关键词：张景岳《妇人规》学术特点
摘要：张景岳《妇人规》论述了九类妇产科疾病，反映了他强调妇科病证多有情志病因，调经贵在补养脾肾，安胎须详察寒热虚实，求嗣之术惟以填补命门，产后诸证有虚有实，不能概行大补等学术特点。
张景岳，又名介宾，字会卿，别号通一子，明末会稽(今浙江绍兴)人，是明代杰出的医学家，他的学术思想对后世影响很大。张景岳晚年集临床各科、方药针灸之大成，辑成《景岳全书》64卷。其中《景岳全书·妇人规》2卷是张景岳的妇产科专著，共分九类论述，即经脉类、胎孕类、产育类、产后类、带浊类、乳病类、子嗣类、瘕类、前阴类，反映了他强调妇科病证多有情志病因，调经贵在补养脾肾，安胎须详察寒热虚实，求嗣之术惟以填补命门，产后诸证有虚有实，不能概行大补等学术特点。
妇人之病，七情之伤为甚
张景岳在《妇人规》中首引谚语“宁治十男子，莫治一妇人。”并指出“此谓妇人病不易治也。何也?不知妇人之病，本与男子同，而妇人之情，则与男子异。盖以妇人幽居多郁，常无所伸，阴性偏拗，每不可解。加之慈恋爱憎，嫉妒忧恚，罔知义命，每多怨尤，或有怀不能畅遂，或有病不可告人，或信师巫，或畏药饵，故染着坚牢，根深蒂固，而治之有不易耳，此其情之使然也。”临证因情志因素而致病者，女性远远高于男性。与男子相较，女子有经、带、胎、产等生理特点。张氏指出：“女子以血为主，血旺则经调，而子嗣、身体之盛衰，无不肇端于此，故治妇人之病，当以经血为先。”而经血失调所出现的经早、经迟、经乱，“病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳……，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”张氏还认为妇人“凡欲念不遂，沉思积郁，心脾气结，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”这里张氏说明了情志失调是形成妇科疾患的重要因素。
张氏在论及月经病时强调：“但使精气无损，情志调和，饮食得宜，则阳生阴长，而百脉充实，又何不调之有?苟不知慎，则七情之伤为甚，而劳倦次之。”此处阐明了心理调摄是妇女健康的重要保证。
对于妇科某些精神疾患的成因，张氏更有其独到见解。如“妇人梦与鬼交”一证，古代医家多从鬼神立说，而张氏明确指出了该病病因非由鬼神作祟，而是由患者情志异常所致。他认为：“妇人之梦与邪交，……由欲念邪思，牵扰意志而为梦者，此鬼生于心，而无所外干也……。”现代精神病学也认为，女性出现“梦交”一症，多因精神情绪紊乱，或神经衰弱，或内分泌失调而致。
调经之要，贵在补养脾肾
张景岳认为妇女月经与脾肾至关重要。女子以血为本，所以，月经调与不调，与其健康关系密切。张氏云：“女子以血为主，血旺则经调，……故治妇人之病，当以经血为先。”认为天癸“乃后天之阴气”，为“无形之水”，具长立之功。故天癸为人体生长发育至衰老阶段的重要物质，主宰月经，显然，天癸必赖肾气以滋养生发之。张氏认为“月经之本……，所重在胃气，所重在心脾生化之源。”依张氏之见，“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”临证观察，不论七情、六淫、饮食起居伤于心、肺、肝、脾者，然“及其甚也，则四脏相移，必归脾肾”。而且妇人之病，虚证多，实证少，故治疗多用补肾补脾之法，尤以补肾为重点。妇女经乱，食少，神疲肢倦，或统摄无权，为崩为漏，张氏喜用甘药补脾，以益血之源。“故凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气”，如此，“则阳生阴长，而血自归经矣”。若房室纵肆不慎，戕伤肾阴，施泄失职，冲任亏败，泉源日涸，则致经少血淡，经后腹痛，困惫难支，腰膝如折，甚或源断其流，血枯经闭，羸弱困倦，咳嗽咯血，潮热，食减等虚损之证。张氏认为“妇人因情欲、房室以致经脉不调者，其病皆在肾经，此证最多”。所以，肾精匮乏，真阴耗竭，非培补不能为功。若肾阴亏者，用左归饮(丸)、六味地黄丸之类；若肾阳亏者，用右归饮(丸)、金匮肾气丸之类，可见张氏调经重在脾肾的治疗特点。
安胎之法，须详寒热虚实
张景岳诊治妊娠病，每“随证随经，因其病而药之”，并非固守成方不变。如胎气不安，因于寒者，喜热畏寒，吞酸胀满呕恶，泄泻，脉沉细，宜温其中；因于热者，烦热口渴，漏血溺赤，脉滑数，宜清其热；因于虚者，心脾不足则心悸气短，神疲乏力，肝肾不足则腰酸腹坠，头晕耳鸣，小便频数，宜补其虚；因于实者，恶心呕吐，胀满不食，宜泻其实。概言之，“宜凉则凉，宜补则补，惟以安之、固之为主治。”古人咸推白术、黄芩为安胎圣药，张氏以为不辨寒热虚实而投之，必然为害匪浅。张氏认为，“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病，去其所病，便是安胎之法。”如恶阻因冲任之气上逆者，用半夏茯苓汤降逆和胃；因脾胃气虚者，用五味异功散助其运化；肝肾阴虚者，用理阴煎温补肝肾。胎漏乃“妊妇经血不固”所致，其“有因胎气者，有因病气者。”因血热者，用保阴煎；脾不摄血者，用寿脾煎、四君子汤；脾肾俱虚者，用五阴煎。张氏指出：“胎孕不固，无非气血损伤之病。盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产，故善保胎者，必当专顾血虚。”可见张氏保胎须详察寒热虚实，治疗侧重益气养血补虚的特点。
求嗣之术，惟以填补命门
关于不孕症，张景岳认为：“男子则在精，女人则在血，无非不足而然。”责之于男女双方。张景岳认为，“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成，欲察其病，惟于经候见之；欲治其病，惟于阴分调之。”故经候不调，皆属真阴之病。“真阴既病，则阴血不足者，不能育胎；阴气不足者，不能摄胎，凡此摄育之权，总在命门，……所以凡补命门，则或气或血，皆可谓之补阴，而补阴之法，即培根固本之道也。”张氏认为：“调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为之主。”指出肾乃藏精之所，内寄水火，为人体阴阳的根本。若水亏火衰，则易致阴虚之病，故培补命门，可冀孕育。张氏独具匠心，创制诸如毓麟珠，赞育丹、左归饮(丸)、右归饮(丸)、归肾丸等名方，足有调补真阳、益肾填精之妙用。可见张氏治疗不孕重在培补命门真阴真阳的学术特点。
产后诸证，不得概行大补
对于产后诸证，张景岳指出：“凡产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得执有成心，概行大补。”说明产后证多虚，但不全是虚证。若产后“形气不足，病气有余，或兼火邪，或兼外邪，或以饮食停滞，是亦虚中有实”，不得不先行攻其有余，或攻补兼施，决不能以为产后形气不足，而概行大补气血以壅邪。若拘泥于产后“皆当以大补为先”之说，不辨证候虚实，一味蛮补，就会犯“实实”之戒。产时气血暂见耗损，不日来复，大可不必概行大补。当然须用补法处，还是用补法的。如产后阴血大亏发痉，或产后气血俱虚，血淡、血下津津不已者，用大补元煎或十全大补汤大补气血之法，即为产后用补法之例证。重要的是产后证有虚有实，不能概行大补。
综上所述，张景岳的《妇人规》是我国古代重要的妇产科专著之一，对祖国医学的妇产科理论与临床的发展作出了较大贡献。
安徽中医学院(合肥，230038)王新智
