关键词：程其芝 云水游集 土家族 清代
程其芝(1841～1914年)，字萱亭，重庆市黔江土家族苗族自治县青冈坪(今属青冈乡)人，晚清土家族名医。据《黔江县志》［1］记载，程氏出生于名医世家，其祖父程世鹏、父亲程德谧均为当地名医。他自幼即认真学习家传医术，深研《内经》、《难经》、《伤寒》、《甲乙经》等医学典籍，对民间医药亦兼收并蓄，其技艺学识与日俱增。为广济民众，寻访名贤切磋技艺，程氏于1870～1911年40余年间，悬壶泛游川楚闽越古滇等地。自谓“常作风尘之客”，“负业于天涯，寄迹于云水”，其间医技日趋精湛，情怀亦益见高雅。他以“功同和缓”的医技被时人称为“医中国手”，渐成一方名医。1911年，年逾古稀的程其芝集数十年临证经验著成《云水游集》一书，并自费到重庆木刻印刷80套，分赠亲友知者。
由于地理偏远，又不结权贵，程氏事迹及学术成就鲜为人知，亦不见载于一般中医典籍和地方医史文献，其宝贵医药经验日趋湮没。据《四川中医药史话》介绍［2］，《云水游集》仅其后裔程俊材处尚存一册。笔者据所供线索，几经探访，终于借得刻印清晰，卷帙完好的《云水游集》清宣统辛亥年重庆本堂藏板本。是书凡14卷，12万余字，分别对五行、阴阳、杂症、血证、妇科、儿科、眼科、痘科、药性等中医药理论与实践进行了深刻阐述，附有医案近百例，汇集民间医药奇验方百余条。《云水游集》乃程氏一生学验之结晶，目前尚无有关深入研究。笔者研习数月，弥觉珍贵。兹将其学术思想略其大概，以示其玄机奥旨。
1力主察病投方
程氏在临证中，认真察病，善于根据病人体质和秉性心理，把理法方药与天时、地理等综合因素结合起来，辨证施治，对症下药。他反对“徒拘守成方，议药不议病”的作风，将“所尚者某方治某病，某病宜某药，胡瞎乱撞，不顾标本”的时医斥之为“岐黄之罪人”。
在诊法上，程氏主张医者临证应望闻部切四诊悉俱。在《云水游集》卷一就辑录有《绝症歌》、《察形色绝症论》、《脉决论》、《五脏吉凶歌》等四诊歌决。这些歌决通俗易懂，朗朗上口，其理论于临床亦十分实用。他还参考麻衣相书，撰成《观面部气色定生死歌》、《察娠妇形色分男女并生产吉凶歌》等歌诀。虽然其中某些观点还有待科学甄别，但其创作精神却难能可贵。程氏还能实事求是地对待自己诊病中的失误。在该书卷六中就列举了3例因酒后行方，忘却喜脉，误用牛膝致妊妇流产的病例。他因一时疏忽而抱恨终生，以警示后学者仔细诊病，谨慎用药。
在辨证理论方面，程其芝效法仲景六经辨证和脏腑辨证。《云水游集》专辟“分经治病”条，对六经病变逐一列述其见症与方药，并对兼变证的随证化裁予以详述，内容具体丰富，体现中医特色。他还将八卦理论运用到辨证中，认为传经是基于“传者，水流之象；经者，渠道之形。卦之生生不息，犹症之叠叠相传之理”，故可根据疾病六经传变之时辰，配以卦象，以释阴阳之消长，而明疾病之预后转归。程氏治病十分讲究医德，要求医者做到凝心定志于治病，不可有任何私心杂念。如在述及为妇人行“瘟痧挑割”时，他告诫后学者“定不可稍有邪心，必须大大整立正气，斩断邪心……如背吾诫者，恐遭雷火焚身”。
2擅用辛热重剂
在选方用药方面，程其芝喜用热药，尤其善用附子、干姜，且量大剂重，各科病症无不应用，被当地民间誉为“程附片”、“火神菩萨”。归纳其用热药目的大概有以下几方面。
一是驱阴回阳。程氏将主症或兼症中若有目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言，身重恶寒，自利，六脉细弱等症，均辨为真阳亏损之证，必用热药驱阴回阳。临证之时首辨阴阳，程氏认为，厥逆有阳厥、阴厥之分；谵语有阳明胃实、火亢伤阴致狂谵无伦者，亦有少阴中寒，气虚阳脱而致神魂无主者；口渴有热邪伤津者，亦有火衰不能熏蒸津液而致者；即使舌苔干黑，芒刺满口可因阳明火旺，炼干津液而致，亦可因少阴中寒，真阴遭其埋没不能蒸腾津液而致者……但凡临证，当细审阴阳之盛衰，一遇阳衰，首用姜附芪术类鼓舞阳气、回阳救逆，或回阳固脱，或阳回津回，或釜底加薪，承津上潮。如一“三阴寒症”患者，四季头昏重，胸满心闷，腹时隐痛，五心潮热，诸医屡治未效。程诊其脉，六部皆微，辨为寒极之候，投附片、干姜、肉桂、吴萸、川椒等大辛大热重剂，1剂知，2剂减，6剂愈。
二是引火归源。程氏曾治一六月头痛如劈患者，兼手足抽搐，自觉胸中大热，频索冷饮，大汗淋漓，大便秘结，小便赤热等症。程氏认为此非时医所识之火症，而是因相火失权，家无主宰，风火邪气飞瀑乱行所致之“风症”。欲消此火，必须日照当空，自然云散雨收，而火热自息。故用生附子二钱，熟附子四钱驱阴散邪，引火归源，干姜、肉桂、白附子各三钱，制川、草乌各二钱等药回阳，祛风，2剂而痊。
三是温中散寒。程氏曾治一腹胀，大便不通，自用大黄、黄连病势反重之患者，诊其脉六脉皆微，分析为中都寒结，饮食无阳克化致停滞之阴症。故用生、熟附子，良姜，毕茇，肉桂，细辛等药急暖胃阳，逼散中都寒邪，2剂而便自通。又治一大便3日未解，双手撑桌而立，摇头喘息，汗如泉涌，服大黄后腹胀反剧之患者，以附片二两，干姜一两，肉桂、砂仁各三钱等大辛大热之药，以解其“天寒地冻，冰凝水竭”，1剂后腹胀渐松，小便长驱直下，大便亦解。
程氏医案中，涉及用热药者还有咳嗽、吐血、五心大热、痫证、妇科血寒等病症。程其芝应用热药见解独到。他在是书自序中写道：“附子、干姜之类，有起死回生之力；，返本还原之功……附子一味，人当砒毒，我当至宝。本草名附子者，天雄也。试思天雄二字，天者，阳也；雄者，亦阳也。以阳济阳，乃助精益阳之上品，引火归源之圣药也。盖性走而不守，如五心潮热，舌燥咽干，目瞑倦卧等症，明系真阳外越，舍此其奈之何哉!”为阐释时医习用地黄参芪类误补致“血凝气滞，害人不浅”之理，而力主大胆使用附片等热药的必要，程氏在卷十三专立《详辩天雄地黄论》进行比较论证。他认为熟地黄之性属纯阴，有滋阴补水之力，无回阳返本之功，具守而不走之呆性，如遇虚寒身体，中气极弱之人如“小儿肚大青筋”者必致滞气横中而误杀人。他说：“元阳至足之人万中难寻一也，”患者发病以阳虚多见，故治疗应以温补脾胃为先，兴阳固平为法。即使欲用地黄，亦需借热极附子之善走之力，去除地黄滋腻之呆性，才能达到补而不呆滞的效果。附子因具散寒之力，为助火兴阳之上品，能抚命门相火，故被程氏奉为“当世之圣药”。这些认识，与程氏同时代被尊为四川医林“火神派鼻祖”的郑钦安(1842～1906年)的“阳气不伤，百病自然不作”等观点有同工之妙［3］，也是对张景岳“阳非有余”，“阴以阳为主”等学术观点的继承发挥。
程氏辨证多从舌脉、寒热喜恶等方面识别阴阳之盛亏。他选用热药，除附片、干姜外，习加生附子、白附子、肉桂、细辛，甚至川、草乌，且量大剂重。用药尺度为“必待气血充足，不可停药”。他临证适时使用热药，每起沉疴，值得学习和借鉴。
3记载民间医药
《云水游集》不仅记载百余条如苦蒿塞鼻止鼻衄，开喉箭治咽喉肿痛，老贯草煎酒合白朱砂冲服治四肢抽搐等具地方医药特色的中草药单验方，而且以大量的篇幅论述了小儿惊风、干烧、伏梁、痢症、牛痘等疾病名称和治疗方法，其中不少医药经验至今仍在当地民间沿用。其中尤以小儿惊风与灯火疗法最具特色。
程氏在卷七《小儿科》中写道：“小儿一切凶吉各症……按六经用药，自无大误。唯有暴症陡起，惊风频来……寻方不急，有药难进，非灯火一法，其奈之何哉!灯火有拔山之力，拿稳部位，百发百中。”程氏根据小儿惊风发病原因和抽搐姿势，将惊风分为内吊惊、迷魂惊、水伤惊等二十八类，并附《小儿惊风二十八图》，注明临床表现与灯火穴位。所谓打灯火，即是用灯草点油燃火在穴位上直接点灼的一种灸法。程氏对惊风治疗描述具体，图示形象，如“内吊惊因食时感寒，咬牙寒战，眼内翻白，不省人事，昏迷沉重，捏不知痛，囟门四遶，演内一遶，两手各一遶。”此外，程氏还记载了用灯火法治疗吐血，脐风等小儿病症，并主张“至于除蒂舛根，非药不能”，即打灯火后，还须用药调理，以收全功。
《云水游集》还详细记载了种痘技术的传播历史、操作方法和注意事宜，列述了包括眼科、五官科在内的多种病症治疗方法，介绍了刮痧、挑割等具有地方特色的非药物疗法，收载了《药性捷决论》、《程氏家传药性歌》、《新增八反歌》等歌诀，这些在境内医学界很有影响，限于篇幅，不再一一列述。
值得一提的是，程氏在遍访民情，行医治病过程中，又寄兴于俚言诗草，在卷十四中写下了近百首诗词，其诗着眼社会下层，如《老妇》、《老农》、《纺娘》、《江城水患》、《壬午荒》等等，在一定程度上反映了当时劳动人民的疾苦，亦是研究地方历史和文化的宝贵资料。
参考文献
［1］黔江土家族苗族自治县志编纂委员会.黔江县志.北京：中国社会出版社1994；657
［2］赵立勋主编.四川中医药史话.成都：电子科技大学出版社1993：128
［3］唐步祺.郑钦安医书阐释·医理真传·卷二.成都：马蜀书社1996：93
成都中医药大学(四川，610075)张宗端
