黎春辉
临床药师参与病区查房，深入临床一线，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题，能促进药物的合理使用，确保临床用药安全、有效、经济、合理。现将我们医院临床药师在查房中发现的几例不合理联合用药病例解析如下。
地高辛、六神丸、罗红霉素联用不当
患者男，64岁，因心力衰竭入院。一直服用地高辛0.25毫克/天，心衰症状控制较好，心率72次/分。后因急性咽喉炎，服用六神丸，每日3次，每次10粒及罗红霉素150毫克，两次/天。3天后患者心率减至50次/分，并出现恶心、厌食、腹泻。
临床药师会诊后认为，这是由于药物联用不当引起。①六神丸含蟾酥，有类似于地高辛的强心作用，与地高辛合用，强心作用增强。②罗红霉素能抑制P糖蛋白，而P糖蛋白在肠和肾内是一个药物输送泵，通过抑制P糖蛋白，减少地高辛泵回肠腔及抑制地高辛在肾小管的分泌，增加地高辛吸收，使其血药浓度升高。三药合用，会引起地高辛中毒症状，出现胃肠道症状，心率减慢。
立即停用上述药物，4天后，患者心率70次/分，隔日再给地高辛0.2毫克，无不适。
氧氟沙星与芬必得联用不当
患者男，56岁，左胫骨骨折，医嘱予以氧氟沙星0.2克静滴，两次/天；芬必得300毫克，口服，两次/天。当晚患者出现头晕、头痛、失眠，并抽搐1次。
临床药师会诊后认为，这是由于药物联用不当所致。①氧氟沙星对老年肾功能减退患者，特别是有中枢神经系统疾病及癫痫病史者慎用。患者为老年患者，既往曾有过颅脑外伤病史。②氧氟沙星静滴时须缓慢滴注，每200毫克静滴时间不得少于30分钟，且必须尽量安排在白天完成。患者下午入院，护士图方便，两次药安排在一次性40分钟内输完。③氧氟沙星经肾排泄，对老年肾功能减退患者，药物经肾排泄少，静滴速度快，易引起蓄积。④由于氧氟沙星透过血脑屏障，脑脊液浓度高，通过抑制中枢性抑制递质γ-氨基丁酸，可引起患者激动、失眠、头晕、头痛、眩晕。⑤氧氟沙星与非甾体类抗炎镇痛药合用时，中枢作用增强，可引起患者幻听、抽搐症状。
立即停用氧氟沙星，改用头孢唑啉。第二天患者无不适，平静入睡。
肾结石治疗药物配伍不合理
患者男，82岁，肾结石。医嘱予以5%葡萄糖500毫升，山莨菪碱10毫克，维生素B60.2克，静滴，两次/天；5%葡萄糖500毫升，维生素C2.0克，维生素K130毫克，静滴，1次/天；5%葡萄糖氯化钠500毫升，维生素C2.0克，肌苷0.4克，静滴，1次/天。3天后患者腰痛症状无明显好转，且出现急性尿潴留，排尿困难，体温升高。
临床药师查房后认为，这是药物配伍不当引起。①患者为老年男性前列腺增生患者（有前列腺增生病史20年），且年老体虚，山莨菪碱应慎用。山莨菪碱用药后易致前列腺充血导致急性尿潴留，引起排尿困难。②夏季气候炎热，出汗多，山莨菪碱因抑制汗腺分泌，引起闭汗，可使患者体温升高。③维生素B6与盐酸山莨菪碱同用产生药理拮抗，属配伍禁忌。④维生素K1具有氧化性不能与具有还原性稀醇结构的维生素C配伍，合用会产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。⑤维生素C具有酸性，肌苷为碱性物质，与酸性维生素C直接混合易产生变色、浑浊、降效，两药不宜联用。⑥大量维生素C可引起尿酸盐、半脘氨酸盐或草酸盐结石，对肾结石患者维生素C应慎用。
与临床医师商讨后，立即停用山莨菪碱、维生素B6、维生素C等配伍禁忌药，同时肌注新斯的明1毫克，患很快排出尿液。3天后患者症状明显好转，1星期后治愈出院。
奥美拉唑与一些药物配伍不当
奥美拉唑胶囊和硝苯地平缓释胶囊或硝苯地平控释片或健脾生血丸等药同时服用，引起患者血压波动控制不好，补血疗效差。药师指出，奥美拉唑与上述药物不宜同用。①缓释、控释制剂受pH值影响较大，奥美拉唑强烈抑酸作用造成胃内偏碱性环境，使缓释、控释系统受到破坏，使主药硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效，缓释作用，造成患者血压波动，控制不好。②健脾生血丸中铁剂的吸收依赖于胃酸的存在，Fe3+在胃酸的作用下转变为Fe2+才被吸收，奥美拉唑的抑酸作用影响铁剂的吸收，故不宜合用。可同时服用维生素C帮助铁剂的吸收，同服维生素B6减轻其胃肠道副反应。对溃疡病患者可换用铋剂，该药不抑酸。
（作者为湖南省岳阳市中医院临床药学室主任）
