关键词：《岭南卫生方》瘴 病因病机 学术思想
摘要：《岭南卫生方》为宋元时期研究岭南地区流行性疾病——瘴疟的专著，该书根据岭南的地理环境、气候特点以及其对人体质的影响，指出岭南地区天气炎热、雨湿偏盛的气候形成了岭南人阳气不足、上热下寒、阴湿偏盛体质特点。阐述岭南瘴病的病因病机、临床表现，并因地制宜地提出温中固下、芳香化湿、和解正气的瘴疟辨治方法。其学术思想充分体现了岭南医学的创新性、地域性和实用性，为岭南医学的研究提供了理论基础。
《岭南卫生方》是现存最早的研究岭南流行性疾病——瘴疟的专著。早在中古时代“瘴疾”已是岭南常见病、多发病，岭南也以“瘴乡”为中原人所知。本书作者根据岭南的地理环境、气候特点，阐述了当地人的体质状况，并因地制宜提出了不同于外方“疟疾”的治疗法则，以下就其学术思想及当今临床应用价值作初步的探讨。
《岭南卫生方》对瘴病的认识
1、瘴的含义
岭南地处边陲，因五岭山峦迭障，交通极为不便，限制了古岭南与中原的沟通，开发较晚，中医学术也不例外，书中谓“过桂林而无医药”、“南人凡病皆谓之瘴，率不服药，惟事祭鬼”，可看出当时岭南地区缺医少药，人们信巫不信医，对疾病的认识也不全，以致“凡病皆谓之瘴”，瘴疾显然不是单指一种疾病。《岭南卫生方》中的“瘴”同样并非是指单一的疾病，书中如“南方……草木水泉皆禀恶气，人生其间，元气不固，感而为病，是为之瘴”，“因食生冷肥腻，中脘生痰，呕逆发热，遂成食疟”等描述，表明除了所谓的疟疾，也包含了诸如中毒、痢疾、温病、沙虱热等一些流行性、传染性的寒热疾病。有学者考证，“南人所谓中箭，亦谓之中草子”，很有可能即为沙虱热，书中治疗热瘴的“挑草子”法也许是“挑痧”、“刮痧”的一个别名。故书中的“瘴”是指包含疟疾在内的南方流行病或部分热带病而言。
2、瘴疾的病因
祖国医学历来重视疾病与环境、气候及个人体质的关系，正如《素问·异法方宜论》指出：“南方者，阳之盛处，其地下，水土弱，雾露所聚也。”南方居民“病多挛痹”，表明疾病发生与地域密切相关。无疑，作为专论这一地方疾病的《岭南卫生方》就更为重视地理气候环境对瘴疟产生的影响。
《岭南卫生方》已明确的认识到了岭南地理环境与中原地方的不同，如邹善序言所谓：“岭外…气常燠而地多湿，与中州异。”岭南滨濒南海，纬度低，同时又因南岭山脉的屏障作用，形成了独特的地理环境和自然气候条件，如书中描述：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄，炎方土薄，故阳燠之气常泄，濒海地卑，故阴湿之气常盛……，人居其间，气多上壅，肤多汗出，腠理不密，盖阳不反本而然。阴气盛，故晨夕雾昏，春夏雨淫，一岁之间，蒸湿过半。三伏之内，反不甚热，盛夏连雨，即复凄寒，或可重裘。饮食衣服药物之类，往往生醭。人居其间，类多中湿，肢体重倦，又多脚气之疾，盖阴常偏胜而然。阴阳之气，既偏而相薄，故一日之内，气候屡变，昼则多燠，夜则多寒，天晴则燠，阴雨则寒。人之一气与天地通，天地之气既尔，则居其间者，宜多寒热疾也，又阳燠既泄，则使人本气不坚，阳不下降，常浮而上，故病者多上脘郁闷，胸中虚烦；阴湿既盛，则使人下体多冷，阴不上腾，常沉而下，故病者多腰膝重疼，脚足寒厥。”其对岭南的地理、气候环境、及其对人体的影响描述相当详细，指出岭南气候特点是炎方地卑，雨湿偏盛，直接影响到人的体质，具有“腠理不密”、“阳不下降、阴不上腾”、“上热下寒”的特点，以及多中湿、脚气、寒热等病症，充分体现了《内经》中有关“人与天相应”的理论思想。
除地理、气候因素外，劳逸、生活、饮食习惯对瘴疟的产生也有影响，如书中《岭表十说》谓：“多因伏暑伤冷所致，纵非饮食冷物，即寒邪感于外，饮食伤于内”，“南土暑湿，嗜酒则多中暑毒，兼瘴疟之作”，“婢仆多病瘴，盖劳役之人饮食乖度，昼多冒暑，夜多寝地。又凡事不能忌慎，故先受其弊”，“岭表之俗，多食槟榔……夫瘴疠之作，率因饮食过度，气痞痰结，而槟榔最能下气消食去痰……”等起居饮食不节、劳逸失常、饮食不洁等不良生活习惯，也使人正气耗散而为外邪所侵，另外古有“过岭南无医药”之说，医者少且医术低，人们信巫不信医，皆是导致正气亏损易致感邪致瘴的原因，这些认识在当时是可贵的。
3、瘴的临床表现
按疾病的轻重分为冷瘴、热瘴、痖瘴，“轻者寒热往来，正类痎疟，谓之冷瘴；重者蕴热沈沈，昼夜如卧灰火中，谓之热瘴；其尤重者，一病则失音，莫知其所以然，谓之痖瘴”。冷瘴“脉带数，一呼一吸之间五六至，两手第二指关脉弦，……恶寒退后发热，发热退后自汗，头痛或不痛，呕吐或不呕，但其热有退时，次日或间日再发。”从其症状描述，此类瘴疾应为间日疟；热瘴则“身极热而头极疼，脉数”，“面赤心热，舌破鼻衄”，甚则邪闭心窍，“昏不能言，或但噫噫作声”，成为痖瘴；若阳浮阴闭，则有“腰以上极热，腰以下稍凉，胸膈烦渴，腰腿重疼，或大便稀滑。其脉多数，按之不实”等上热下寒的临床表现。
瘴的辨治用药特点
1、辨证重脉症结合
书中将瘴疾按发热轻重和脉象分为两大类，辨证时重视脉症结合，认为“脉与症不可偏废，用药须凭脉，且若病人外症是阳候，脉见阴脉，不可用阴药；外症见阴候，脉见阳脉，不可用阳药。若凭外证用药，十失五六，凭脉用药，病人信向，万不失一”。同时因瘴病多有寒热，且因阳气不固，常出现外热内寒的症状，因此注重真寒假热的鉴别，如烦躁者是否“反畏冷不能饮”，“烦热而大便自利，小便赤多，不可以赤为热，膝胫以下稍凉，乃病邪激，其气血俱虚，表热无以养中，故外热而内虚也”等。
2、治疗多用温中固下、芳香化湿、调理脾胃
书中共载有处方80余首，大多采用了芳香化湿、调理脾胃的药物。该书根据岭南人本气不坚，腠理不密，阳气不固，阴湿偏盛的体质特点，用药上反对前人治瘴动辄发汗、清凉、转利，认为炎方受病，虽身有热，却因阳气疏泄、本气不固，“若躁于求效，亟服麻黄柴胡或利下之剂，则未必虚热便退且先损正气，使邪气乘虚而内袭，直达精源髓海，激成变证百出……用药固无一定之法，要之多宜正气散、和解散”，为防寒凉伤阳，使正气更虚，即便是热瘴，也是“凉药不可多用，热药须得法以用之，如附子汤冷服者是也”。
因囿于“上热下寒者，十盖八九”之说，故用药多属“温中固下，和解正气”之剂。在治疗瘴疟的60多首方中，有40多首方剂都是以温热药物组成为主，如陈皮半夏汤、生姜附子汤、干姜附子汤、沉附汤、平胃散等，较少使用寒凉药物，只有10余首方剂寒凉药物为主，常用的是芍药、黄连、柴胡等。从其重视脾胃，顾护阳气上来看，其学术思想与李杲的学术思想有共通之处。
3、充分肯定常山治疗瘴疟的作用
早在汉代，《金匮》治疟三方中就有一方用到蜀漆(常山苗)，此后晋代用常山治疟有了进一步发展，《肘后》治疟30方中用常山的有14方，唐代《千金》治疟25方，用常山16方，占65%，《外台》治疟51方，用常山39方，占76.5%，从汉到唐，对常山治疟积累了丰富经验。但到了宋代却极少用之，因世俗畏其致吐的作用，如释继洪所说“常山乃瘴疟要药，李待制云：欲去根本，非常山不可，此说最当。今人不问当服不当服，悉以伤气为词，疑而不用”。明确肯定了常山的治疟作用。另外，其采用的“截疟散”、“瘴疟丹”，均用酒渍过煎服，现代药理研究表明，常山碱易溶于乙醇中，可以看出，其用法是长期临床实践中得出的。
另外，书中还提出“岭南瘴病，才初得，不可便吃瘴药，直至十余日已上，寒热或只发热，一日一次，或隔一日一发，或隔二日一发，明见发作有时”，其意义在于，疟疾初起时不容易和其他疾病鉴别，另一方面疟疾初起往往兼夹其他合并症，如胃肠炎、痢疾等，过早使用截堵药，寒热纵使会好，兼夹的合并症往往反而加剧；再次，在疟疾初起时用截疟药，和让它发作几次后再截止比较起来，后者更有效，这种方法，与现代医学的主张不谋而和。
4、重视瘴疾的预防与病后调理
文中多次提出，瘴疾的发生与生活起居不摄有关，为防患于未然，应积极保养调摄，除注意饮食、起居外，平时常服行气健脾之药，如平胃散、不换金正气散；为防“回头瘴”，“届途之际，，宜服和解散、神术散之类，和脾胃，逐风邪。及至乎外方，则天寒地冻，露结水凝。愚谓将及境之际，可早服正气散、养胃汤之类，绝旧瘴御新寒”。除药物外，针灸也不失为一个保健之法，“大椎或第五椎，随年壮，二穴皆能止瘴疠寒热”，这些认识都具有现实意义。
对于瘴病后的调摄尤为重视，瘴疾患者在疾病过程中，各种机能已呈衷弱状态，易于感受风寒，因此在气候、饮食方面尤应注意，书中提出的饮食要清淡、戒房室，不可受凉，安卧休养等，在当今均有其临床意义。
广州中医药大学(广东，510405)荣莉
