关键词：宋 金元 中医医案 发展史
唐代开创了方、论、药后附案的先河，但还不普遍。到了宋代，随着官方对医学的重视，医学教育得到了迅速的发展。当时医学教育十分注重对学生实际诊疗能力的训练，不但把医案分析列入考核范围，而且要求学生每治一病都要留下医案，记录诊疗经过及所施方药，等到年底，根据医案反映的实际治病水平，决定能否升级或毕业。这种教育方式和制度，大大促进了医案的普及与提高，而方、论、药后附案的格局，至宋代也逐渐被固定下来了。
宋代钱乙《小儿药证直诀》是儿科专著，上卷论证，中卷录案，下卷列方。中卷保存的23则钱乙医案，上挂病症之阐述，下证治方之效验，是方论附案的一种新形式，也是专科辑案的嚆矢。
许叔微的《普济本事方》是一本方书。全书按病症分为25门，共收录370余方，不少方后都附有亲验的医案。如卷二有惊气丸：治惊忧积气，心受风邪，发则牙关紧急，涎潮昏塞，醒则精神若痴。药用附子、南木香、白僵蚕、花蛇、橘红、天麻、天南星各半两，干蝎、紫苏子各一两，朱砂一分。为末，入脑麝少许同研极匀，蜜丸如龙眼大。每服一粒，金银薄荷汤或温酒化下。为了取信于人，许氏特意附上3则医案。他记道：“此予家秘方也。戊申年，军中一人犯法，褫衣将受刃，得释，神失如痴。予与一粒，服讫而寐，及觉，病已失矣。江东提辖张载扬，其妻因避寇，失心已数年。予授此方，不终剂而愈。又黄山沃巡检彦，其妻狂厥者逾年，更十余医而不验。予授此方，去附子加铁粉，亦不终剂而愈。”意在证明该方疗效之确凿，而且经得起重复验证。
《本草衍义》是北宋寇宗写的一本“参考事实，发明良多”的本草专著。寇氏对各药的考订阐述，不仅是汇集诸家之说，以书证书，而且注入自身在实践中亲验的大量材料。如在“桑螵蛸”一药下，即有治验记录：“邻家有一男子，小便日数十次，如米泔，色亦白，心神恍惚，瘦瘁食减，以女劳得之。令服此桑螵蛸散，未终一剂而愈。安神魂，定心志，治健忘、小便数，补心气。桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟甲（醋炙），以上各一两，为末，夜卧人参汤调下二钱。如无桑上者，即用余者，仍须以炙桑白皮佐之，量多少可也。盖桑白皮行水意以接螵蛸就肾经,
用桑螵蛸之意如此。然治男女虚损、益精、阳痿、梦失精、遗溺、疝瘕、小便白浊、肾衰，不可阙也。”寇宗开拓了以实践经验解释药效的新领域，使“本草之学，自此一变”（清人杨守敬《日本访书志》）。
自从方、论、药后附案以作论说佐证的格局开创以后，历代医家皆仿效之，直到今天，这种形式仍然被广泛采用着。
宋朝时期，医案受到了医家的普遍重视，书写内容和格式渐趋一致，对于脉因证治和理法方药的记载，较为完备。同时，医案的数量也远较唐代为多，钱乙、许叔微两家医案，现存的就有近200例。特别值得大书一笔的是，宋代已经出现了医案专著——许叔微的《伤寒九十论》。它的产生和成就，在医案学的发展史上占有重要地位。
《伤寒九十论》，又名《伤寒治验九十论》，是许氏治伤寒的医案集，也是他运用仲景方的实验录。全书共90论，以医案为单位编序，不分卷次。每论首记病例和治疗过程，然后再以《内经》、《难经》、《伤寒论》等典籍为根据，结合他个人见解加以剖析，阐发病机和处方用药的心得。其中有成功的经验，也有不治病例。案例中，不仅记载了许氏按《伤寒论》常法治疗各病证的经验，而且记载了他根据仲景制方之本意，灵活变通施治的体会。许氏在继承仲景辨证立法经验的基础上，扩大了《伤寒论》方的临床运用范围，使仲景的辨证论治精神得到了进一步的弘扬。该书是在临床实践中发挥《伤寒论》的要籍，在历代医案中也算得上是佳作。清人俞震在《古今医案按》中曾评价：“仲景《伤寒论》，犹儒书之《大学》、《中庸》也。文词古奥，理法精深，自晋迄今，善用其书者，惟许学士叔微一人而已。所存医案数十条，皆有发明，可为后学楷模。”下面举例说明之。
乡人邱忠臣，寓毗陵荐福寺，病伤寒。予为诊视。其发热头疼烦渴，脉虽浮数，无力，自尺以下不至。予曰：虽麻黄证而尺迟弱。仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪令饮之。翌日病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊。予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤。啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已中汗矣。五日愈。论曰：仲景虽云不避晨夜，即宜便治；医者亦须顾其表里虚实，待其时日。若不循次第，虽暂时得安，亏损五脏，以促寿限，何足尚者！昔范云为陈霸先属，霸先有九锡之命，期在旦夕矣。云偶感寒疾，恐不及豫盛事，请徐文伯诊视之。恳曰：便可得愈乎？文伯曰：便差甚易，但恐二年后不复起尔。云曰：朝闻道，夕死可矣，况二年乎！文伯以火烧地，布桃柏叶，设席置其卧上，顷刻汗解；以温粉扑之，翌日愈。甚喜。文伯曰：不足喜也。后二年果卒矣。夫取汗先期而促寿限，况不顾表里，不待时日，便欲速愈乎！每见病家不耐三四日，昼夜促汗，医者顾利，恐别更医，随情顺意，鲜不致毙。故书此以为龟鉴。（《伤寒九十论·麻黄汤证第四》）
上案从正反两面对病例的治疗方案进行了讨论，读了之后，会深刻认识到，治疗不循次第，但求暂安是不足取的。案中对麻黄汤证辨析至微，写治疗先后精心斟酌，充分反映了许氏研究《伤寒论》的深厚根底和尊古不泥古的施治特点，为后学者如何灵活变通地运用古方，作出了示范。
金元时期
继宋以后，金元时代出现了各派学说争鸣的局面。以刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪为代表的四大家，竞相著书立说，大大推动了祖国医学理论的发展。他们注重对临证医案的积累和利用，作为论说佐证，以宣传自己的学术主张，这是金元时期医案发展的一个显著特点。
张子和在其著作《儒门事亲》中留下了大量医案，大多集中在《六形三疗》篇中，约有100多种病症的治验案150余则，可以称得上是医案专卷。治法大多取汗下吐三法，或单用，或并用，效果很好。有鉴于此，他认为汗下吐三法，能该尽治病大法，这是“先论其攻邪，邪去而元气自复也。况予所论之法，识练日久，至精至熟，有得无失，所以敢为来者言也”。
李东垣在所撰写的几本著作中，各有医案附录，如他在《内外伤辨惑论》卷中记载了一则自身治验：
予病脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳，而上气短，精神不足，且脉弦，皆阳气衰弱，伏匿于阴中故耳。癸卯岁六七月间，霖雨阴寒，逾月不止，时人多病泻利，乃湿多成五泄故也。一日，体重肢节疼痛，大便泄并下者三，而小便闭塞。默思《内经》有云：“在下者，引而竭之”，是先利小便也。又治诸泻而小便不利者，先分利之。又云：“治湿不利小便，非其治也”，法当利其小便，必用淡渗之剂以利之，是其法也。噫！圣人之法，虽布在方策，其不尽者，可以意求。今客邪寒湿之胜，自外入里而甚暴，若以淡渗之剂利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴而重竭其阳也，则阳气愈削，而精神愈短矣，阴重强而阳重衰也。兹以升阳之药，是为宜耳。羌活、独活、柴胡、升麻各一钱，防风半钱，炙甘草半钱。……一服乃愈。
在这则医案中，李东垣以风药组方来治疗寒湿泄泻，在治法上是一种创新。对治湿治泻必利小便的思路而言，升阳之法是反其道而行之。假如没有自身治验的体会，没有对升降浮沉理论的深刻理解，是无法悟出这种治疗新思路的。
丹溪医案散见在其医著及其门人整理的《丹溪心法》中。《名医类案》、《古今医案按》也有收载。除去重复，约有100余则。认真研读丹溪医案，对于准确理解其学术思想很有帮助。如他在《格致余论》中提出了“病邪虽实胃气伤者勿使攻击论”的学术观点。在论述此论时，丹溪举了三则医案作为佐证。下引其中一则：“叶先生患滞下，后甚逼迫，正合承气汤证。予曰：气口虚，形虽实，而面黄稍白，此必平昔食过饱而胃气受伤，宁忍一两日辛苦。遂与参、术、陈皮、芍药等补药十余帖，至三日后胃气稍完，与承气两帖而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之后，宁免瘦惫乎？”通过具体案例的论证，使读者对丹溪提出的论点有了深刻的理解。
综上所述可以看到，宋金元时期方、论、药后附案资证已相当普遍，自觉积累和利用医案作为论说佐证，以宣传学术主张的意识也日益加强，并且还出现了第一部医案专著。所有这些都是医案成熟的重要标志，并为明代医案成为专门学问奠定了基础。
上海中医药大学中医文献研究所（上海，200032） 陶御风
