章隆泉
关键词
：植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)患者男性，48岁。因心肌炎后遗症、室性早搏(室早)、呈R波在T波上(R on T)致尖端扭转性室性心动过速(室速)，伴晕厥。长期服用胺碘酮疗效不佳。于1999年3月31日植入美国Medtronic公司Jewel7221植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，手术经过及术后恢复顺利。
术后第14d，患者因奔跑上楼，感到ICD连续放电，立即心电监测为窦性心动过速，频率为160次/min左右，给予毛花甙丙及安定治疗，心率逐渐下降，血压趋于稳定。
用程控仪询问打印出ICD的工作参数，原先设置是：心室颤动(ventricular fibrillation,VF)识别间期为320ms，室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)识别间期为400ms，猝发指标(on set criteria)为关闭。放电参数：ICD识别类型为VT，平均间期380ms，放电6次均未获成功，持续2.7min。识别VT所需的RR间期数目(number of intervals for detection,NID)为12/16，感知灵敏度为0.3mV。放电治疗方式与能量分别为：第1次治疗放电为扫描斜坡式短阵快速刺激(ramp burst)抗心动过速起搏(antitachycardia pacing,ATP)，持续发放8次电脉冲，脉冲间期从350ms每次递减10ms，第2次治疗为10J低能量电击转复心律，第3次至第6次均以34J高能量电击，但均无效。此后ICD停止了工作。全程心电图均为窄QRS波心动过速，心率160次/min左右(图1)。
图中5～12这8个从340ms开始，每次递减10ms脉冲为抗心动过速起搏治疗。无效后，行电击复律()，连续5次放电，第1次能量为10J，其后4次均为33J。因该患者系室上性心动过速，转复未获成功，植入型心律转复除颤器停止工作
图1植入型心律转复除颤器误识别后误放电治疗的情况
以上资料表明ICD放电治疗是误放电，是将窦性心动过速误识别为室性心动过速所致。
为预防ICD再发生误识别而误放电，采取了两点措施：一是程控调整ICD参数，将VF的识别间期从320ms缩短至300ms，VT的识别间期从400ms缩短至370ms，将猝发指标开启，心率识别平均百分比为81%。此外，在给患者每天口服胺碘酮0.2g的基础上加服美托洛尔25mg.d-1，随访至今，未再发生误识别放电现象。
讨论 ICD误识别是指不是VT或VF的心律被ICD误认为VT或VF，误识别导致误放电治疗。
常见被误识别的心律有室上性心动过速(包括窦性心动过速、交界性心动过速、房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速)，心房颤动伴快速心室率，起搏器介入性心动过速等。
Medtronic公司的Jewel7221ICD为单腔热机壳(active can)ICD，只有1根置于右心室的电极导线。为本例患者避免误识别所采取的措施是：(1)重新程控有关的参数，提高识别频率(减短识别间期)。如本例识别VF间期从320ms减短至300ms，识别VT间期从400ms减短为370ms；(2)设置猝发指标及调整适当的心率识别百分比。猝发指标是鉴别快速心率为突然发生抑或逐渐加快的。若为逐渐加快的心率，则判为窦性心动过速，突然发生的快速心率则判为VT。所谓心率识别百分比是将达到识别频率前、后各3个心动周期平均值相除所得到的数值，超过此数值即被确认为VT，予以治疗。这个百分比越大，识别能力越高，误识别、误放电的机会越小。
本例患者ICD发生的误识别系识别频率设置偏低，猝发指标未开启，其功能未被利用所致。
通过此例ICD误识别的发生与纠正，我们体会到，为使单腔ICD正常工作，准确程控其工作参数和密切随访至关重要。
章隆泉(200001上海仁济医院心内科)
