《内经》中的七篇大论是王冰在整理《素问》时补入的，主要论述运气学说，为《内经》主要学术内容之一。笔者在学习中发现七篇大论对疾病的认识有独到之处，与《内经》其它篇章论述有着鲜明的不同，兹探析如下。
（1） 论病证重症状描述，少病理分析
洋洋洒洒七篇大论，共计五万二千多字，篇幅约占《素问》的三分之一，内容上及天文，下涉地理，中傍人事，主要论述了天体运行的规律对气候变化的影响，以及气候变化对人体的生理、病理影响。古代将七篇大论称为五运六气学说，今人则名之为古代气象医学。既然是气象医学，则必然涉及疾病，综观七篇中涉及证候、症状共计 450 种左右（不记重复），其中症状占极大部分，且大多数症状属重复出现，少则 2~3 次，如寝汗、眦疡、瞤瘛、鹜溏等等；常见有的 6~7 次，如嚏、耳鸣、目赤、嗌干、肠鸣、掉眩、谵妄等等；最高的达 16 次之多，如血溢、胕肿、腹满等等。这些症状大多是以症候群的形式出现。七篇中分析种种气候变化，每一种变化都详述人体病变出现的症候群，如 “ 岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡，耳无所闻，肃杀而甚，则体重烦冤，胸痛引背，两胁满且痛引少腹 …… 甚则喘咳逆气，肩背痛，尻阴股膝髀 胻足皆病 ” 。这一组组症候群可以看作感受了某种邪气之后机体发生病变过程中某一阶段的病理表现，似可归于中医 “ 证 ” 的范畴，但这几十组症候群既没有相关脉证，更没有证名，不似《内经》其它篇章论证的方式，如心痹有 “ 脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐 ” ；胞痹为 “少腹膀胱按之则内痛，若沃以汤，涩于小便 ” 等，名称、症候群皆齐备。
七篇中虽然没有证的分析，但《内经》中唯一的 “ 证 ” 字却是出现在《至真要大论》中， “ 气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重 ” 。此 “ 证 ” 当作病证无疑。七篇中 “ 病 ” 字多用作动词，作“ 患病 ” 解，如 “ 民病腹中喘鸣 ” “ 病冲头痛 ……” ，用作名词的 “ 百病 ”“ 肾病 ”“ 脾病 ” 等常是泛指，真正特指某一病的少见。所谓病，是指在某种病因作用于人体后产生的一系列具有一定规律的病理过程，具体表现出若干特定的症状和若干阶段的相应证候。依据这一概念，检遍七篇，有较完整病理、症状描述的仅见一病，即温病。《六元正纪大论》： “ 少阳司天之政 …… 寒来不杀，温病乃起，其病气怫于上，血溢目赤，咳逆头痛，血崩胁满，肤腠中疮 ” ，说明寒邪入侵，寒气化热，怫郁于上以致热入营血，迫血妄行，于是形成温病出血重症。除温病外七篇中仅有个别病名记载，如温疠。《六元正纪大论》论太阴司天“ 二之气 ” 病候时指出 “ 其病温疠大行，远近咸若，湿蒸相薄，雨乃时降 ” ，明示温疠的传染性及发病症候的一致性，但未详明具体症候及病变过程。从 “ 太阴司天 ” 及 “ 二之气 ” 而视之，分析病理可能是主气的二之气少阴君火与客气的司天之气太阴湿土相合，湿热相蒸，邪热蕴结而侵犯人体，故使温疠大行。霍乱一名后世作为病证名称，在七篇中亦有记载，见于岁土不及， “ 民病飧泄、霍乱、体重腹痛 ……” ；也见于土郁之发， “ 民病心腹胀，肠鸣而为数后，甚则心痛胁 ，呕吐霍乱，饮发注下， 肿身重 ” 。可见，虽有名称，实际上并无病理阐述，且与呕吐、注下诸症并列，不能反映出前者是病，后者是其症状的相应关系，似只能作为一症状对待。分析上述现象出现，可能是因为认识气候与证候关系比较形象、直观，而找出气候与病证的关系和规律则非易事。
（2 ）论病因重气候变化，少内因认识
七篇大论对运气分析繁多，五运要区分岁运、主运、客运，岁运中还要分辨太过、不及、胜复、郁发；六气中须明辨主气六步、客气司天在泉，还要客主加临、运气同化，变化出相得不相得、天符、岁会、同岁会、同天符、太乙天符等等情况。七篇大论对每一种气候变化都标明它对人体的影响，以及人体因此出现的常见证候，但在分析这些气候因素影响人体后的病机时，用笔则又出奇的简少。
《至真要大论》曰： “ 夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。 ” 此 “ 之化之变 ”是医生最想了解的机理，但往往语焉不详。例如， “ 厥阴司天，风淫所胜，则太虚埃昏，云物以扰，寒生春气，流水不冰，民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕 ……” ，在论述了气候变化特点后，紧接着就是一组症候群，中间没有具体地分析六淫的侵袭途径、正气与邪气的交争态势、外邪淫 的传变规律、内外合邪的问题以及体质在六淫发病中的意义等问题。只有在《气交变大论》言五运不及时略有反映表里相传的机理，如 “ 木不及 …… 其藏肝，其病内舍胠胁，外在关节。火不及 …… 其藏心，其病内舍膺胁，外在经络 ” 。言内外合邪而生病者仅见于《至真要大论》： “ 所谓感邪而生病也。乘年之虚，则邪甚也。失时之和，亦邪甚也，遇月之空，亦邪甚也。重感于邪，则病危矣。 ”“ 重感于邪 ” 似间接地道出患者体内原有故邪，复又新感外邪。其实临床所见气候的剧烈变化常为诸多内伤疾病的诱发因素，如冠心病、心绞痛、溃疡病、青光眼、哮喘、胆石症、风湿痛等慢性病多在冷锋过境时发作，而七篇大论中亦常提到类似证候如心痛，胸痛引背，眦疡，目痛，胃脘痛，髀、股、膝痛等等，却不言是内外合邪。所以重气候变化的外因，而忽略内因是七篇大论发病观的特点。
（3） 论病机重五脏乘侮，少阴阳虚实探析
“ 病机 ” 一词，首见于七篇，文曰诊病要 “ 审察病机，无失气宜 ” ，治病更要 “ 谨守病机，各司其属” 。著名的病机十九条就出自于《至真要大论》，是指导临床分析病机的范例，具有极高的临床价值。此中病机的概念包含病因、病位、病理、病性等内容。六淫之邪侵袭机体的病位，在七篇中论述最多的是五脏，《五常政大论》《气交变大论》认为五运太过、不及均是邪在五脏，如 “ 发生之纪 …… 清气大至，草木凋零，邪乃伤肝 ”“ 赫曦之纪， …… 暴烈其政 …… 甚则雨水霜雹切寒，邪伤心也 ”“ 敦阜之纪 …… 大风迅至，邪伤脾也 ” 。《至真要大论》明言，三阴三阳司天，其所化六气 “ 以所临藏位，命其病者也 ” ，故“ 六气之胜 ” 亦皆是五脏受邪， “ 清气大来，燥之胜也，风木受邪，肝病生焉。热气大来，火之胜也，金燥受邪，肺病生焉。寒气大来，水之胜也，火热受邪，心病生焉。湿气大来， 土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉 ” 。七篇大论的大部分篇章对五脏病机的分析，相当重视五行的相胜、乘侮关系。如《气交变大论》论 “ 岁火太过，炎暑流行，肺金受邪 ” ，文中从 “ 民病 ” 的诸多证候中，可见既有 “ 炎暑流行 ” ，心火过亢的表现，如 “ 血溢血泄注下 ” ， “ 胸中痛，胁支满胁痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛 ” ，亦有火盛乘金的证候，如疟、少气、咳喘、嗌燥、耳聋等等。五运太过，大多是以这类病机为主。五运不及，则略显复杂，除了有不及之脏的病变，还有相胜之脏相乘及相生之脏报复的证候。如 “ 岁火不及，寒乃大行 …… 阳气不化 ” ，民病有心火不足的表现， “ 胸中痛 ” ， “ 郁冒 昧，心痛暴喑 ” ；又有水来乘火，肾有病变的表现， “ 胁下与腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髋髀如别 ” ；还有火生土，土为火之子，子复母仇，表现出脾土病候， “ 鹜溏腹满，食饮不下，寒中肠鸣，泄注腹痛，暴挛痿痹，足不任身 ” 等。
对六腑病变，七篇中症状描述颇多，如 “ 否隔 ”“ 鬲不通 ”“ 腹中鸣 ”“ 肠鸣 ” “ 少腹坚满”“ 胃满 ”“ 暴注 ”“ 鹜溏 ”“ 下迫 ”“ 溺色变 ”“ 淋 ”“ 癃闭 ” ，等等，均说明存在六腑病变；但病机分析则只在《至真要大论》中稍有论述，如 “ 少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊谵妄 ”“ 太阳之胜 …… 寒厥入胃，则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股 …… 寒入下焦，传为濡泻 ”“ 少阴之胜，心下热善饥，脐下反动，气游三焦 ” ，其中亦只论述到邪气入胃和三焦的病理，而根本未涉及大肠、小肠、膀胱和胆。
值得注意的是， “ 病机十九条 ” 的论述方法与前述有所不同，其中五脏病机无五行相胜、乘侮之理，六淫病机亦没涉及到直中五脏，虽然紧接着又提到 “ 必先五胜（五行更胜之义），疏其血气，令其调达，以致和平 ” ，但毕竟在论述中未涉及这些内容，若要详细分析病机属阴属阳，属虚属实，属内属外，属气属血，那是医家自己的工作了。原文已经非常原则地指出： “ 有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之。 ”另外， “ 病机十九条 ” 中亦是有五脏病机而无六腑病机，更不提经络病机。
（4） 论治病重治则治法，少治病手段
在对疾病的治疗方面，七篇大论作了重大贡献，主要表现在创立了诸多治则治法：第一次提出 “ 逆者正治，从者反治 ” 原则。 “ 寒者热之，热者寒之 ”“ 坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，急者缓之，散者收之 ……” 均属正治法， “ 寒因寒用，热因热用，塞因塞用，通因通用 ” 则属反治法。但无论正治、反治，其本质则一，目的均是 “ 疏气令调，则其道也 ” 。
第一次对虚寒虚热的治疗提出了治则 ——“ 诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也” 。此法后被王冰注释为： “ 益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光 ” ，成为历代医家补益阴阳虚衰的至理名言。
第一次对方剂配伍制定了君臣佐使的法则 ——“ 主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使 ” ，并且设立了大、小、奇、偶、缓、急、复七方的配伍与主治功效。其中的 “ 反佐法 ” ，确实打开了医家的治法思路，使许多疑难危重病者在紧急关头得到了救治。
首倡了用药原则，应 “ 用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法 ”“ 发表不远热，攻里不远寒 ” 。对妇人重身而病，治疗可遵循 “ 有故无殒，亦无殒也 ” 之训，大胆施治，因 “ 大积大聚，其可犯也，衰其大半而止 ” ，药达病所，攻下的是邪气，无碍母子之体。
据此可见，七篇大论所论治法，多为药物所设，针灸火 按摩、推拿、汤熨、浸浴、气功等等治疗手段少见，说明当时药物治疗已占重要地位。但这些治则和治法大多较为抽象，并非针对原文所述具体一组症候群所立，所以可以推论，当时病证与治疗方法之间还未结合得很紧密，不似《伤寒杂病论》有脉有证并有治方，方证结合。
在如何治未病，防御六气淫泆袭人方面，七篇中显得很缺乏，只是泛泛一提 “ 食岁谷以全其真，避虚邪以安其正 ” （《六元正纪大论》）， “ 养之和之，静以待时，谨守其气，无使倾移，其形乃彰，生气以长” （《五常政大论》）。对照《内经》其它篇章中的避邪防病思想，则此处有欠深入和具体。
总之，七篇大论对病证的研究确有不少独特之处，值得深入研究，另一方面，如前所言，还有一定的不足之处，应在研究时加以注意。
（本文得到上海市教委专项课题基金资助，编号： “ 秦汉时期病与证的研究 ”98G （文） -2 W98Z ）
作者简介：
周国琪 (1953~)，浙江人，教授，硕士，上海中医药大学内经教研室主任，主要从事《内经》教学和研究工作。
