关键词：现代难治病 中医药疗法 文献特点
现代难治病是本世纪80年代提出的一种疾病分类的新概念，学者们纷纷提出不同的学术见解，见仁见智，各有特色，也有不少学者对某些难治病阐发了治疗思路和有效方剂，取得了一定的成绩，但是至今尚无重大突破。笔者认为，欲攻克难治病，首先必须了解其特点共性，并掌握其要领，才能洞悉其实质，有的放矢。兹对现代难治病中医文献特点与要素论述于下。
1难治病中医文献的特点
难治病之概念不同于常见病，又有别于罕见病，是以其病机错杂、治疗棘手、病程漫长、难以奏效等作为其分类特征，因此一向以疗效为报道依据之文献相对较为少见。在古代，虽在《素问·腹中论》已有“伏梁，难治”之记载，但伏梁究系何病迄今尚是一谜，也罕见有关伏梁之文献，由此也可见相关文献之难觅。然而随着时代之变迁、医者思路之开拓、文献报道之骤增，难治病的中医文献也随着相应增多，为文献研究提供了基础，但难治病之文献与其他文献相比，具有下列特点。
1.1难治病文献的时代性
现代难治病是以“现代”两字界定了它的时代性，这是现代医学家从生物医学模式的疾病概念中分化出来的分类概念。除了具有难治性外，还具有它的时代性，即历史性的特点。故现代难治病可概括一系列遗传、代谢、免疫，以及生活方式、社会心理因素等综合作用的疾病，是疾病谱已由生物模式向生物-心理-社会模式转化的结果。不同的时代均具有其当代之难治病，这是难治病文献时代性之表现之一。
现代难治病文献时代性的表现之二，是当代中医文献报道信息量的增多及其内容随时代之蜕化。中医期刊在1950～1965年之初创时期仅《中医杂志》、《江西中医药》、《南京中医学院学报》等13种，如今据不完全统计已逾120种，文献资料也随之陡增，此其一；二则在所载文稿中，初创时在刊物中，理论探讨与临床报道并举，而近20年来，临床资料已占有绝对优势，“学术探讨”、“理论研究”仅占极少篇幅，甚至有些期刊径以“临床杂志”命名，有些期刊还开辟了“难病辨治”、“难症探颐”、“现代难治病信息”等专栏，更为难治病之文献报道争得了一席之地，为难治病的中医文献研究丰富了物质基础。
1.2难治病文献的信息性
难治病文献之骤增，诚然为文献研究提供了资料，但须认真地分析一下这些文献的质量。难治病之中医文献大都具有信息之特性，虽然信息中寓有确凿之内容，但其可信度则有所消蚀，具有不肯定性的一面。如艾滋病之中医文献就是一个明证。艾滋病从1981年美国首批报道后，80年代中期就有中医药治疗艾滋病的文献，在1986～1990年间发表有关艾滋病的中医文献综述就有9篇之多，然而至90年底艾滋病在中国发病仅10余人，且大部分为外国或港台来大陆旅游者，国内发病者仅3例，显然所谓治疗艾滋病之资料并非都是第一手资料，相对而言，大都是二次、三次文献，都是起到传递信息的作用。90年代后，艾滋病病例明显增多，据WHO估计，至今已有近二千万艾滋病毒感染者，其中400万人发病，中国的病例也有所增多，相应的中医文献也有所增加，据1992～1996年文献统计，共42篇，其中三次文献即有14篇，占1/3。在一次文献中，有的是某医院的首例报告，有的是艾滋病的饮食疗法及会议报道等信息，真正的临床资料不多，在吕维柏发表的6篇文稿中，也仅2篇临床报道，其他4篇均为综述和会议信息。在42篇文献中，吕维柏、赵晓梅、李国勤、王健4位共发表15篇，占1/3强，其中有些内容具有重复性，由此可见，所有文献所提供的确凿资料相对较少，
大都是信息性质的文献。其他难治病的文献也都具有此特性，在一次文献中，有些是具有理论探讨的性质，因缺乏实践，往往寓有推理性，很可能是空中楼阁、海市蜃楼，也仅可供参考，是带有设想性质的信息。
1.3难治病验案的偶然性
在现代难治病中，虽然也有一些是多发病，但大都数发病例数偏少，有的是罕见病，所以有些学者认为难治病具有表现稀奇、怪病奇证、宿疾顽症的特性，由此在难治病的文献中，以个案、验案之报道多见，如近年帕金森氏病的中医文献有增多之趋势，于1990～1994年五年的中医文献43篇中，就有12篇为验案报道；在1986～1995年中医治疗尿崩症的45篇文献中，32篇为验案报道，占3/4以上，足见验案类文稿是难治病常见的形式。
医案类文献，其是以单体作为一个单元，是以其罕见性、攻坚性为特色，由此在很大程度上寓有机遇性和偶然性，因为在100例或更多的治疗病例中，只要有一例有效就可作验案报道，无形中隐匿了无法估计的无效病例，其可信度存在问题，仅仅是可供参考的线索，有效的治则和方药均有待重复验证，绝不能以此为据作为科研成果之佳绩。
1.4难治病疗效的差异性
临床资料的报道一般均以其疗效作为取舍依据。在临床科研中对疗效的判断标准应以国际或国内公认的统一标准为准，有一些尚无统一的疗效标准，则可以全国性会议讨论认可的标准为依据，若无这些相关标准，只能自拟标准，此时，也应以高标准、严要求的规格来加以拟定，才符合科学性、可信性、先进性的要求。然而在众多的难治病文献中，对其疗效的评估差异性很大，极少有以标准化之疗效标准为依据的。如在艾滋病临床报道文献中，有的是以艾滋病患者舌炎为题，有的是以艾滋病并发皮肤粘膜感染为其临床资料的分析对象，均未涉及艾滋病之本体；又如帕金森氏病，虽然在疗效判断中有Webster评分法，可根据Sampson氏锥体外系反应量予以评分，但文献资料中言明用此标准者很少，大多数作者都是自定的标准，以其震颤之频率、程度，或其自主活动情况为依据，即使是20例以上的临床资料，各文献之有效率自60.7%至96.5%不等，存在着显著的差异性，由此也必然影响其可信度。
1.5难治病方药的争鸣性
中医对现代难治病的治疗，虽有辨证论治的框架，但各学者见仁见智，各显神通，治法各异，方药更是五花八门，呈现一派百花齐放、百家争鸣之态，虽可求大同而存小异，但尚难统一。如尿崩症，虽临床证候大体归纳为阴虚燥热和脾肾阳虚两型，但治法各异，笔者曾收罗自1957年以来的中医文献，其治法大体可划分为辨证立法、据症立法、辨病立法三类，在辨证立法中，又可分为滋阴清热法、温补脾肾法、疏肝清热法三种，而在滋阴清热法中，又有滋阴润燥法、清热生津法之别；在温补脾肾法中，又有温补肾阳法、健脾助运法之异，在据症立法中，则有固脬法、升提法、利尿法、解涸法、生津法、发汗法、通便法等，不仅如此，在具体治疗中对药物的取舍，各学者又存在分歧，如在温补肾阳法中，对温肾之桂、附，即存在取舍之分歧，有的学者认为肾阳虚馁，肾关不固，当用桂附，且药后尿量能在短期内显著减少；有的学者则认为尿崩症已有燥热之象，虑桂附辛热助阳，有烁阴伤津之弊，服后有烦渴加重、低热不退、饮水及尿次增多现象，不主张使用。学术上之分歧既反映了治疗措施的欠成熟，也反映了病情证候的复杂。目前有些临床工作者热衷于一病一方的寻觅，显然在难治病中是不现实的，也是不明智的，如今不少学者普遍认为单用一法难以奏效，须数法并用，或随其病程的演变，分阶段施治，看来对难治病治疗方法的学术争鸣还需持续一段时期。
2现代难治病中医文献的要素
现代难治病中医文献研究由于其文献内容之不肯定性、疗效判断之欠标准化、个案报道之机遇性，影响了文献内涵的真实性及其可靠性，甚至有些是镜花水月，若以此为据进行文献研究，不免有以讹传讹之虞，所以必须予以筛选，掌握其研究文献之要素。
2.1病名诊断的正确性
现代难治病的概念是西方医学从生物医学模式的疾病概念中分化出来的一种分类，它是以西医病名为依据的，然而在中医诊治难治病的文献中，往往以中医病名或证名立题，诚然中西医病名中有相应的等同性，诸如狐惑与白塞氏病，但并不是都相吻合的，诸如帕金森氏病，有些文献以中医“震颤麻痹”命名，然震颤麻痹者并非皆是帕金森氏病，尤其是老年人，不能排除老年性震颤，无形中为中医治疗帕金森氏病的文献掺假，是不可取的，所以笔者认为难治病撰文者应以难治病之病名立题，以保证其病名诊断之正确性。
在确立西医病名诊断时，尚需注意的是必须进行必要的鉴别诊断，以尿崩症为例，在中医病名中，尿崩症与糖尿病均称之为“消渴”，在古代虽已有所识别，如刘河间曾言：“若饮水多而小便多者，名曰消渴；若饮水多而甚饥，小便数而渐溲者，名曰消中。”但一直未认真区分，现代则可依赖相关之生化检验予以鉴别，故在尿崩症的资料中无有糖尿病之病例混入。然而笔者查阅自1957年以来的中医治疗尿崩症的文献，在98份资料中发现有2篇个案报道之诊断存疑，一是原患有肾炎，病发时口干多饮、尿频量多，尿比重下降；一是夏暑之期大渴引饮，继之多尿，日数10次，惜乎文中均未提及有关禁水试验、高渗盐水试验等有关鉴别诊断之数据，由此不能排除前者为肾性尿崩症、后者为精神性烦渴之可能，若以此资料混入垂体性尿崩症相关资料及疗效的统计分析，不免会影响和干扰其科学性和可信度。
2.2临床报道的真实性
临床资料报道应真实可靠，绝大多数作者都以此为信条，然而中医临床报道文献的重复性差，一直是影响中医文献质量的一个问题，其中除有些作者有夸大用词之弊端外，笔者认为主要是未正确处理文稿内涵与版面容量所存在的矛盾，即在内容的删节和压缩方面有所忽略。
一是压缩性疏漏。难治病自身存在着证候错杂、疗程较长之特征，由此在报道中不可能将全部病历直录，必须进行压缩，然而在全疗程中，方剂药物变更较多，如何摘取精华要领，这必须全面领会，并深悟其真谛，方能不使其精萃有所遗漏，诸如笔者在诊治内分泌难治病的有关报道中，既交代随其病程和病情变化的治则方药更替，在众多补肾药物中，又认真分析其各味药物的微小差异，在报道中就可突出其不同阶段的用药要领，如在补肾法治疗内分泌疾病中，若将菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾、巴戟天、鹿角霜、补骨脂等均为视为补肾药等同起来，在文献报道中随意予以删节，就有可能产生误导作用，因菟丝子、肉苁蓉是补阴兴阳之药物，仙灵脾、巴戟天、鹿角霜是温肾壮阳之药物，而补骨脂则具有雌激素样作用，各有不同的用处及其适应症。如治疗高泌乳素血症，在血清泌乳素升高时，则必需投补骨脂以抑止泌乳素对性腺之抑制作用，在泌乳素恢复正常后，则补骨脂当随其月经周期予以取舍，若在报道中删节这有关补骨脂取舍的内容，就可能全文失去其报道之意义。在压缩性删节中，有些文献要领可能是在作者或编者无意识的压缩中被删除而漏缺，影响文稿的真实性。
二是隐匿性删节。这是作者故意有意识地予以删除的，近年来这类文献有所抬头，诚然其中有涉及机密和知识产权的问题，但也有的是作者的私心作怪，隐匿不报，由此其文章的真实性大打折扣，甚至有把主药或要药隐匿的，则文献可认为完全失实，仅是一则小道消息而已，如何能使效仿者得到同样的效果？
临床资料的真实性是关系文献质量的生命，在难治病大样本病例资料的统计中，有些作者仅取其有效病例予以分析，把众多的无效病例均排除在外，这也是使文献失实的原因，故在难治病的文献研究中，当注意这些鱼目混珠的文章掺杂。
2.3判断疗效的客观性
难治病以其治疗棘手著称，难以取得理想的效果是其特征，然而临床资料又以其疗效为依据，由此报道文献偏少是必然的结果。然而作者为达到文献报道的目的，在疗效判断上做手脚，常用的笔法是以其某一症状做文章，以点盖面，冠以“治验”之标识，不免有弄虚作假之嫌，若这些文稿言明是某某种病之某一主症，坦陈于文题之中，则也是保证文献质量的一种实事求是的态度。
在难治病中，其症状繁多，且有许多都是自觉症状，缺乏客观依据，因此细究某些所谓疗效，实乃“面子疗效”，是病家“安慰”医生所陈述的，事实上并未取得效果，这也是影响文献质量的因素，故疗效应以客观依据予以判断，以反映其之真实性。从文献资料中观察，使主观症状客观化、标准化的指标，大体有三种形式，一是以分级符号（+）（++）（+++）反映它的轻重程度；二是以计分法对自觉症状打分，治疗后根据其好转程度减分，统计总分值作出疗效判断；三是以相应的实验室指标作为佐证，由此尽可能地使临床疗效具有可比性、可信性及精确性，既可排除面子疗效，又可避免在难治病疗效中经常出现的痊愈、显效、有效之界限不清。
2.4归纳治验的规律性
在较为罕见的难治病文献中，个案报道尤为突出，似难摸索其之治疗规律，近十几年来在文献研究中，采用综述文文体的特殊形式，进行了对同一病种散在各家所发表的验案类资料予以综合，叠加形成总体的“大样本”资料统计，从中初步探索并归纳其治疗规律，使后人可有所借假。如《国内1360例非特异性溃疡性结肠炎临床分析》就归纳了1975～1984年国内34篇中医文献，得出了“以中药灌肠治疗近期疗效显著”的结论，从此中药灌肠常成为治疗该病的首选方法；又如笔者综合的《中医药治疗尿崩症84例临床资料分析》，该文收集1957～1989年50篇文献84例的资料，发现本病的中医辨证主要分阴虚燥热型及脾肾阳虚型两证，用药涉及125味，其中首选中药依次为生地、熟地、山药、麦冬等滋肾之药，其次为清热生津、温肾缩泉之药，所涉及之药味可分别组成六味地黄丸、玉女煎、金匮肾气等方剂，为补肾药治疗尿崩症奠定了物质基础。这种临床资料类文献综述的归纳，可有效地了解和掌握中医诊治该病的规律，明显削减了个案报道中的偶然性，增加了难治病治验的可信度，也为今后之治疗发挥了启迪作用，但这种汇总尚是回顾性资料，且所集之资料是否内容篇篇精准尚存在疑问，故文献价值之科学性不如前瞻性研究的科研小结可靠，但也不失为罕见的难治病探索其治疗措施的一种方法。
在汇总难治病验案规律性时，并非所有文献均吻合其规律性，有少数文献之内涵常常独树一帜，虽然其中不乏学术争鸣，但有些确是在普遍性中特殊性的反映，如笔者在汇总中诊治甲状腺机减退症11份资料94例的中医辨证分型中，一般资料均为脾、肾两脏之气虚或阳虚证，肾虚者占84%，脾虚者占71.3%，唯独有1份报道中有肝旺脾虚一证，肝旺显系阳亢，有悖于甲减之阳虚，参见该作者另一篇治疗慢性淋巴状腺炎由甲亢向甲减演变过程中一过性的残存症状的表现，与纯属甲减之虚证有别，故对这些有异于一般规律性之文献内涵值得深究。
2.5证实设想的科学性
在难治病的论著文献中，主要是作者对某一难治病之病因病机、辨证分型、治则方药诸方面的推理分析，诚然理论是指导临床实践的依据，但对难治病而言，这些理论探讨常处于纸上谈兵、图纸设计阶段，仅仅是作者的设想、推理，并不一定完全能付诸实施，所以必须经过实践之检验，或他人之旁证，才能提高其可信度及准确性，证实其设想之科学性，否则就可能是浮光掠影或昙花一现。如中医对艾滋病的认识，在最初阶段完全是纯理论的推论，基于艾滋病之涵义是“获得性免疫缺陷综合征”，从免疫缺陷分析是为正虚，而“获得性”三字更是“邪之所凑，其气必虚”之佐证，故都从正虚立论，采用提高免疫功能之补肾中药，初战告捷，但在临床持续使用后发现，非但不能继续改善病情况，反而使病情加重，免疫功能下降，由此可见纯虚的理论推理是欠正确的。分析其原因，考虑这些补益中药不仅扶正，同时也补益（激活）病毒，促使病情发展。基于此，在设计中医药防治艾滋病方案上，立足于扶正祛邪并举，即扶正与抗病毒并重，开展了实验研究，以清热解毒的27种中药作抗HIV作用的实验研究，发现其中有11种具有抑制HIV作用，进一步证实了抑制病毒尚需清热解毒之剂，非纯补益药所能为之，由实验补充了原设想中之不足。目前抗艾滋病中草药的研究主要集中在抗感染、抗肿瘤以及增强机体免疫功能等三类药用植物，但在实验研究中也发现有不一致甚至矛盾的结果，还有待深化。由此可见，对难治病的理论探讨，还有待理论→实践→理论→再实践的不断深化，使其由设想、推理上升，升华为真理，才能体现其科学性。
总之，现代难治病之中医文献，具有其特殊性，也存在一定的缺陷，在进行文献研究中，必须以其真实性、可靠性、科学性为准绳予以筛选，以确保文献研究质量和水平，真正发挥其文献信息的启迪和指导作用。
上海市中医文献馆(上海，200020)潘文奎 余恒先
