敖海清 吴丽丽 广州中医药大学
在祖国医学的藏象学说中，“三焦”的概念历来最具争议。自《内》、《难》以来，有关“三焦”的实质的争论一直未曾停息。纵观这些纷繁复杂的争论，不外乎两大类：一者为“三焦”有形论，一者为“三焦”无形论。其中“三焦”有形论又有“三焦网膜说”、“三焦淋巴说”、“三焦脊神经说”、“三焦消化系说”、“三焦胸膜说”以及“三焦部位说”等；“三焦”无形论主要是“气化三焦说”。下面试从临床角度对三焦的实质进行探讨，以求正于同道。
1六腑之一的三焦
作为六腑之一，三焦必然具有六腑共有的功能特性——“……传化物而不藏，故实而不能满”。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。明确指出了三焦的功能是运行人体水液。《难经·六十六难》又言：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《中藏经》中也说：“三焦者……总领五脏六腑、荣卫、经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大过于此也”。这又说明了三焦是气的升降出入的通道、气化之场所。三焦的功能正常与否，直接影响到人体正常的水液代谢及气机的运转。
若论三焦的形质，则众说纷坛。但目前比较公认的看法是：三焦为躯体之内，包裹于脏腑之外的网膜结构，实质上它包括体腔内的胸膜及腹膜，外与皮里肉外的筋膜（腠理）相连，内接五脏六腑，属半表半里，是人体内最大、分布最广的一个脏腑。这是因为手少阳三焦与手厥阴心包相表里。既然心包是君主之官、心之包膜，为护卫“心主之宫墙”，对心脏起保护的作用。那么与其相表里的三焦在部位和功能上也理应与其相对应的其它脏腑之包膜并对这些脏腑起保护作用。此外，三焦的主要功能为水液及气机运行的通道。然而，水液在人体内的代谢通常还须借助脾胃的运化、肺的宣发肃降、肾的气化及肝的疏泄功能。肺、脾胃、肝肾又分别位于躯体内上、中、下不同的部位。因此，从这方面来讲，三焦又包括上焦心与肺、中焦脾与胃、下焦肝与肾，也就是通常所说的部位三焦。但有一点必须指出的是，从解剖部位而言，肝胆应归中焦，肾才属下焦。而把肝与肾同划为下焦部位是基于肝肾同源、精血同源的概念而言的。这也提醒我们在认识三焦概念的实质时不能仅限于从现代解剖学的意义去理解。
倘以六经来划分，三焦为手少阳所属，位于人体的半表半里，外接太阳，内连阳明及三阴。为上下升降、表里出入，阴阳交接之枢纽，从病理角度而言，三焦又是外邪入里及里邪出表的必经之路。因此，三焦病变的临床症状也最为复杂，兼夹症最多。这一点在小柴胡汤证中得到了充分体现。小柴胡汤是少阳病的代表方，有人认为小柴胡汤只是治疗肝胆疾病的主方，实际上少阳既包括手少阳三焦经，也包括足少阳胆经。从小柴胡汤的功能和主证分析不难看出，其作用点更侧重于手少阳三焦。小柴胡汤具有疏理三焦、调和寒热、和解表里、宣通上下、和畅气机之功用。常见的临床症状是：“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、（脉弦）”等，通常被称为“柴胡八证”。此外，尚有“…或胸中烦而不呕，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳…”等或然证。其出入之枢不利，则营卫外达不畅，寒热为之往来；升降之枢不利，则水火敷布不均，而呕逆口苦、胸胁胀满；阴阳交接之枢不利，则阳气郁结不宣而出现胁下痞硬。诸多或然证的出现正是由于三焦腑在体内分布较广及其处于人体的枢纽位置所决定的，病邪在此可外出太阳肌表，内入阳明及三阴之里。因此，小柴胡汤证的病位是以三焦为中心。这一点在《伤寒论》小柴胡汤证的条文后所列治疗或然证的加减用药法中也得到了印证。而小柴胡汤至今仍被广泛应用于临床各科也是一个很好的佐证。
2辨证的三焦
除了作为六腑之一的三焦之外，三焦还有一个常用的概念，那就是以明、清温病学派的代表人物叶天士、吴鞠通等创立的三焦辨证。此处的三焦特指温热病症在人体内发展的轻、中、重三个不同阶段，上焦（心与肺）、中焦（脾与胃）、下焦（肝与肾）。不难看出，三焦辨证实际上是在部位三焦的思想基础上建立起来的。温病初起侵及上焦肺卫，病情最轻，多见发热重、恶寒轻、头痛、鼻塞、咳嗽、咳痰等风热表证。病邪在此阶段若得不到及时治疗，则可出现两种发展趋势，一是顺传中焦出现阳明气分热证的表现，如：大热、口渴、大汗、脉洪大或大腹满痛、大便秘结等阳明腑实证；一是邪毒炽盛横传心包出现神昏、谵语、舌质红绛等危重征象。若中焦病证得到及时正确治疗，则病情减轻，病邪可转出上焦向愈。若得不到及时治疗，病邪进一步深入发展传至下焦肝肾出现高热、神昏、谵语、四肢厥冷、舌红绛等厥逆危重证。可见，三焦可以较好的描述温热病的发生、发展及传变的规律。因此，时至今日，在临床上三焦辨证仍被广泛应用于对温热病的辨治。
至于三焦无形说，也就是通常所讲的“气化三焦说”，认为三焦是一个无具体形质的纯功能性的结构，是气的运动变化的体现。它脱胎于《难经·二十八难》：“三焦也，有元气之别焉，主持诸气者，有名而无形。”气化三焦说片面强调三焦的功能而忽略三焦的形态，这从临床实践的角度来讲是不可取的，因为要诊治疾病，我们首先必须明确其病位及其传变规律，然后才能确立相应的治法进而选方用药。如果说三焦为无形，那病位也无从确定，其预后及传变更无法推断。因此，气化三焦说也只能是停留在理论探讨的水平，对于指导临床并无实际意义。
总之，笔者认为，无论是“三焦有形论”还是“三焦无形论”，必须是来源于临床实践并能重新回到临床而对临床起指导作用，这样的理论才具有实际意义。作为六腑之一的三焦为体腔内包裹于脏腑之外的网膜结构，但在生理上还包括了肺、脾、肝、肾等脏腑的部分功能，因此不能单独从现代解剖学的意义上来理解三焦的实质。
