮食；E：健康教育，运动，定期体检。
问：用药后需要定期监测哪些指标？
答：服药后一方面需要定期监测血压、血糖(包括糖化血红蛋白)、血脂的控制情况，另一方面需要监测一些安全性指标如肝肾功能、肌酶、电解质等。如有异常，应根据具体情况及时调整治疗方案。
问：患者饮食生活如何注意？
答：治疗性生活方式改善主要包括以下几点。
1.低盐低脂糖尿病饮食：减少钠盐(中国营养学会推荐每人每日食盐量不超过6克)、饱和脂肪酸和胆固醇的摄入(脂肪量应控制在总热量的25%以下)，控制总热量，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。
2.如为肥胖患者，应适当减轻体重，尽量将体重指数(BMI)控制在<25。
3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果和富含不饱和脂肪酸的食物。
4.戒烟！烟草烟雾中含有多种有害物质，一方面具有致癌性，另一方面可诱发或加重心血管疾病。戒烟可以明显降低很多疾病的发病率和病死率，包括冠心病、脑卒中、外周血管病、猝死、呼吸系统疾病和各种癌症等。该患者合并有多种心血管危险因素，戒烟对其身体健康具有重要意义，故建议戒烟。
5.限酒。因为饮酒一方面可以显著升高血压，另一方面可降低药物的疗效。
6.适量运动。
7.减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。
（作者单位：中国医学科学院阜外心血管病医院临床药理中心）
