谷万里史载祥中日友好医院中西医结合心内科
血瘀证与活血化瘀研究已取得举世瞩目的成就，对中西医结合的发展起到了极大的促进作用，成为中西医结合事业的一大亮点。但我们也应清醒地看到，一方面，血瘀证与活血化瘀的研究鲜有自主创新和突破性进展；另一方面，不断有学者对活血化瘀治则的泛化提出质疑，认为活血化瘀治则不过是中医治疗法则之一，过分强调活血化瘀易导致无病不血瘀，无病不活血。这些情况均促使我们思考，如何使中西医理论寻找到更好、更多的结合点，以促进中西医结合在该领域研究的广度和深度。
一、血瘀证与循环的关系
从中西医结合的层面来看，与血瘀证关联最密切的当属循环系统。循环系统作为遍布人体、无处不在的重要系统之一，在生理和病理上均极其重要。循环概念的导入对血瘀证和活血化瘀的中西医结合研究将具有重要意义。
1.对血瘀证的认识
多年来对血瘀证实质的多学科综合研究认为，血瘀证是一个与血液循环有关的病理过程，它与血液循环障碍有密切的关系，主要表现在以下几个方面：一是血液流变学异常。血瘀证的临床表现各异，涉及病种很多，但一般均有血液“浓、黏、凝、聚”的倾向。血液流变学的异常变化，使血瘀证患者血液运行不畅，易致血栓形成、血管栓塞。二是血流动力学异常。血瘀患者大多出现血流动力学变化，表现为某个器官或部位的循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低。如冠心病患者冠脉循环障碍；血栓闭塞性脉管炎的血瘀证患者肢体循环障碍；缺血性中风的血瘀证患者脑循环障碍。有些血瘀证患者还表现为心功能异常，如冠心病血瘀证患者可有心脏功能下降，心搏出量减少等。三是微循环障碍。中医学早有“久病入络”的理论，现代研究表明，血瘀患者一般均有微循环障碍的表现，如微血流缓慢和瘀滞，甚至血管内凝血，微血管变形(管襻扭曲、畸形、顶端扩张等)、微血管周围渗血和出血、微血管缩窄或闭塞等。
2.对循环的认识“循环”一词是现代西方医学概念，用于描述血液在血管中的运行，中医学与此相对应的概念是气血运行的通路“经络”。经络的循行与现代医学的循环一样，也是如环无端，运行不息。广义的循环包括体循环、肺循环和微循环，不仅是指血液循环，还应包括淋巴、组织液、脑脊液等体内液性物质的循环。现代研究表明，血液只占人体重的7%～8%(其中血浆成分仅占体重的4%)，远少于占体重15%的组织间隙液和占体重40%的细胞内液。
中医对血脉及其功能早有论述，如《内经》中记载：“血之清浊，脉之长短，皆有大数”，大者为经脉，小者为络脉，再小者为孙络、血络、浮络。中医对血在脉中的循环更为重视，认为在正常生理状态下，血在脉中的循环流动应是“如水之流”，而“血有清浊之分”，“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。中医学的循环也不仅是气血，还应包括津、液等精微物质。
微循环是循环系统中最基层的结构，一般是指微动脉与微静脉间的微血管血液循环,是直接参与生物体细胞、组织的物质、能量、信息传递的血液、淋巴液、组织液的流动。组织液由血浆中的水和营养物质不断经毛细血管壁滤过进入组织间隙而形成，存在于毛细血管、细胞和毛细淋巴管之间的组织细胞间隙中，又称细胞间液。组织液进入毛细淋巴管即成为淋巴液。淋巴系统是组织液向血液回流的一个重要辅助系统。因此，广义的微循环应包括体内三个体液循环系统：①血液微循环系统，即微动脉和微静脉之间的血液循环；②淋巴微循环系统，即毛细淋巴管中的淋巴液循环；③超微循环系统，即介于微血管、细胞和毛细淋巴管之间的无数微小通道中的组织液循环。这三个系统之间有着广泛而密切的有机联系，相互依赖和影响，共同承担着维持组织和细胞的正常代谢、功能和形态结构的作用。目前主要研究的对象是血液微循环，微循环近似于中医的络脉、浮络、孙络等。人体各器官、组织的形态结构与功能不同，其微循环的组成和结构也不相同。中医也认为，气血的循行升降出入，无器不有。全身各主要脏器的微循环是中西医结合的重要研究方向。
3.对血瘀证与循环关系的认识 中医理论认为“心主血脉”，“气为血帅”，“气行血行”，血液的运行主要依赖心气的推动。心气不足，帅血运行无力可致瘀，这与现代医学的血流动力学和微循环有共同之处。气血是脏腑、经络生理与病理的物质基础。其中，气是具有很强活力的精微物质,具有生命物质和生理功能双重属性。“气”作为生命的能量和循环的动力，在循环过程中处于主导地位。西医学无“气”的概念，中医学中“气”的概念与西医学的功能概念有相近之处。中医学的“血”的概念与西医学中“血”的概念也不完全等同，而且从现代最新研究来看，血液循环与血管功能(属“气”的范畴)密切相关。这些均表明，进行中西医结合活血化瘀研究已不能孤立地研究“血”了，而应当着眼于整体，即在机体的大循环框架下，不但研究有形的血，而且研究无形的属于功能范畴的气；不但研究血液循环，而且研究淋巴、组织液、脑脊液等体内液性物质的循环；不但研究血液循环的通道血管，同时要研究淋巴管和组织通道。
二、气血津液的循行规律
1.气血的循行规律
气血在人体内的运行，主要表现为卫气与营血的流通情况。十二经脉分布于人体内外上下，《素问·举痛论》说：“经脉流行不止，环周不休。”气血在十二经脉中的流注秩序呈“环周”式的贯注。《灵枢·营气篇》已对十二经脉的流注规律作了详尽的论述。十二经脉不单纯是解剖学上的血管，但从经文的论述来看，十二经脉包括了动静脉血管在内，浮络、孙络则包括了毛细血管在内；另外，营卫的昼夜运行规律以及不同年龄气血多少的不同变化对指导临床治疗也有重要意义。
2.津液的运行规律
津液是是人体正常水液的总称，由饮食化生，三焦布散，出入于肌肤腠理，流行于筋骨关节之间。气血与津液有相互滋生、相互转化的关系，气能摄津、布津，气附于津，津能载气。津液的循行一方面与气血并行，通过经络布散全身；另一方面，津液还通过三焦通路布散、运行。
三、气血津液与活血化瘀研究
1.从气血相关研究活血化瘀
中医气血理论的现代研究既往更多的偏重于对“血”特别是血瘀证的研究，中西医学取得了较多的一致。由于中西医学对“气”的概念认识差异较大，研究也明显不足。从循环的层面看待活血化瘀研究，必然要对气血理论进行深入的探讨。
气血既是五脏功能的物质基础，又是五脏功能活动的产物。气血由脏腑产生并运行于经脉之中，营养和调节全身各组织器官的生理活动。气的运动又称作“气机”，可归纳为升、降、出、入四种形式，气病常见的证候可概括为气虚、气陷、气滞、气逆四种；血病的常见证候可概括为血虚、血瘀、血热、血寒四种。历代医家有关“气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀”的论述，反映了气血在生理病理方面相互为用而又相互致病的密切关系。
气血之间以“气为血帅”，是强调气对于血的主导作用，即气之正常运动，对保证血液的产生、运行和功能都有极重要的意义。《景岳全书》说:“血必由气，气行则血行，故凡欲活血或攻、或补，皆当以调气为先。”具体表现为气生血、气行血和气摄血，气旺则血生，气衰则血少，气行则血行，气乱则血乱，气滞则血瘀，气虚不摄则血溢。临床治疗血证多离不开调气，如补气生血、降气止血、行气活血、益气摄血等。治疗血瘀证时，按照瘀血程度的不同，常采用不同的气血同治方法，如行气活血法、行气逐瘀法、破气破血法、益气活血法等。
从控制论的观点看，机体循环过程中的气与血是对立的统一，血相当于载体，气则似信息。气应是矛盾的主要方面，是机体生命运动的决定因素，不但血的生成有赖于气的生化，即血的运行亦需气的推动，方可周流不息，温煦全身。以血瘀证为例，多因正气虚衰，帅血无力，致血行不畅而瘀，脉道不通而阻。因此对气虚血瘀证单用活血化瘀治疗，疗效欠佳。如能注重益气化瘀，则气机通畅而血瘀易消。故将活血化瘀与行气活血、补气固本等治法有机地结合运用，可提高临床疗效。
2.从血与津液相关研究活血化瘀
当前对血瘀证和活血化瘀的研究已广泛开展，但对津液的研究则显得相对不足。我们应该认识到，血、津、液均为人体内的液性物质，它们之间相互影响、转化，联系密切，都是在气的气化和推动作用下循环、布散，发挥其生理功能。因此，我们应扩大研究视野和研究深度，从促进中西医结合的视角，吸收现代医学的研究成果，开展中西医结合的循环研究，这不仅有利于两种医学体系的对话和交流，最终促进理论和实践的结合，而且对中医学气血津液学说的发展也有促进作用。
从临床实际来看，活血化瘀的治疗法则虽为临床广泛应用，但并不是孤立的应用，而是与其它治法联合，才能取得满意的疗效。以冠心病为例，气虚血瘀和痰瘀交阻是临床冠心病辨证常见的证型，中医辨证治疗的法则多采用益气活血化瘀法和健脾祛痰活血化瘀法，而不是单纯的应用活血化瘀药物。气虚血瘀和痰瘀交阻进一步发展，在心功能不全阶段，多出现浮肿、心悸等水饮凌心的病机，在疾病发展的终末阶段，多表现为心之阳气的虚弱和衰竭。在这个病理演变过程中，不仅有气的推动作用减弱导致的血瘀，而且出现了痰、饮、水、湿等多种循环功能异常导致的病理产物，最终表现为心的阳气虚衰导致的循环机能的衰竭。
四、中西医结合循环研究的框架
基于上述认识，我们提出开展“中西医结合循环”研究的初步设想。
中西医结合循环研究的大框架应包括大循环和微循环，涉及人体各器官、组织和临床各科。中西医结合循环研究的物质基础是气、血、津液(与淋巴、组织液类似)，循环的途径和通路是经络、三焦，循行方式是升降出入，环行不休。
循环障碍的病理机制和病理产物：气停滞不行则为气滞，血停滞不行则为血瘀，津液停滞不行则为痰饮水湿。瘀血、痰、饮、水、湿等病理产物，相当于西医的血流动力学、血液流变学、血液成分等的异常以及淋巴、组织循环机能异常所产生的病理产物。瘀血与痰饮水湿同为病理产物，又同为致病因素。气化功能的主司是三焦，津液的生成、输布、排泄均有赖三焦的气化功能，治疗水液循环代谢紊乱的疾病，多从三焦气化着手。痰饮是人体津液停积所致，是脏腑病理变化的产物，其稠浊者为痰，清稀者为饮。中医有“百病多由痰作祟”之说，痰饮导致的气血病变，主要表现为使人体各部位的气机阻塞，气滞又可产生血瘀。血不利则为水，水湿内停、阻碍血行而成瘀，或瘀血阻滞，津液外渗而成湿。湿瘀互为因果，终致湿瘀互阻。
中西医结合循环研究的诊断标准：不仅要完善现有的血瘀证诊断标准，还应逐步建立气、津液的循环障碍的诊断标准以及相应脏器的微循环障碍的诊断标准；不仅要注重整体辨证，而且要辨证与辨病相结合，对不同脏器的循环和微循环状况作出诊断和评价，以更好的指导临床。
治疗原则：不仅只着眼于对血瘀证的活血化瘀治疗，还应注重气、津液等在循环过程中的重要作用。针对具体病机，临床应辨病与辨证相结合，采用相应的治疗方法，如活血利湿法、活血利水法、活血祛痰法、健脾化痰法、温里化饮法等。
五、结语
血瘀证的中西医结合研究是最受国内外关注的医学研究领域之一。已有的研究成果表明，中西医在循环方面具有较多的相通之处，将成为中西医结合研究的一个突破口。在循环学的层面沟通中西两种医学理论体系，能有效的指导临床和科研，有利于促进我们学科的不断发展和创新，这是时代赋予我们的任务。
