作者简介 王琳,男,教授,主任医师,中华起博电生理学会委员。1975年毕业于同济医学院,从事医疗30余年,擅长各种心血管常见病和疑难病,侧重研究冠心病,高血压,高血脂症、心导管介入技术。发表和参与发表论文近50篇。
引 言
动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是一个以血管内皮细胞(VEC)损伤为基础、以脂质浸润和血管壁炎症为特征的病理过程。内皮细胞可在多种致病因子的作用下受到损伤,从而启动炎症反应,使血液中的脂质进入血管内膜,导致炎性细胞聚集,并吞噬脂质成为泡沫细胞,坏死形成粥样斑块的脂质核心。炎症反应又造成纤维细胞和平滑肌细胞的增生,使动脉壁变厚和管腔狭窄。健康血管也会发生血管内皮损伤、脂质浸润和血管壁炎症,但在自身修复机制的作用下,不至于产生动脉粥样硬化,而在损伤-修复平衡被打破后,可开始向动脉粥样硬化病变发展,出现病理所见的动脉脂纹-纤维斑块-粥样斑块-斑块并发症(破裂、蚀损、钙化等)。冠状动脉粥样硬化病变可在临床上表现为逐渐或突然出现的心肌缺血症状。
动脉粥样硬化的病理基础
动脉粥样硬化是一个进行性过程,但基本病变环节在于以下三点:内皮损伤、脂质浸润和炎症反应。
内皮损伤:被认为是AS的扳机因素。多种危险因素通过对内皮的损伤而启动或加重动脉粥样硬化的病理过程,如吸烟、氧自由基、高血压和高血糖等。在内皮损伤后,血液内的脂质成分进入血管内膜,血液成分与内皮下组织接触并形成微血栓。
脂质浸润:血液中的多种脂质成分与动脉粥样硬化的产生直接相关,低密度脂蛋白(LDL)一直被认为是首要的致动脉粥样硬化因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用。脂质成分通过损伤的血管内皮间隙进入血管内膜并聚集。
炎症反应:动脉壁炎症的发生是AS最重要的致病因素之一。炎症是机体组织对各种损伤产生的反应。动脉内皮细胞损伤、血液中的脂质成分进入血管内膜,激发血管壁发生炎症反应,导致炎性细胞聚集和吞噬脂质成为泡沫细胞,并坏死形成粥样斑块的脂质核心。炎症反应又造成纤维细胞、平滑肌细胞的增生,使得动脉壁变厚、管腔狭窄。
由此认为,内皮损伤、脂质浸润和炎症反应的共同作用导致了动脉粥样硬化的形成(图1)。
麝香保心丸干预AS的作用点
近十年来,针对动脉粥样硬化病理过程干预的研究发现,麝香保心丸对上述三种病理变化能起到有效的控制作用,另外还有促进治疗性血管新生的作用。由此认为,对于冠心病的治疗,麝香保心丸的更重要意义在于,从病变早期开始持续使用,可抵御各种动脉粥样硬化危险因子的致病作用,从而有减少远期心血管危险事件的临床应用价值。
保护血管内皮:研究发现,麝香保心丸可以从结构、功能上起到保护血管内皮的作用。动物实验发现1,麝香保心丸用药后能通过增加血浆SOD水平、提高内源性一氧化氮合酶(eNOS)基因表达,增强血管一氧化氮合酶(NOS)活力,保护血管内皮细胞。高脂模型动物的内皮保护研究发现2,服用麝香保心丸组电镜下观察可见内皮细胞结构完整,脱落减少。在人体研究中,李祖纯等3分别用麝香保心丸和单硝酸异山梨酯治疗67例变异性心绞痛患者,4周后麝香保心丸较单硝酸异山梨酯组的NO含量明显升高,内皮素显著降低(均P<0.05)。毛玉山等4将111例2型糖尿病合并心绞痛患者分为麝香保心丸组和缓释单硝酸异山梨酯组,使用肱动脉超声检测反应性充血肱动脉内径变化。结果显示,麝香保心丸组的血管内皮功能在治疗后有显著改善(P<0.01)(图2)。
减少脂质浸润:动物试验和人体研究都发现,麝香保心丸有一定的降脂作用,能降低总胆固醇(TC)、甘油三酯和LDL。罗心平等2发现,高脂模型家兔服用麝香保心丸8周后,总胆固醇和低密度脂蛋白水平明显低于未加服麝香保心丸的高脂模型兔。甘莉等5在89例高血压合并低密度脂蛋白升高患者的治疗中发现,在常规降压降脂治疗的基础上,加用麝香保心丸,治疗8周后明显降低LDL和血压水平;在62例颈动脉粥样硬化患者中,观察麝香保心丸治疗1年的效果发现,麝香保心丸组的血清总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白显著下降(P<0.01)。
抑制炎症反应:几个独立的研究评价了麝香保心丸对炎症介质基质金属蛋白酶(MMPs)、C-反应蛋白等的抑制作用,以及对炎症反应引起的胶原增生的抑制。冯培芳等6在培养的巨噬细胞中发现,麝香保心丸能有效地抑制MMPs的分泌和表达,抑制作用有明显的量效关系。吴剑芸等7对112例急性冠脉综合征病人使用麝香保心丸治疗30天,检测了下列炎症反应的重要指标,即炎症介质C-反应蛋白、纤维蛋白原和D-二聚体(D-dimer),结果发现治疗组较对照组明显下降,说明麝香保心丸能有效抑制动脉壁炎症反应。对40例不稳定型心绞痛患者的自身交叉对照研究显示6,联合使用麝香保心丸和常规治疗病人的MMPs明显低于常规治疗对照组。谢春毅等8在建立了兔髂动脉硬化模型后,使用球囊拉伤动脉内膜,事先服用麝香保心丸的试验组的血清I型胶原降低、I型胶原表达被抑制(P<0.01),动脉管腔变窄和管壁增厚的程度较轻(P<0.01)。
麝香保心丸干预AS的整体所见
对于动脉粥样硬化的改善,使用较多的是颈动脉超声研究。颈动脉相对表浅、是反映全身动脉粥样硬化病变的窗口,对颈动脉行超声检查无创性,且简单方便,可反复测量。贾连旺等9使用麝香保心丸治疗32例颈动脉粥样硬化病人,方法为每次2粒,每天3次,连续1年,并设立阿司匹林组30例作对照,以高频超声、彩色多普勒超声观察劲动脉结构、血流状态、劲动脉内膜中层厚度(IMT)的变化,结果发现,麝香保心丸组的颈动脉IMT随时间延长而逐渐变薄(P<0.05),但阿司匹林组无明显变化,说明麝香保心丸对阻遏及逆转动脉粥样硬化的发展临床有效(图3)。
目前较多的研究通过临床症状、心电图、心肌灌注显像等证实了麝香保心丸早期和长期干预对延缓动脉粥样硬化进展、保护冠状动脉及维护心肌正常血供能起到积极的作用。
总 结
祖国医学对动脉粥样硬化疾病的宏观和整体认识在现代医学中得到了验证。麝香保心丸在中医传统药理中属于“芳香温通”类药物的代表。芳香温通治疗侧重于对“脉”的作用。现代医学证实,这种作用为保护血管内皮、减少脂质浸润、抑制炎症反应等的保护血管壁作用,并从而阻遏动脉粥样硬化病变的发展。动脉粥样硬化病变本身就是长期渐进性病变,在出现临床症状前,病变可能已经发展了数年甚至数十年。使用麝香保心丸进行早期和长期的干预,对冠心病患者的预后改善有积极的作用。由于冠状动脉以外的脑、肾、外周等部位的动脉也存在相同的病理过程,所以临床上也有人使用麝香保心丸治疗和预防缺血性卒中、动脉粥样硬化性肾病、糖尿病动脉病变等动脉粥样硬化性疾病。
参考文献
1.罗心平,李勇,范维琥等.麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究.中国中西医结合杂志,1998,18(8):486-489.
2.罗心平,李勇,范维琥等.高脂血症对兔动脉壁一氧化氮系统的影响与麝香保心丸的干预效果.上海医科大学学报,1998,25(1):54.
3.李祖纯,许勇,李劲秋.麝香保心丸治疗冠心病变异型心绞痛临床疗效及对内皮功能的影响.中成药,2004,26(z1):82.
4.毛玉山,李福军,周丽诺等.麝香保心丸对2型糖尿病合并心绞痛患者血管内皮功能的影响.中国中西医结合杂志,2004,24(12):1077-1079.
5.甘莉,凌燕君,朱丽萍等.麝香保心丸治疗轻度高血压合并低密度脂蛋白胆固醇升高患者的体会.中成药,2005,27(5):附15-17.
6.冯培芳,刘艳,冯久贤等.麝香保心丸防治急性冠脉综合征的临床与实验研究.中成药,2004,26(z1):23-26.
7.吴剑芸,张韶刚.麝香保心丸与心达康胶囊治疗老年人急性冠脉综合征的疗效比较.中西医结合心脑血管病杂志,2004,12:687-688.
8.谢春毅,崔女燕,张家美等.麝香保心丸对家兔血管球囊损伤后胶原增生的影响.中国动脉硬化杂志,2005,13(1):37-39.
9.贾连旺,杜永远.麝香保心丸对颈动脉粥样硬化的治疗作用.中成药,2004,26(z1):36-39.
